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1、录认识血液系统O1认识白血病02认识慢性粒细胞白血病O21病因、临床特征以及诊断1.1病因和发病机制021.2慢性粒细胞白血病的分期及临床表现031.3慢粒是如何诊断的？042慢粒治疗方法选择2.1 TKe台疗0422TKI治疗反应监测052.3 TKI的不良反应052.4 耐药与突变M2.5 停药M2.6 生育M3中国CM1.患者治疗和生存现状3.1用药情况073.2 患者报告结局43.3 全国CM1.患者调研114慢粒医保政策4.1 医保政策224.2 大病医保234.3 医疗救助234.4 慈善救助244.5 仿制药与“一致性评价”254.6 药物临床试验25I认识血液系统如果将我们身体
2、看成一座明亮有序的现代城市，那血管就是繁忙的街道。在血管里，无数的细胞各司其职，维持着我们身体的正常运转。其中，红细胞是设计精巧的物流车，将氧气源源不断地从5楣输送至J三体的各个组织；白细胞是勇敢的户卫者，守护身体并感都E的有害入侵者；血板是反应迅猛的抢修员，一旦街道出现砌，就立刻上前修补在我们的身体里，还有一个神奇的储库，源源不断为一僦送工作人员,这个神奇的储库就是多能造血干细胞。我们出生后，多能造血干细胞就生长在名叫骨髓的肥沃土地里。它具有不断自我更新和多向分化增殖的能,也就是说，多辘血干细胞能一方面绢寺自皴量，另一方面还窕渡成为定向造血干细胞，继而分化成为各系血细胞的祖细胞。在骨髓的造血
3、微环境中，多能造血干细胞分化为髓系造血干细胞和淋巴系造血干细胞。定向造血干细胞S我三新能有限，但可颉分化?牲多系IID细胞红细8蹶，粒鼓噬系，巨模HB蹶，淋E三胞系。这些血细胞/J用子，要经过不断瞬，才能成长为功能强大的血细胞，跟上身体的需要。成熟后胸细胞、粒系细胞和血地会从骨髓释放到血液。而淋巴细胞的分化要更复杂一些，造血干细胞在骨髓分化为淋巴系干细胞，再进一步分化成T淋巴祖细胞、B淋巴祖细胞、NK淋巴祖细胞。B淋巴祖细胞和NK淋巴祖细胞在骨髓内发育，T淋巴细胞随血液迁移至胸腺、脾蝴淋巴结内发育成熟。分化成熟后的血液细胞，就奔走在血管街道或守卫在淋巴系统，开始繁忙有序的工作了。白细胞造血干细
4、胞分化过程I认识白血病我们的身体维持着精妙的运转。但在某些情况下，身体的运转会受到干扰，导致身体储存遗传信息和生长发育信息的DNA出现有害突变。受损DNA的细胞一般会凋亡，但有些受损细胞没有遵守这个规律，而是不会制地不断复制，同时它们失去了原有的功能，变睇响其他细胞正常工作的四处搞破坏的“怪物“，这就是我们所说的癌细胞。如果是造血细胞出现这样的有害突变，导致的就是血癌：白血病。I认识慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病（下文中简称慢粒），也瞬为慢性髓性白血病（ChronicMyeloid1.eukemia,简称CM1.）0慢粒是白血病的一种，根据白血病细胞的不同成熟程度，白血病分为急性和慢性两大类
5、。急性白血病的细胞多为原始细胞及早期幼稚细胞，恶性程度更高，病情发展较急；慢性白血病的细胞多为较成熟的幼稚细胞或者成熟细胞，恶性程度较低,因此一般病情发展较慢、隐匿。而根据恶变的细胞系列又可将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病（急性髓系白血病）或慢性白血病分为慢性髓系白血病和慢性淋巴细胞白血病。淋巴细胞慢性淋巴细胞白血病(chronic1.ymphocytic1.eukemia,C1.1.)急性淋巴细胞白血病(Acute1.ymphocytic1.eukemia,A1.1.)髓细胞慢性瞄系白血病(chronicMyeloid1.eukemia,CM1.)急性髓系白血病(Ac
6、uteMyeloid1.eukemia,AM1.)慢粒主要是髓系造血干细胞的恶变。幼稚细胞抢占正常细胞的生长空间，浸润重要脏器，使人体的正常功能受到瓦1病因、临床特征以及诊断1.1 病因和发病机制接触高剂量电离辐射，是诱发慢粒白血病较为公认的危险因素。第二次世界大战期间，日本遭遇原子弹爆炸事件之后的幸存者中，慢粒发病率明显上升；在美国，接受放疗的强直性脊柱炎患者和宫颈癌患者的慢粒发病率也明显高于未接受放疗者。由于缺乏直接引起特异性染色体重排的证据，苯和烷化剂等常见化学致癌物不被认为是慢粒的直接致病因素。绝大多数患者找不到诱发慢粒的确切原因，也尚未发现慢粒有遗传倾向和家族聚集性。慢粒的细胞遗传学
7、发病机制是9号和22号染色体交互易位形成Ph染色体，形成异常的BCR-AB1.融合基因，转录翻译产生异常的BCR-AB1.癌蛋白。BCR-AB1.融合蛋白具有持续的酪氨酸激酶活性，通过活化STAT5、RAS.PI3Ks,三m三,减少懒凋亡，磔胞的侬。Ph染色体（箭头所指）位于第22对，较同组另fftfe体短；相应的第9对染色体内有f染色体明显更长，这是因为第9和第22酸渔体末遇发生了交换位ES在1959年，宾夕法尼亚大学费城医学院的两位博士在对癌细胞的研究过程中观察到，慢性胸胞白血病患者6$细胞的第22号染色体比正常细胞的同位染色体要短。这一WT的第22蛛色体于是被命名为费城染色体”幡“Ph解
8、体。发现了费城染色体的DavidHungerford（右）和PeterNOWel（左）1.2 慢性粒细胞白血病的分期及临床表现慢性粒细胞白血病分为三期，即慢性期，加碗口彝期1.慢粒的临床表现因不同的分期而视各异。该病一般起病缓慢，慢性期常无自觉症状。患者可能是在常规体检或因其他疾病如感冒发热等去看病时，被发现血象异常或脾脏S中大而接受进告检杳时确诊。随着病情发展，患者可出现乏力、彳磔、多汗或盗汗、体重减轻等表现，也可以因为脾脏肿大而觉得左上腹坠胀、食欲不佳，如果发生脾栓塞或破裂则有左上腹剧痛。治疗后病情缓解时,脾脏会缩小，但如果治疗失败、疾病进展脾脏会再度肿大。部分患者会感觉胸1.具体分期可参
9、考慢性S8性白虫的中国诊断与治疗指南（2020年板）!European1.eukeniaNet2020recundationfortreatingchronicn）,eloidIeukenia.（欧洲白血病网2020慢性SS性门血病治疗指向）骨中下段压痛。白细胞极度增高时可发生白细胞淤滞症”，表现为呼吸困难、头晕、神经精神症状和血栓形成等。慢粒患者初次诊断时，绝大部分（90%以上）均处于慢性期。如果出现不明原因的高热、关节疼痛、出血和髓外浸润表现时常常提示疾病进入加速期或急变期。急麴0为慢性粒细胞白血病的晚期，临床表现与急性白血病一样。多数病例为急性粒细胞性急变，20%-30%为急性淋巴细胞性
10、急变，偶有单核细胞、巨核细胞及红细胞等类型的急性变。有存在个别患者首发表现为的可能够13陲息1口何诊断的？血柳城归高，i三他Itn细胞（刨SO脚血!小板）基本正常翊高，同时脾脏B腼蚊，可初步考虑诊断为慢检如果做外周血涂用11骨滴W箱，符合前述的典型题，可基本被慢粒的诊断，最终鹦电体核型分析发现Ph染色体和/或基因检查发现BCR-AB1.I融合基因阳性才能百分之百确诊慢粒.慢粒确诊后应予以准确的分期，也就是要分成慢性期、加速期和急变期。慢粒患者诊断时绝大部分都在慢性期，各种海T（包括TKl治疗、骨瞰植等）都应在患者处于慢性期时尽早开始，才臧得最宙T效,因为疾病一旦进展（也就是进入加速期、急变期）
11、，治疗将极为困难。2慢粒治疗方法选择许多因素影响着慢粒的治疗选择。这需要有丰富治疗经验的专科医生，根据患者临床表现、血液学指标做预后评分，再结合患者的治疗意愿为患者推荐治疗方案，进行下一步治疗。在治疗过程中，还需要定期监测，判断治疗效果，以及患者对治疗的耐受性，再调整方案。慢粒治疗是个长期过程，强烈建议患者遵循专业医生的医嘱，进行正规治疗并做好规范化监测。本文参照慢性髓性白血病中国诊断随着新药研发，治疗技术的革新，慢粒的治疗方案在不断更新。与治疗指南（2020年版），对目前慢粒治疗方案予以描述。在研究慢性粒细眼白血病分子作用机制和药物开发中做出r突出贡献的五位科学家从左到右IQrenNilte
12、,Nicholas1.ydon.BrianDruker.MexMatter.UavidBaltimore2.1 TKl治疗1959年科学家发现了费城染色体（Philadelphiachromosome,Ph染色体），上世纪80年代慢粒从基因到酪氨酸激酶的发病机理被研究清楚，上世纪90年代科学家开始研发酪氨酸激酶抑制剂（TKI）,最终2001年4月美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）fttSS氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼上市.大量的研发资金投入，众多科学家几十年里连续工作，给慢粒治疗带来了翻天覆地的变化。中&臼酬I患者报告白皮书I在酪氨酸酶抑制捌出
13、现之前，慢粒的典型发展情况如下：也就是说，在TKI出现之前，大多数患者的生病不超过六七年。但是现在，随着TKI的出现，马替尼治疗方;虫吏得慢粒患者的10年生存率总体上从50%提高到了85-90%伊马替尼获批上市，是人类抗癌史上最重要的里程碑之一。TKI是世界上第一个分子靶向治疗药物，包括T弋的伊马替尼，二代的尼洛替尼、达沙替尼、氟马替尼和博苏替尼，三代的普纳替尼、奥雷巴替尼等(目前国内只有T弋的伊马替尼，二代的尼洛替尼、达沙替尼和氟马替尼四种药物上市，三代的奥雷巴替尼也已上市)TKI是目前治疗慢粒的首选用药。自从伊马替尼上市，慢粒的治疗发生了革命性的变化，慢粒也从一平均帝舌3-5年a礴症，变成
14、了一种像糖尿病、高血压T样可控可治，并且绝大部分患者可长期存活的慢曲就目前医学研究证实慢粒慢性期患者使用TKI治疗后，其10年存活率在90%左右，因此也可以说TKI是治疗慢粒效果很好的特效药、首选药。而羟基眠、干扰素等早已非慢粒治疗的首选，仅作为对症或耐药时的合并用药之一，而异基因造血干细胞移植(all。-HSeT,也就是俗称的骨蹦植)也因供者难寻、费腌高、移植相关副作用较大、死亡率较高等缺点，已基本被TKI取代，不再作为慢粒治疗的首选，成为二螺三线治疗选择之一。2.2 TKI治疗反应监测慢粒患者接受TKI治疗过程中疾病评价包括血液学、细胞遗传学以及分子生物学分析，这对及时评价治疗反应，以及优
15、化慢粒治疗具有重要而积极的意义。目前，常用的检查方法包括：血液反应监测；细胞遗传学反应监测；分子学反应监测；激酶突变分析撷痔。各个治疗时期需要做的检查，以及告!的检查解，需要患者积极配合与听从医生的建议。在计划停药、停药这些过程中，监测频率要更高，方便医生及时调缪台防案。2.3 TKI的不良反应随着TKl药物在食世界的应用，以及第二、三代TKl药物的问世，绝大多数髓患者生存状况得以改善，相关研究随访时间延长,TKI引起的不良反应及其影响下的患者生活质量，也日益受到重视。TKI相关不良反应分为血液学不良反应和非血液学不良反应。相对于血液学不良反应，非血液学不良反应程度较轻，但非常普遍，给患者生活
16、质量造成很大影响。如果因为影响了正常生活而引发治疗依从性和持续性下降，可能会导致阴娇佳甚至疾病进展。更严重者，有罕见的因药物不良反应引起患者死亡的情况慢性髓性白幅NCCN肿瘤学临床实蹴南(NCCN2020)、欧洲白血病网慢性髓性白血病治疗指南(E1.N2020CM1.)、蝌麒白Iin与;(2020).2017娴幡内4(ESMO1. IIochhausAl1.arsonRA,GuilhotF,etal.1.ongTcrroOutconeofImnti11ibTreatmentforChrxicMyeloid1.cukcoia(J.NEnglJMed,2017,376(10)17-9272017）
17、都对TKl相关不良反应及其管理进行了详细的描述，但我们仍建议出现不良反应的患者及时告知医生具体情况并获取专业意见。我们强烈呼吁，慢粒的治疗要以保证TKI抗白血病效果为优先，切忌自行决定减量、停药.在诊疗过程中，要详细告知医生既往病史、家族史、目前服用的其他药物和保健品，由医生综合判断，选择合适TKl,以减少或避免严重不良反应；另外要规律随访，及早发现不良反应并做出处理。2.4 耐药与突变虽然TKI的出现，给慢粒的治疗带来了革命性变化，大部分患者能够从TKI治疗中获益，但仍有一部分患者不能达到理想缓解效果（原发性耐药）或缓解后复发（继发性耐药）.耐药机制分为BCR-AB1.依赖性耐药机制和非BC
18、R-AB1.依赖性耐药机制。非BCR-AB1.依赖性耐药可以近（漉解为一些患者的CM1.与其他患者有所不同，可能存在BCR-AB1.基因以外的其他基因突变；或者BCR-AB1.蛋白表达更高，导致靶细胞对药物敏感性降低；或者能避开BCR-AB1.,在白血病细胞增殖通路的下游异常活化BCR-AB1.依赖性耐药机制可以近似S解为白血御麒触海T后，改变AB1.激醒特点，肖喝痴物作用，使其不被杀灭的情况。比如改变自身构象，形成空间位阻；比如形成其他更活跃区域与TKI药物结合，使BCR-AB1.蛋白磷酸化位点不受影响招。其中T315I突变（AB1.激酶域中第315位蠲酸突变为异亮氨酸，又被称为“gatek
19、eeper突变）是最常见的，也是目前难以克之一。所以尽早发现突变原因变得至关重要，做好治疗监测，疗效评估时未能获得最佳反应、丧失原有治疗反应或出酬病进展时应积极配合专业医生团队治济脸测。虽然患者仍面I籍耐药、不耐受与突变等困难，但随着BCR-AB1.激酶区突变检测的规范化，以及国内外专业医药团队针对耐药、突变和减少不良反应等新型TKI药物研发，目前无法攻克的难题将在不久得将来得以解决。针对其他TKI耐药或不耐受、以及T315I突变患者，国外已有三代药物普纳替尼，但尚未在中国上市，国内I临床研究正在进行；国内自主研发的新一代BCR-AB1.抑制齐IJ奥番巴替尼，已证实可以克三i粒患者的T315I
20、突变,且对经T二代酪氨酸激酶抑制剂治疗后耐药或不耐受的慢性髓系白血病患者有疗效，该药已于中国上市.2.5 停药随着TKI的应用，僦腱者的治目标已经从延长生存时间、改善生存治疗过凝抚海攘解（TreatmentFreeRemission,TFR）近年来一系列的临床研究证实，部分获得持续深刻分子学反应（DeepMolecularResponse,DMR）的患者能够实现相对持久的安全停药，但停药后长期随访显示，仍有复发情况，绝大多数患者于停药后6个月内复发,也有部分患者B三复发1因此停药后需要长期规律的监测，以便及时发现复发情况并进行再治疗。针对停药的治疗，NCCN2020、E1.N2020CM1.治
21、疗指南提出了B躺建议，如果有特定需求需要停药的患者，比如严重的用药不良发应、生育要求等，要在有经验的专科医师指导下进行尝试。2.6 生育现有的临床资料显示，TKI治疗可能一过性影响雄性激素，但对男性患者生育能力无显著影响，男性慢粒患者月艮用TKI期间配偶受孕所生子女无增力酰天畸形的风险，也没有明显增力暝女性配偶的流产率。少数1.慢性Ia性白血扃中国馋断与治疗指南（202。年版）.中华血液学杂志，2020,11（06）:353-361病人会因为服药影响精子活性，需要有经验的生殖科医生和血液科医生密切配合，给予相应的方案。实验证实，伊马替尼、尼洛替尼以及达沙替尼具有生殖毒性，女性妊娠期间服用TKI
22、会增加流产率和致畸风险12.因此对于有妊娠计划的育龄期女性患者,在开始TKI治疗前可考虑进行卵子冻存，如已经开始TKI治疗，应获得稳定MMR以上反应至少2年,才能Vt划妊娠，计划妊娠前应停止TKI治疗，分娩后可恢复TKI治疗，另外，TKI治疗期间应避免哺乳。对于TKI治疗期间意外妊娠的女性患者，应高度警惕TKI暴露导致先天缺陷发生的可能性，需要权衡药物对胎儿的潜在风险（特别是在妊娠的前3个月内）和停药对母亲疾病的不利影响。处于加速期或急变期的患者，建议立即终止妊娠,并立即开始TKI和（或）化疗）总体而言，女性患者妊娠画海为复杂，有生育需求的患者，应根据专业医生fi健议询汕瞳备妊娠3中国CM1.
23、患者治疗和生存现状3.1 用药情况中国慢粒患者的一线治疗选择TKI以伊马替尼为主，根据2020年一项全国慢性髓性白血病（CM1.）患者TKI治疗现状调研4,患者大多在T治疗中首选并持续使用伊马替尼，一半以上的患者选择原研药。TKI中保的54年后，722%的患者侬的拗始TKl海7（TKl种类根）,40.4%的患者经历了药酶换治IT（其中伊马替尼与二代TKI之间睇专换占比27.8%,同代原研和仿制TKI之间邮鞭占比53%）,71.7%的患者gJMMR水平.BerkxlasT,IIallPIXExperiencevithdsati11ibndniIotinibuseinprvffwncy(J.JCh
24、colamPract,2018,24(2):121T28ZAlizadehH,JaafarI1.RajnicsP,etal.OuucneofPregranCyinChrCniC11e!idIeUkKflIiHpatientstreatedwithtyrosinekinaseinlnbitors:hcrtreportf11MasingleCentre5.1.eukRes.2015,39(1):47-513.慢件例件白血病中出怜断9治疔指南(2020年版).中华It1.液学杂志.2020,41(05):353-3644.王慧芳，张英南，刘晓力，等.2020年中国极性f性白血病患者骼史酸激厨抑制剂治
25、疗状况调研5.中华血液学杂志，2021,42(7):535-512但这二十年以来，随着原研伊马替尼专倒期，2013年中国国产仿蛔伊马替尼及达朋尼的先后上市，2018年国产原研药氟马替尼成功上市，以及近几年TKI药物陆续频入医保目录1.患者的用药僻也发生了变化，越来越多的中国慢粒患者选择月朝国产仿制TKI和二代TKI,2020年与2014年调研结果相比，慢粒患者月朝国产仿制TKI的比例由7%增长至37%,月期二代TKI的比例由16%增长至35.4%2仿制和二代TKI的逐步上市和纳入医保让患者有了更多用药选择，尤其是2018年以后,代TKI的患者比例明显增加。伊马普尼达沙普尼尼洛瞽尼R他45040
26、0350300250200150100OZoZ61.OZB1.ONN1.OZ91.ONS1.0ZQ1.ozm1.O7Z1.oZ1.1.oZO1.oz6007BOONNoOZ900ZSooN007moozZgZ1.OOZ数掘东源：2020年中网慢性看（性白Iil病患WeK氨酸触Sk仙制剂治疗状加调研，图丧承制I.注：伊马营尼、达沙普尼等悔粒祀向治疗药物J2017年第入国家区保目录：尼洛昔尼、班马昔尼分别于20184、2020尔第人医保谈判目录2.+惠力，张雯莉,刘晓力，等.2020年中慢性Ht白血病思若酪氨酸激例抑制剂治疗状况啊U1.中华血液学杂志，2021.42:5$542关于国产TKI的有效
27、性不0$全性问题，国内夕隋关仿制TKI作为一维/鞭治疗慢粒患者的研究不断涌现，大部分结果显示仿制伊马替尼和原研药具有相似的有效性,皎全性。国内一项针对原研T二代TKl转换为仿制品伊马替尼的研究I结果表明，作为疾病稳定或获得理想诊后的斛用药，仿制品伊马替尼可以保持并不劣于原研药的结果，转换国产仿制药不失为一种从经济负担角度考虑的用药策略。患者的用药选择还受到社会人口学特征(如性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、户籍居住地等)和IIffi床特征(密赛病、疾病分期等)的影响。例如，T专口二代TKI幡方面，由于患者追求无治疗缓解和更少的共诲病,更多较为年轻的患者会选择二代TKI作为初始治疗用药.而60岁
28、以上的患者选用二代TKI相对较少，可能是由于老年患者共存疾病多、不良反应发生率高。受教育程度低的患者会有更高的药物切换治疗几率(包括同种TKI原研和仿制药之间的切换和不同TKI之间，如一二代药之间的切换)2O原研药和仿制药选择方面，由于地区经济发展水平差异，城镇户口和诊断时处于进展期的患者较少会选用仿制TKI,中部地区首选仿制TKI的患者比东部地区多。此外，也有部分患者不清楚治疗情况，不会解读化验单，因此需要关注患者对疾病的认知和重视程度，增强患者教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力，从而提升患者医从性，改善治疗结局33.2 患者报告结局随着TKI的广泛应用，慢性期患者的生存期已接近同龄人
29、，越来越多的研究开始关注长期TKI治疗引起的不良反应对患者生活质量的影响。患者报告结局(Patient-ReportedOutcome,PRO)是来自于患者对自身健康状况的评价，区另呼临床医师或其他人员对于IIS床疗效的解释PRO包含了患者的主嬲口客观感受，能够为全面衡量患者治疗前后健康状况补充客观数据以外的信息，例如患者心理感受、症状或治疗不良反应的程度、症状对日常生活的影响和相关负担等，这些对临床决策的制定、疗效的评估均有重要意义。例如，焦虑和抑郁是血液系统恶性肿瘤患者常见的心理障碍，在江倩医生的一项调查研究中4,接近60%的患者自我报告了抑郁和焦虑的症状，其中女性患者、教育水平较低以及共
30、病负担较高的患者自我报告的焦厨口抑郁症状更严重。并且，接受二线或三线TKI治疗，和进行长期的TKI治疗与更严重阿聊症症状显著相关。心理障碍无疑会影响慢粒患者的身体健康状况，也应当是疾病监颗口管理的重要方面。另一项研究1.IkniI1.QinY.Z1.aiY.Y.JiangQ.Btal.Coeloid1.eukemiaWithaConsiderationofSocioeconoaicQiaracteristics:ARetrospectiveStudyEromHSingleCenter.Clinical1.y11phn三.Mjelca&1.eukemia.2020Jun：20(6):e304-e
31、315.ZYu1.WangH.F.GaleR.P.JiangQ.etal.InctofSoCio-demographicco-variatesonPr啊QSiSetyrosinekinase-inhibitoruseandOUICaleSinpersonsrithnewly-diagnosedchronicmyoloidlekaenia.JounalOfeafKerReseachandVlinicolOncology.2021Har&EB芳，张典利，刘晓力，等.2020年中国徽性IH性白Ul病患者除气微翻抑制剂治疗状况帆研J,中华血液学杂志，2021,42(7):5X5-512.ShiD.1.
32、i2.l.iY.,JiangQVariablesaiciatedwith隧lf-reptedacietysodi)TUininpatientswithChnXliCHyeloidIeukoniareceivingtyivwinekinaseinhibitortherapy.1.eUk1.yuphrma.2021War；62(3):610-18.S1.JiSYgQ.Yu1.vGaleR.P.Patients,andImiatologistspOdnCefngrvga11lingtyrosinekinase-inhibitorth11)yindurnicHyekidIeukenia.JCaneer
33、CIinfhco1.2018Apr;144(4):735-741.在探讨国内慢粒患者和血液科医生对于TKI治疗的关注点时发现，患者和血液科专家医生共同关注的是新药发展；(2)5;(3)TKl治疗的不良反应。除此之外，患者更关注的是(I)TKI药物报销政策；(2)TKI降价;(3)治疗对日常生活的限制，而医生则更关注(I)TKI药品选择;(2)检测;(3)剂量调整等方面。还有多项调查显示患者的经济负担和相关症状影响了治疗依从性和健康相关生活质量(Health-relatedqualityOfIife,HRQo1.),导致i台疗效果不隹因此血液科医生在治疗的时候需要关注PRO,力曜医患交流以提高护
34、理质量和改善治疗结果。资料来源Ipatients*andhematologistsconcernsregardingtyrosinekinase-inhibitortherapyinchronicmyeloidleukemia,图夫重制PRO相关变量方面,2016年一项全国范围内针对成年患者的调杳结果显示I.江俏.中闰服用酪软酸滋做抑制剂的慢性Itt性门血病慢性期.也符共存疾病状况及其对思考报告结果的影峋J.中华血液学杂志,2018.39(7):533-539,女性、年龄增长、受教育水平低,共存疾病数量多、服用外国仿制药、未达完全细胞遗传学反应和获得完全分子学反应者、治疗时间长、不良反应多且严
35、重、gmTKI.药费高是导致中国慢粒患者不良PRO的主要因素。就共病情况而言，接近30%的受访者报告具有共存疾病，常见疾病如图5。不同的共存频种类对患者生活质量和TKI治疗对患者工作生活的影响不同,其中具有胃肠道疾病、肝病、肾病、肺病等其他良性疾病的患者报告TKI治疗对其工作生活造成的负面影响较大（这类患者中位年龄为43岁）。欧洲一项针对不同TKI使用的患者问卷调查AbulafiaA.S.SheneshS.etal.Health-RelatedQualityof1.ifeinPatientswithChronicpeloidi4xlcefiiaTrtatedwithFirst-Ver*msSe
36、cauf-GeneraticnTyrosineKirmscInhibitors.JClinMcd,2020Oct25;9(10:3417显示，年龄也会影响健康相关生活质量，相比老年患者,年轻患者报告的健康相关生活质量受损更严重。结合我国慢粒患者发病中位年龄（45岁），这7寸临床治疗的提示是，由于中年患者正处于事业发展时期，也是家庭的支柱，该群体需要更多医学、心理、社会和家庭方面的帮助和西寺,从而提高其依从性,改善其生活质量和治疗;商软度。3.3 全国CM1.患者调研33.1基本特征中国慢性粒细胞白血病患者调研由北京新阳光慈善基金会于2021年11月发起，收集了中国CM1.患者的基本特征、疾病经
37、济负担情况、回归工作与生活和药物可及性等相关信息，旨在为慢粒患者群体发声，提高社会对于患者回归工作所面临的困难的关注，倡导社会各方加强对患者回归工作和生活的支持和保障。16-30岁31-4041-5051-60修处S.6要身研建者年M分布此次调查通过在网络平台上派发问卷,一甄得2533份分布全国的患者调研雌，有效数据为2533份。参与调研患者的基本情况为：男性M47名（占比57.13%）,女性1086名（42.87%）,从年龄分布来看多为中青年，占比55.23%（31-40岁占比28.50%;41-50岁占比26.73%）97.94%参与砌的患者有医保（城乡居民医保或城镇3R工医保）3.3.2
38、经济负担患者家庭平均年收入多为每年1万至3万和3万至8万，占比分别为30.95%和32.69%;疾病治疗年平均医疗花费多为1万至3万，占比41.45%;直接非医疗花费（如交通、食宿、营养、陪护等费用）多分布在5千至1万的区间，占比32.77%。此次调研也了解了参与患者的耐药、不耐受、突变、所处疾病分期等情况，根据所获得数据，对比了有耐药情况的慢性期患者（223名）、有不耐受情况的慢性期患者（290名）和没有以上情况的慢性期患者（1877名）。据统计，参与调研的慢性期耐药患者的疾病治疗年平均医疗花费在3万以上的比例为43.94%,慢性期不耐受患者的疾病治疗年平均医疗花费在3万以上的比例为37.9
39、3%,同比参与调研没有以上情况的慢性期患者（29.09%）要更赢大部分参与调研的患者（61.86%）表示在开始疾病治疗之后，总是或经常担心自身的经济情况，仅有5.29%的患者表示从不担心疾向台疗所带来的经济负担.相比起没有以上厥的患者（57.86%）,更多的圜蝴耐三患者（77.13%）和慢性期不耐受患者（67.01%）总是或经常担心自身的经济情况。虽然国家在慢粒治疗的相关医保政策在不断完善，但调研结果显示，大部分参与调研的患者期病治疗过程中的支出对家庭而言仍是不/在）负担。参与调研的慢性期耐药患者参与调研的慢性期不耐受患者参与调研的没有以上情况的慢性明患者45.00%40.00%35.00%3
40、0.00%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%从未发生偶尔发生经常发生总是发生nmm3.33回归工作和生活长期TKI治疗及其不良反应对患者生活质量的影响是一方面，另一方面，重返工作岗位面临的拟戡也是影响慢粒患者生活质量的重要因素之一。目前而言，慢粒患者需要长时间治疗，大部分患者在诊断时仍在工作，而工作参与关系到个人的自我价值、社会角色、社会关系、社会福利和经济保障问题，因此能否重返工作岗位、重返工作之后的状态对患者彳耨生活常态感和提高生活质量至关重要。根据英国一项文献回顾研究1.癌症患者失业的风险比健康人群高37%,多项定量研究显示，患者回归工作时在劳动力市场上经历了一系
41、列困难；而回归工作的癌症患者群体中，有20%-30%的人表示工作能力受损，职业前景受到影响。现实中，患者的确很难从临床医生那里获得工作相关的建议，也很少从雇主方获得相应支持。此次调研收集了患者回归工作与生活的相关信息，希望能提高社会对于患者回归工作所面临的困难的认知，倡导对患者回归工作的支翩保瑞!.Wells,M.WiHifflB.B.Fiml.D.,1.ang.H1.Coyle.J.Kroll,T.&AfecGillivay,S.Supportingork-relatedQQU5*mtherthan*retumTowork*aftermincer?A到StenaliCreviewandMIa
42、FyntheRiSof2SqmlitativeUkHePsycho-Cncology.201X22(6),1208-1219中&臼酬I患者报告白皮书I3.33.1回归工作情况慢粒患者若不积极应对治疗，其自然存活年限一般是在1-3年，就目前医疗水平来看，患者已经可以将其当作特殊慢性病来看待，经过积极治疗，患者可以长期带病生存。此次参与调研的患者当中，经过了3年以上治疗时长的占比65.26%,61.55%的患者嗨回归或者一直处于工作状态。参与调研的慢性期耐药患者和慢性期不耐受患者回归或一直处于工作状态占比分别是5336%和4739%,比没有以上情况的慢性期患者占比（66.22%）要低。有影响休息一
43、段时间，目前已回归工作暂时停IEE作，但柳回归工作目前已停止工作，没有回归工作计划14.MM7*9aff三RMMfftt*fT26*tXflttlll 6个月以下 6个月以上，不满1年 1年以上，不满3年.3学壮曾暂停工作的患者大部分表示在半年以内就回归到了工作状态（占比45.46%）,但也有少量患者是脱离工作3年以上才回归的（占比11.16%）曾暂停工作时长大于1年药患者（43.0%）和慢性期不耐受患者（39.6%）比没有以上情况的慢性期患者（30.0%）占比更高。15.“工作酎长UnI参与调研的慢性期耐药患者参与调研的慢性期不耐受患者参与调研的没有以上情况的慢性期患者50.00%40.00
44、%30.00%20.00%10.00%ZtfM1.6个月以下6个月以上，不满一年1年以上,不满3年3年以上-希望更力口关注个人的生活质量而不是工作.初前e疾病和治疗的膨响.用人单位劝退.病退、退休其他IB17.总看停止工作第主要婷因而患者停止工作的原因大部分是由于疾病和治疗的影响（占比58.84%）,其他主要的原因分别是希望更加关注个人的生活质量而不是工作（占比13.87%）和病退、退休（占比12.72%）,还有因为家庭和工作无法平衡、找工作困难重重、务农等情况。另外，经过交叉对比分析，女性患者停止工作且没有回归工作计划的比例更高，接近男性患者的2倍，分别为34.16%和1939%33.3.2
45、回归工作面临的挑战根据此次调研的结果显示，疾病和治疗对于回归工作是有一定的影响的，大部分的患者（58.22%）认为疾病带来的个人身体和心理上的影响增加了找工作的困难，32.90%的患者认为用人单位与职场上的不公（更加倾向与身体健康的员工）也增加了患者回归工作的难度,15.20%的患者认为社会需要提高对患者重返职场的关注，增加对患者回归工作的认可和信任,患者认为疾病对个人身心的影响对工作的影响最大，除此之外，用人单位与职场上的不公也是他们面临的主要困难。3.33.3回归工作后面临的困难另一方面，成功回归工作状态的患者也面临着一些挑战，有41%参与调研的患者认为疾病和治疗限制了个人发展,例如导致岗
46、位调动、影响晋升等问题。在其他方面，大部分患者回归工作情况良好。一.虽然在回归工作时遇到了一些困难，但根据已经回归工作的患者反馈，大部分人回归工作之后的工作效能感较高。在此次问卷中，受访者针对七个方面进行了自评：（1）我能够集中精力工作；（2）我能按质按量完成工作;我工作很有动力；我能够很好地处理工作面临的精神压力;我能解甥她满足工作所需的体力要求/精力充足；我能够在工作中设定我的个人界限；我能够处理工作中的潜在问题。分值从1-4分代表看频率由低高（从未；偶尔；经常；总是），总分越高表示工作自我效能感越高。经统计，回归工作的患者的自评平均分为18.83分，最低7分，最高是28分满分,其中绝大部
47、分受访者（74.42%）的分数分布在15-28分段内。S20.回归工作一月内工作效能愚自救再估（傅分整体上从具体选项平均打分来看，除了在满足工作体力和精力要求方面有所担忧以外，回归工作的患者其他方面均表达出较高的自我评价。这离不开患者的自我调节和积极应对，虽然本次问卷并未调查患者采取的有效策略，但根据其他定性研究1,与雇主进行沟通谈判、客观地接受自己能力的改变并适时寻求帮助、发掘自己的现有优势并重建信心、更聪明地工作都是患者回归工作常采取的策略。平均值021.*日工作后一个月内的工作效施惠自我弹估33.3.4回归工作所需支持外部环境是影响患者回归工作和生活的主要因素之一，在关于患者认为回归工作所需要的支持的开放性问题中，近一半参与调研的患者（43.23%）认为社会各界对
