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门诊特殊病种和治疗项目确认表姓名参保类别城镇职工口城乡居民口年龄身份证号性别职工:参保单位居民:家庭地址联系电话申请特殊病种名称:科别病情摘要:诊断依据:经治医师签名:科(室)主任签名:医院医保科审核:医保经办机构备案:(签章)经办人:.年月日.年月日
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