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1、2024产后出血研究现状和思考（全文）2015年，联合国提出可持续发展目标，至2030年将全球孕产妇死亡率降低至70/10万11.然而，根据世界卫生组织（WHO）的数据，全球发生产后出血高达每年1400万例2-4,约7万例孕产妇（占全部死亡的20%）死于产后出血，为产科直接因素导致孕产妇死亡的首要原因。我国的孕产妇死亡率在过去30年间呈显著下降趋势，至2022年我国孕产妇死亡率下降至15.7/10万5,但产后出血仍为我国产科因素导致孕产妇死亡的首要因素。随着我国生育政策逐渐放开，产后出血发生率呈上升趋势6,尤其是严重产后出血发生率从2016年的0.62%上升至2020年的0.96%。为进一步保
2、障孕产妇生命安全、实现健康中国2030降低孕产妇死亡率至12/10万以下的战略目标,优化产后出血管理至关重要70近5年来，产后出血的研究主要聚焦于止血药物和技术的研发、疾病的识别和评估，并依托随机对照研究等高证据等级的研究，在预防性和治疗性药物遴选、止血球囊研发、止血操作技术等方面取得较多进展。对于出血量计量方法的完善，对以出血量为依据的传统诊断的反思也逐渐得到重视。在发病机制和风险预测方面，产后出血病例中占比最高（约70%）的宫缩乏力性产后出血的预测仍然是临床实践和科学研究的难点。最近，一些综合管理策略的提出也对产后出血及继发不良结局的防治起到了积极作用，成为新的研究热点。以下将围绕我国目前
3、在产后出血领域的研究现状进行介绍与展望。1产后出血计量和诊断研究进展全球范围内各国指南对产后出血的定义不完全一致8,但多以出血量的量化为基础，并以血流动力学及临床症状和体征改变为补充。常见的产后出血量估计和测量方法包括目测法、休克指数法、称重法、容积法、面积法、分光光度法以及血红蛋白(Hb)水平测定等。目测法是产后出血量估计最常用的方法之一，该方法简单方便，但受操作者经验的影响，且出血量过多或过少时估计失误率明显升高。因此，建议建立统一的失血估计指导培训9Jo目前我国产房大多采用称重法和容积法测量产后出血量，为避免其他液体如羊水或尿液的混入增加计量的准确性，浙江大学医学院附属妇产科医院设计了一
4、种新的两套液体收集袋用于测量阴道分娩的产后失血量，提高了阴道分娩产后失血计量的准确性。美国开发了产后出血准确计量的电子Triton系统,目前广泛应用于临床。Triton系统基于比色法原理开发，是美国食品药品监督管理局(FOOdandDrugAdministration,FDA)批准的一款用于定量估计失血量的iPad应用程序，执行比色分析，实时计算血液浸透物质的Hb含量，可随时间记录并计算累积失血量。Triton系统的优点在于可以快速连续评估出血量，并可排除其他液体成分的影响101但目前国内尚未有应用的报道。2产后出血机制研究进展产后出血的病因主要包括子宫收缩乏力、产道裂伤、胎盘因素和凝血功能障
5、碍四类因素。后三类因素导致产后出血的机制目前已相对明确，子宫收缩乏力是产后出血最常见的病因，约占全部产后出血的60%-70%,但其发生机制尚不清楚，成为限制产后出血预测和防治策略发展的关键瓶颈问题。日本浜松医科大学Kanayama团队分别于2019年和2020年对羊水栓塞合并宫缩乏力性产后出血患者子宫样本分析发现，产后出血患者子宫肌层水肿明显，结构松散，子宫肌层内中性粒细胞、巨噬细胞浸润明显增加，肥大细胞活化脱颗粒,补体C5aR（CD88）活化，并据此提出了产后急性子宫肌炎的概念11-12o尽管这一观察所用样本局限在羊水栓塞这一特殊患者人群，但仍然一定程度上提示免疫炎症反应的过度激活可能导致子
6、宫肌层组织炎性改变，继而引发宫缩乏力性产后出血。国内在宫缩乏力性产后出血的机制研究中有所进展，2022年，笔者团队对36例宫缩乏力性产后出血患者及36例正常阴道分娩产妇孕期不同阶段外周血浆中48种细胞因子的分析发现，孕晚期异常的免疫炎症凝血状态可能与宫缩乏力性产后出血的发生密切相关13,这一发现很快得到Romero团队研究证实1403产后出血预测研究进展产后出血早期风险评估和预测有助于延长救治时间窗，是启动临床应急救治准备的重要基础。国外在产后出血综合风险评估工具研发方面开展了较多研究,如著名的加利福尼亚孕产妇质量保健合作组织（CMQCCX美国妇女保健、产科和新生儿科护士协会（AWHONN）和
7、纽约产科出血安全包（NYSBOH）等均开发了产后出血风险评估工具，这些工具的整体预测性能欠佳15-16,但对制定孕产妇分级管理策略有指导意义，在临床得到广泛应用。近年来国内亦针对剖宫产和合并胎盘因素的人群建立了性能良好的综合风险评估工具。河南省人民医院王梅云团队基于临床特征和磁共振成像（MRl）特征建立了针对可疑胎盘植入的剖宫产孕产妇产后出血（1000m1.）支持向量机算法预测模型，有良好的预测效能170华中科技大学同济医学院附属同济医院刘海意团队利用术前指标和术中指标建立的剖宫产合并前置胎盘孕产妇严重产后出血预测模型，验证队列的曲线下面积（AUC）值分别为0.825和0.853180广州医科
8、大学附属第三医院陈敦金团队利用7省11家三级医院11074例剖宫产后再妊娠孕产妇数据建立的系列严重产后出血预测模型,在验证队列的AUC值约为0.9219o北京大学第一医院张晓辉团队基于18家三级医院677例免疫性血小板减少症孕妇7项指标建立的MONITOR产后出血（1000m1.）预测模型，在时间验证队列（117例）和地理验证队列（110例）的表现均良好，AUC值大于0.8200相比之下，宫缩乏力性产后出血预测模型屈指可数。山东省妇幼保健院王谢桐团队和笔者团队均曾在高危因素预测宫缩乏力性产后出血方面做出过努力，但尚未实现有效预测的目的21-221.笔者团队研究中，宫缩乏力性产后出血12项免疫炎
9、症细胞因子独立预测宫缩乏力性产后出血的AUC值在0.650.81之间，联合预测的AUC值为0.88,其中基础成纤维细胞生长因子（FGFX巨噬细胞炎性蛋白（MIP）-1面口干细胞因子（SCF）3项联合预测的AUC值为0.84131这些发现为进一步遴选生物标志物、建立宫缩乏力性产后出血预测模型奠定了基础。总之，目前宫缩乏力性产后出血仍然是临床预测的难点，有必要在既往史、孕期合并症和并发症等危险因素之外继续探索高性能的预测指标。另外，国内研究模型需要选择恰当的建模方法、规范研究设计、开展外部验证，提高普适性。4产后出血预防和处理研究进展产后出血的预防主要包括加强产前保健和积极处理第三产程2个方面。国
10、内从2017年发布孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范,开始推行高危孕产妇分级分类管理（五色管理）措施23,一定程度上起到了对产后出血的预防作用。笔者团队收集并分析近5年本区域内严重产后出血的病例后发现，二级助产机构对孕期高危因素的识SU和转诊相对到位，因此在不同机构间严重产后出血的原因具有显著差异，对二级助产机构来说，宫缩乏力占主要因素，而三级助产机构及转诊中心以胎盘因素为主要出血原因2402023年中华医学会发布的产后出血预防与处理指南对各种产后出血预防性措施的实施方法做了系统梳理，强调产前积极治疗基础疾病、识别产后出血高危因素、对高危孕妇执行三级转诊制度及备血管理、积极处理第三产程等250但
11、指南中未提及近些年具有热点的应用氨甲环酸预防产后出血。2015年，一项对3285名低危健康女性预防性使用氨甲环酸的CoChrane系统评价（其中2453名进行了选择性剖宫产）发现，除宫缩剂外，给予氨甲环酸可减少平均失血量和输血风险26o20182020年,法国包含4431名剖宫产孕妇的多中心、双盲、随机对照研究,分别于分娩前或分娩期间进行预防性宫缩剂和氨甲环酸（1g）或安慰剂的静脉注射，发现氨甲环酸可以有效降低出血量10OOm1.和输注红细胞的发生率27o然而，2022年的2篇随机对照研究却提示氨甲环酸并不能降低失血相关并发症的发生28-290产后出血的治疗包括各种止血方法的应用和积极的液体复
12、苏两大手段。止血措施包括加强宫缩药物、按摩子宫及各种止血的手术技术。近5年产后出血治疗重要进展在于不同手术方式的探索与改良。同济大学一项研究在胎盘植入或前置胎盘拟行剖宫产的孕妇中提前行器内动脉球囊导管置入术，发现可减少血制品的使用和子宫切除，但尚存在争议300子宫压迫缝合也是在药物和非手术治疗无效的情况下常用的止血技术，各种改良的B-1.ynch缝合，如HaymanxPereiras子宫交叉捆绑术及方块缝合术得以在基层医院推广，大大降低了严重产后出血率。针对胎盘植入谱系疾病的手术方式日臻成熟，如笔者团队的9步法胎盘植入手术可明显减少出血量和额外的手术创伤，降低子宫切除风险。2023年产后出血预
13、防与处理指南推荐产后出血液体复苏应早期补充晶体液,一般不超过2000m1.,限制胶体液输注,急性短时间大量出血时，不能仅按化验检查结果指导输血，以免延误救治时机。应制定产科大出血输血方案，大量失血的患者输血目标建议Hb70g1.l血小板计数50109/1.,凝血酶原时间(PT)1.5倍平均值,活化部分凝血酶时间(APTT)2g/1.o但是何为恰当的输注比例尚需进一步研究。5产后出血的综合管理美国CMQCC专门设置了产科出血工作组，对全州范围内助产机构出血相关结构性和程序性因素进行调查，以此来确定产后出血管理工作的重点，制订产科质量改进的综合策略31oCMQCC质量改进项目使产后出血的发生率降低
14、了20.8%相比之下,未参与该计划的医院减少了1.2%321新英格兰医学杂志一项在肯尼亚、尼日利亚、南非和坦桑尼亚地区共80家医疗机构开展的国际多中心整群随机对照试验结果显示，积极主动的管理方案(E-MOTIVE策略),包括出血量定量评估和集束化止血治疗(子宫按摩、缩宫素药物、氨甲环酸、静脉补液、产道检查和升级处理方式)，可以有效降低严重产后出血等复合不良结局的发生风险33o我国国家产科专业医疗质量控制中心也于2022年提出以产后出血风险评估-分级管理-应急响应(riskscreening,hierarchicalmanagementandpreparedness)、规范抢救(standard
15、izedrescue)、病例回顾(casereview)为核心的PRECARE综合质量管理策略，并开发了产后出血高危评估及管理预案(产房红绿灯)、产后出血抢救记录表34等管理工具，形成包含识别、应对、抢救、评审4个方面全过程、规范化、闭环式的管理机制。6结语严重产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因，其影响因素及发病机制复杂,临床预警、预防、诊断和治疗仍未实现体系化、标准化和规范化，临床救治不当、不及时的问题突出35-36三孩生育政策实施后,高龄、多产、多次宫腔手术操作史和辅助生殖技术助孕孕产妇增加，可能会使严重产后出血病情更为复杂和救治难度增大37-38o如何进一步优化严重产后出血诊治策略，是我国妇幼健康领域亟待解决的关键科学问题之一。在未来，仍需努力探索不同原因所致产后出血的发生机制，构建产后出血风险评估体系，建立严重产后出血高危人群的孕期及围分娩期综合管理体系，建立适合中国国情的不同类别医疗机构严重产后出血分级诊疗和联合管理规范及转诊机制。参考文献略
