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1、2024产后出血救治中的表单化管理要点(全文)产后出血一直是世界他用内孕产妇死亡的主要原因。根据2014年世界卫生组织(WOrdHea1.thOrganisation,WHO)的调查，发达国家和发展中国家因产后出血导致孕产妇死亡的发生率分别为16%和27%11,2015年全球孕产妇死亡人数为275000例，其中1/3为产后出血所致|21在美国，11%的孕产妇死于产后出血3。而事实上，有54%93%的出血导致的孕产妇死亡是可以避免的。有研究发现，医务人员对分娩和产后的出血量估计不准确是导致产后出血治疗延迟的主要原因5;此外，产后出血一旦发生，可能出血极其汹涌，需要争分夺秒、快速启动多学科救治团队
2、，临床实践中可能会出现监测或治疗措施不能迅速到位而影响救治效果。因此，将产后出血救治流程进行规他化、系统化的表单化管理，有利于救治过程中快速提醒，也有益于病历讨论和总结经验教训，以实现救治能力的不断提高。我院作为北京市危重孕产妇转诊中心，每年需参与多次产后出血的危重抢救，我们总结实践中积累的经验，绘制了简单实用的产后出血汜录核查表。该表格不仅用于记录出血抢救过程，还含有产后出血高危因素、出血救治核查等内容，对产后出血的预防、识别、准备、操作均有所帮助。一、产后出血的高危预警对产后出血的及时识别和正确处理可以降低孕产妇死亡率。对产后出血的高危因素识别，可以提醒医务人员积极琼防出血，同时让医护人员
3、有更多的时间和资源救治患者，而出血的高危因素往往是动态变化的，需要在不同时间点（入院时、临产后、分娩时等）分别进行评估6。美国加州孕产妇质量协作组织（CaIiforniaMaterna1.Qua1.ityCareCo1.1.aborative,CMQCC）将入院时的评估进行了细化，将出血风险分为低危、中危和高危，针对不同危险程度的患者进行有针对性的准备7。美国妇产科医师协会（AmericanCo1.1.egeofObstetriciansandGyneCoIogiStSS,ACOG卜也列出了产前、产时的高危因素，并提出可应用的风险评估工具来预测产后出血的发生6。产后出血抢救记录表的第一部分为记
4、录产前及产时的特殊情况。才阴道分娩条件的患者在入院时需予以高危评估，当患者具有任意一项高危因素时,需请彳经验的医师对患者进行出血风险评估，与患者及家属充分交代风险,并计划在临产后积极配血，做好出血的应急预案。当患者进入产程和即将分娩时对患者再次进行评估，了解产时过程导致的出血高危因索及产时出血风险变化情况，提高医务人员对产后出血的警惕，积极预防出血发生二、产后出血的救治核查对于具有产后出血高危因素以及早期发生出血的患者，抢救核杳至关重要。旦出血发生，无种子的抢救常常会出现静脉开放困难、血库无充足备血、患者尿潴留影响子宫收缩等一系列问题。在本表单中列出了静脉开放数最、是否备血、是否保留导尿、是否
5、吸氧、是否保暖等项目，对抢救参与者给予提示。建议对存在高危因素的患者，在临产后即予以备血和开放2条静脉通道，提高患者救治效率。三、产后出血包的准备2015年，美国国家孕产妇安全合作组织（Nationa1.PartnershipforMaterna1.Safety,NPMS）发布的产后一出血处理指南中推荐，所有的分娩机构均应根据自己的情况建立符合当地情况的产后出血管理方案8。其中对于出血抢救的物品准备予以了详细描述，包括抢救车以及出血抢救包的准备。抢救车通带包括注射器、输液器、采血管、液体、抢救药物等物品，出血抢救包可包括（但不限于）官腔球囊、无齿卵圆钳、阴道技钩、生理盐水、大容豉注射器等物品（
6、图2）。在实际抢救过程中，出血抢救包的准备虽然可能只节省数分钟时间，但对于出血汹涌者，短时间内出血可达到数百奥升，充分的准备为最大限度减少出血盘提供可能C四、应急反应团队的建立对于具有产后出血高危因素的患者，在分娩过程建议有经验的产科医师在场。一旦产后发生出血，需及时联系上级产科医生到场，组织抢救，必要时联系麻醉科、重症医学科、血库等相关科室。研究表明，仅有小部分产前有出血高危因素的孕产妇会发生产后出血，大部分产后出血往往发生在没有出血风险因索的孕产妇9,可见评估每位孕产妇出血风险虽必要，但更为重要的是建立一支训练有素、配合默契的抢救团队，当发生产后出血时能及时开展救治。在抢救记泉表中，建议记
7、录各级医务人员到场时间，方面可以如实记求抢救过程，促进产后出血分级管理制度的实施；另一方面通过人员到场时间评估抢救预后情况，为科室管理者建立本院的产后出血分级管理流程提供依据。五、产后出血的诊治流程管理第三产程常用的预防产后出血的措施包括应用催产素加强在缩、子后按摩和可控性脐带牵拉10。而一旦产后出血发生，积极查找出血原因、对因治疗是抢救成功的核心。2015年，CMQCC根据产后出血抢救核杳表中出血量和生命体征建在了分级诊治流程，在出血初期、大玷出血期及严Ig出血期均提供了相应的处理及诊疗思路C尤其在诊疗思路方面，帮助抢救人员有条理逐一排杳出血原因，有针对性的对因处理11。2019年昆士兰产后
8、出血处理指南中同样以流程图的形式给出产后出血的诊疗思路，协助医务人员按照流程规范化处理】2。但以上流程图较为复杂，难以记忆。根据我院经验并结合各指南建议，在抢救记录表中列出抢救人员需及时检查的项目，包括胎盘（是否完整、破膜位置等），宫颈（是否完整、是否裂伤），阴道穹窿（是否有裂伤、是否存在血肿），会阴（裂伤深度、肛门括约肌是否完整、是否损伤直肠），超声探查官腔（是否存在官股残留）；同时给出常用的控制出血方法，包括手取胎盘、39点宫颈钳夹、宫颈裂伤缝合、严重会阴裂伤缝合、官腔环囊压迫、血管介入栓塞等，严重者需转入手术室行开腹探杳，甚至切除子宫。在补液治疗方面，将常用的血制品（包括红细胞、血浆、血
9、小板、纤维蛋白原、凝血醐原电合物、白蛋白等）和抢救药物（卡孕栓、欣母沛、催产素、卡贝缩宫素注射液、麦角新碳、米索前列醇、刎甲环酸、葡萄糖酸钙等）依次罗列出来，并附以代号，以便汜录者登入表格内。在具体表格记录方面，我们将记录内容主要分为4个部分，即患者情况、处理、出入量和化验指标。患者情况包括基本生命体征和休克指数。休克指数对于评估妊娠晚期孕产妇的出血、大址输血需求及远期预后方面都优于单纯的心率和血压等生命体征2,13）,为抢救人员的处理提供决策支持,使处理更加及时到位。产后出血患者的出入量管理是抢救成功的另一关罐环节，补液不足影响容量复苏，补液过量则加重心脏负损，诱发心功能不全，甚至干扰凝血功
10、能。在抢救的关键时间段内，建议对生命体征和出入员的记录间隔尽量在510min内，让抢救主持者及时了解患者血流动力学情况，以便及时应对。对于化验结果记录，建议将抽血时间和化验报告时间分别记录，帮助抢救人员能及时回顾整个抢救过程。六、小结世界范用内，每7分钟就有一位孕产妇死于产后出血14。虽然产后出血的发生很难预防，但做好对于产后出血高危因素的识别及抢救准备、制定分级抢救流程、建立应急反应团队，可有效减少患者出血以、降低并发症发生率。本抢救记录表通过简约的版面设计，提供两方面内容，一方面在临产前后对患者产后出血高危因素再次进行评估，做好分娩前核查，提醒产房医务人员做好出血的救治准备；另一方面，对于已经发生产后出血的患者，本抢救表列出查找出血原因的方法，并提供了控制出血方法，药物应用的临床诊疗方案以及救治全过程管理和监测方法，在临床实践过程中我们还会不断完善此表格的设计，希望通过产后出血表单化管理为出血的救治提供更大的帮助.
