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青鸥奖“优秀教师奖”申报书姓名:课程类别:所属单位:太原理工大学年月日一、申请人简况二、自荐信三、爱心表现四、近四年本科教学工作量情况五、近四年教学、科研成果情况六、申请人所在单位意见一、申请人简况姓名性别出生年月年月最后学历专业技术职称现任党政职务现从事工作及所教授课程计算机科学与技术学院教师是口否口政治面貌工作单位联系电话移动电话电子信箱通讯地址主要教学贡献二、自荐信（手写500字以内）本人签名：年月日三、爱心表现（描述关心学生生活、关心学生心理健康、学业指导、职业规划等，体现立德树人本色的事迹）四、近四年本科教学工作量情况学年学期课程名课时数专业班级学生数折合工作量时工作量教务处意见教务处长签字:日期:五、近四年教学、科研成果（获奖、论文、教材、著作、专利等类型）A教学类成果类型题目日期排名等级发布部门B科研类成果类型题目日期排名等级发布部门六、申请人所在单位意见单位名称联系电话推荐意见学院评审工作组负责人签名:日期:
