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1、卒中运动障碍患者的康复护理脑卒中是一种发病率高、病死率高、致残率高的脑血管疾病。在中国，每年有将近200万的新增脑卒中患者，且发病率在以每年近9%的速度增加。脑卒中的致残率为75%,是致残率最高的单病种疾病。其中，运功功能障碍的发生率为70%80机运动功能障碍给患者生活、工作学习、社交等带来诸多问题，同时也给家庭、社会带来一定的压力与负担。研究证明，脑卒中后运动功能的恢复主要通过修复受损的神经组织和建立代偿功能217221来实现。大脑的中枢神经系统具有可塑性，脑卒中发病后，康复训练可以促进大脑损伤灶周围的神经细胞突触“再生”、“发芽”，进而促进脑损伤后脑卒中功能重组。卒中后的运动功能障碍，多表
2、现为一侧肢体不同程度的瘫痪或无力，即偏瘫。脑卒中患者运动功能的恢复，一般经过弛缓期、痉挛期和恢复期三个阶段。早期康复开始时机和康复强度1.早期康复时机：中国脑血管病临床管理指南（卒中康复管理）中指出急性卒中患者在发病后24h根据康复评定情况，开展康复护理、良肢位摆放、关节活动度训练、逐渐体位转移离床训练。2.康复训练强度:要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能，在条件允许的情况下进行，开始阶段每天至少45分钟，能够改善患者的功能，适当增加训练强度是有益的（级推荐,A级证据）运动功能评估主要是评估肌力、关节活动度、肌张力、痉挛、步态分析、平衡功能等，常用的有BrUnnStron）6阶段评估法、简化F
3、Ug1-Meyer法、Bobath方法、上田敏法、改良Ashworth痉挛评定量表、运动评估量表等。Brunnstrom6阶段评估法是评估脑卒中偏瘫肢体运动功能最常用的方法之一，是一种定性或半定量的评估方法。Brunnstrom6阶段评估法，根据脑卒中恢复过程中的变化，将手、上肢及下肢运动功能分为6个阶段或等级。应用其能精细观察肢体完全瘫痪之后，先出现共同运动，以后又分解成单独运动的恢复过程（表1）段运动特点上肢手下肢1无随意运动无任何运动无任何运动无任何运动2引出联合反应仅出现协同运动模式仅有极细微的屈曲仅有极少的随意运动、共同运动3随意出现的共同运动可随意发起协同运动可有勾状抓握，但不能伸
4、指在坐和站立位上，有靛、膝、踝的协同性屈曲4共同运动模式打破，开始出现分离运动出现脱离协同运动的活动：肩Oo,肘屈90的条件下，前臂可旋前、旋后；肘伸直的情况下，肩可前屈90。；手臂可触及腰舐部能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围伸展在座位上，可屈膝90以上，足可向后滑动。在足跟不离地的情况下踝能背屈5肌张力逐渐恢复，有分解精细运动出现相对独立于协同运动的活动：肩伸直时肩可外展90,肘伸直、肩前屈30-90时，前臂可旋前旋后；肘伸直，前臂中立位，上肢可举过头顶可作球状和圆柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展健腿站，病腿可先屈膝，后伸靛；伸膝下，踝可背屈6运动运动协调近于所有在站立接近正常正
5、常，手指指鼻无抓握均能位可使髓外水平明显辨距不良，但完成，但展到抬起该速度比健侧慢速度和准侧骨盆所能(=5s)确性比健达到的范侧差围；坐位下伸直膝可内旋下肢，合并足内外翻表1.Brunnstrom6阶段评估法阶段运动特点上肢手下肢1无随意运动无任何运动无任何运动无任何运动2引出联合反应仅出现协同运动模式仅有极细微的屈曲仅有极少的随意运动、共同运动3随意出现的共同运动可随意发起协同运动可有勾状抓握，但不能伸指在坐和站立位上，有鼓、膝、踝的协同性屈曲4共同运动模式打破，开始出现分离运动出现脱离协同运动的活动：肩0,肘屈90。的条件下，前臂可旋前、旋后；肘伸直的情况下，肩可前屈90；手臂可触及腰撕部
6、能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围伸展在座位上，可屈膝90。以上，足可向后滑动。在足跟不离地的情况下踝能背屈5肌张力逐渐恢复，有分解精细运动出现相对独立于协同运动的活动：肩伸直时肩可外展90,肘伸直、肩前屈30。-90时，前臂可旋前旋后；肘伸直，前臂中立位，上肢可举过头顶可作球状和圆柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展健腿站，病腿可先屈膝，后伸骸；伸膝下，踝可背屈6运动接近正常水平运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢(=5s)所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差在站立位可使靛外展到抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内旋下肢，合并足内外翻常用康复护理技术1
7、.弛缓期1. 1良肢位摆放体位摆放的目的是预防或减轻痉挛和畸形的出现，保持躯干和肢体功能状态，预防并发症及继发性损害的发生。早期实施良肢位的摆放可有效预防各种并发症的发生，为后期的康复打下良好的基础。脑卒中患者的良肢位摆放包括患侧卧位、健侧卧位，仰卧位、床上坐位等。1.1.1.患侧卧位：最重要的体位，刺激感觉输入，对抗肢体痉挛。患侧在下，健侧在上，头部垫枕，患臂外展前伸旋后，患侧肩部尽可能前伸以避免受压和后缩，上臂旋后，肘与腕均伸直，掌心向上；患侧下肢轻度屈曲位放在床上，健腿屈靛屈膝向前放于长枕上，健侧上肢放松，放在胸前的枕上或躯干上。1.1.2健侧卧位：最舒适的卧位。健侧在下，患侧在上，头部
8、垫枕，患侧上肢伸展位置于枕上，使患侧肩胛骨向前向外伸，前臂旋前，手指伸展，掌心向下；患侧下肢向前屈戢屈膝，并完全由枕头支持，注意足不能内翻悬在枕头边缘。1.1.3仰卧位：易引起压疮和异常反射。头部用枕头良好支撑，患侧肩胛和上肢下垫一长枕，上臂旋后，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸展位，整个上肢平放于枕上；患侧雕下、臀部、大腿外侧放垫枕，防止下肢外展、外旋；膝下稍垫起，保持伸展微屈。1.1.4床上坐位:当病情允许，应鼓励病人尽早在床上坐起。但是床上坐位难以使病人的躯干保持端正，容易出现半卧位姿势，助长躯干的屈曲，激化下肢的伸肌痉挛。因此在无支持的情况下应尽量避免这种体位。取床上坐位时，病人背后给予
9、多个软枕垫实，使脊柱伸展，达到直立坐位的姿势，头部无须支持固定，以利于病人主动控制头的活动。患侧上肢抬高，放置于软枕上，有条件的可给予一个横过床的可调节桌子，桌上放一软枕，让病人的上肢放在上面。髓关节屈曲近90。；患侧肘及前臂下垫软枕，将患侧上肢放在软枕上。1.2被动运动主要目的是为了预防关节活动受限，另外有促进肢体血液循环和增强感觉输入的作用。病人病后3-4日病情较稳定后，对患肢进行按摩可促进血液、淋巴回流，防止和减轻水肿，同时又是一种运动感觉刺激，有利于运动功能恢复。1. 3主动活动软瘫期的所有主动训练都是在床上进行的。主要原则是利用躯干肌的活动以及各种手段，促使肩胛带和骨盆带的功能恢复。
10、1.3. 1翻身训练：尽早使患者学会向两侧翻身，以免长期固定于一种姿势，出现继发压力性损伤、肺部感染等并发症。1.4. 1.1向健侧翻身：做Bobath握手动作，伸直肘关节，屈曲肩关节90。，头转向健侧；由健侧上肢、躯干带动患侧上肢及躯干翻向健侧，同时健侧膝关节背屈，勾住患侧小腿，在健侧下肢的带动下，使骨盆和患侧下肢转向健侧。1.5. 1.2向患侧翻身：患者仰卧位，做Bobath握手动作，伸直肘关节，屈曲肩关节90。，头转向患侧。健侧下肢屈曲，足蹬踏床面，着力点在外侧，向患侧用力，在躯干和上肢手配合下，翻向患侧。1. 3.2桥式运动进行翻身训练的同时，必须加强病人伸髓屈膝肌的练习，可有效防止站
11、位时因髓关节不能充分伸展而出现的臀部后突所形成的偏瘫步态。2. 3.2.1双侧桥式运动：取仰卧位，上肢放于体侧，两腿屈曲，足踏床，然后将臀部主动抬起，并保持骨盆成水平位，维持一段时间后慢慢地放下。3. 3.2.2单侧桥式运动:在病人较容易地完成双桥式运动后，让病人悬空健腿，仅患腿屈曲，足踏床抬臀。4. 3.2.3动态桥式运动：为了获得下肢内收、外展的控制能力，病人仰卧屈膝，双足踏住床面，双膝平行并拢，健腿保持不动，患腿做交替的幅度较小的内收和外展动作，并学会控制动作的幅度和速度。然后患腿保持中立位，健腿做内收、外展练习。2.痉挛期此期康复护理的目标是通过抗痉挛的姿势体位来预防痉挛模式和控制异常
12、的运动模式，促进分离运动的出现。2. 1抗痉挛训练大多数病人患侧上肢以屈肌痉挛占优势，下肢以伸肌痉挛占优势。抗痉挛训练方法具体包括以下方法：2. 1.1卧位抗痉挛训练：采用BObath式握手上举上肢，使患侧肩胛骨向前，患肘伸直。仰卧位时双腿屈曲，BObath式握手抱住双膝，将头抬起，前后摆动使下肢更加屈曲。此外，还可以进行桥式运动，也有利于抑制下肢伸肌痉挛。2. 1.2被动活动肩关节和肩胛带:患者仰卧，以BObath式握手，用健手带动患手上举，伸直和加压患臂。可帮助上肢运动功能的恢复，也可预防肩痛和肩关节挛缩。2. 1.3下肢控制能力训练：卧床期间进行下肢训练可以改善下肢控制能力，为以后行走训
13、练做准备。2. 1.3.1懿、膝屈曲训练：取仰卧位，上肢置于体侧，或双手十指交叉举至头顶。护士一手将患足保持在背屈位、足底支撑于床面；另一手扶持患侧膝关节，维持乾关节呈内收位，令患足不离开床面而移向头端，完成靛、膝关节屈曲，然后缓慢地伸直下肢，如此反复练习。也可在坐位下完成屈膝练习。2. 1.3.2踝背屈训练：病人取仰卧位，双腿屈曲，双足踏在床面上。护士一手拇指、示指分开，夹住患侧踝关节的前上方，用力向下按压，使足底支撑于床面，另一只手使足背屈外翻。当被动踝背屈抵抗消失后，让病人主动保持该位置，随后指示病人主动背屈踝关节。用冰、毛刷快速刺激趾尖、趾背和足背外侧容易诱发踝背屈。注意开始时要防止病
14、人过度用力引起足内翻。2. 1.3.3下肢内收、外展控制训练:动态桥式运动。2. 2.坐位训练只要病情允许，应尽早采取床上坐位训练。长期在床上制动，尤其是老年人，可产生许多严重的并发症，如静脉血栓形成、坠积性肺炎、压疮等。2.2. 1坐位耐力训练：开始坐起时可能发生体位性低血压，故应首先进行坐位耐力训练。取坐位时，不宜马上取直立（90）坐位，可先取30坚持30分钟后，再依次过渡到45、60。、90。如已能坐位30分钟，则可进行从床边坐起训练。5. 2.2从卧位到床边坐起训练：从患侧坐起时，仰卧位，病人将患腿置于床边外，使膝关节屈曲，开始时需康复护士促进这一动作，或用健腿把患腿抬到床边。然后健侧
15、上肢向前过身体，同时旋转躯干，健手在患侧推床以支撑上身，并摆动健腿到床外，帮助完成床边坐位。若病人需要更多的帮助，护士可将其上肢环绕病人的头和患肩，通过身体扶持病人坐直。从健侧坐起时，先向健翻身，健侧上肢屈曲缩到体下，双腿远端垂于床边，头向患侧（上方）侧屈，健侧上肢支撑慢慢坐起。病人由床边坐位躺下，运动程序与上述相反。3.恢复期恢复期早期患侧肢体和躯干肌力尚弱，还没有足够的平衡能力，因此，坐起后常不能保持良好的稳定状态。故恢复期应先进行平衡训练。3.1平衡训练平衡分为三级：一级平衡为静态平衡；二级平衡为自动动态平衡；三级平衡为他动动态平衡。平衡训练包括左右和前后训练。在静态平衡完成后，进行自动
16、动态平衡训练，即要求病人的躯干能做前后、左右、上下各方向不同摆幅的摆动运动。最后进行他动动态平衡训练，即在他人一定外力推动下仍能保持平衡。3. 1.1坐位平衡训练：静态平衡训练：病人取无支撑下床边或椅子上静坐位，髓关节、关节和踝关节均屈曲90。，足踏地或踏支持台，双足分开约一脚宽，双手置于膝上。护士协助病人调整躯干和头至中间位，当感到双手已不再用力时松开双手，此时病人可保持该位置数秒。然后慢慢地倒向一例1,要求病人自己调整身体至原位，必要时给予帮助。静态平衡训练完成后，让病人自己双手手指交又在一起，伸向前、后、左、右、上和下方并有重心相应的移动，此称为自动动态平衡训练；完成被动动态平衡训练后就
17、可认为已完成坐位平衡训练。3.1.2立位训练为行走训练做准备起立训练：病人双足分开约一脚宽，双手手指交，上肢伸展前伸，双腿均匀持重，慢慢站起，此时护士站在病人面前，用双膝支撑病人的患侧膝部，双手置于病人臀部两侧帮助病人重心前移，伸展髓关节并挺直躯干，坐下时动作相反。要注意防止仅用健腿支撑站起的现象。站位平衡训练：静态站位平衡训练是在病人站起后，让病人松开双手，上肢垂于体侧，护士逐渐去除支撑，让病人保持站位。注意站位时不能有膝过伸。病人能独立保持静态站位后，让病人重心逐渐移向患侧，训练患腿的持重能力，同时让病人双手交叉的上肢（或仅用健侧上肢）伸向各个方向，并伴随躯干（重心）的相应摆动，训练自动态
18、站位平衡。如在受到突发外力的推拉时仍能保持平衡，说明已达到被动态站位平衡。患侧下肢支撑训练：当患侧下肢负重能力提高后，就可以开始进行患侧单腿站立训练。病人站立位，身体重心移向患侧，健手可握一固定扶手以起保护作用，健足放在护士腿上。为避免患侧膝关节过度伸展，用手帮助膝关节保持屈曲15。左右。随着患侧下肢负重能力的提高，可用另一手握住病人健足，使之向下踩的力量减弱，进而使患侧下肢负重能力逐渐接近单足站立平衡能力。3.2步行训练当病人达到自动动态平衡后，患腿持重达体重的一半以上，且可向前迈步时才可开始步行训练。3.2.1步行前准备：先练习扶持站立位，接着进行患腿前后摆动、踏步、屈膝、伸靛等活动，以及
19、患腿负重，双腿交替前后迈步和进一步训练患腿平衡。3.2.2扶持步行：护士站在偏瘫侧，一手握住患手，掌心向前；另一手从患侧腋下穿出置于胸前，手背靠在胸前处，与病人一起缓慢向前步行，训练时要按照正确的步行动作行走或平行杠内步行，然后扶杖步行到徒手步行。1.1.1 2.3改善步态训练：步行训练早期常有膝过伸和膝打软（膝突然屈曲）现象，应进行针对性的膝控制训练。如出现患侧骨盆上提的划圈步态，说明膝屈曲和踝背屈差，应重点训练。3.2.4 复杂步态训练:如高抬腿步，走直线，绕圈走，转换方向，跨越障碍，各种速度和节律地步行以及训练步行耐力，增加下肢力量（加上斜坡），训练步行稳定性（如在窄步道上步行）和协调性
20、（如踏固定自行车）3.2.5 上下楼梯训练：上下楼梯训练应遵照健腿先上、患腿先下的原则。护士站在患侧后方，一手协助控制患膝关节，另一手扶持健腰部，帮助将重心转移至患侧，健足先登上一层台阶。健肢支撑稳定后，重心充分前移，护士一手固定腰部，另一手协助患腿抬起，膝关节屈曲，将患足置于高一层台阶。如此反复进行，逐渐减少帮助，最终能独立上楼梯。下楼梯时，护士站在患侧，协助完成膝关节的屈曲及迈步。病人健手轻扶楼梯以提高稳定性，但不能把整个前臂放在扶手上。3. 3上肢控制能力训练：包括臂、肘、腕、手的训练。3.1.1 前臂的旋前、旋后训练：指导病人坐于桌前，用患手翻动桌上的扑克牌，亦可在任何体位让病人转动手中的一件小物件。3.3.2肘的控制训练：重点在于伸展动作上。病人仰卧，患臂上举，尽量伸直肘关节，然后缓慢屈肘，用手触摸自己的口、对侧耳和肩。3.3.3腕指伸展训练:双手交叉，手掌朝前，手背朝胸，然后伸肘，举手过头，掌面向上，返回胸前，再向左、右各方向伸肘。3.3.4改善手功能训练：患手反复进行放开、抓物和取物品训练，纠正错误运动模式。3.3.4.1作业性手功能训练：通过编织、绘画、陶瓷工艺、橡皮泥塑等训练病人双手协同操作能力。6. 3.4.2手的精细动作训练：通过打字、搭积木、拧螺丝、抬小钢珠等动作以及进行与日常生活有关的训练，加强和提高病人手的综合能力。
