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1、胰腺癌综合诊治指南(2024版)中国抗癌协会胰腺癌专业委员会胰腺癌发病呈快速上升趋势。2024年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第8位，居恶性肿瘤死亡率第4位。中国国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市(北京、上海)人群恶性肿瘤死亡率的第5位。胰腺癌的诊治现状不容乐观,但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步：(1)多学科协作诊疗模式(MuItidiscipIinaryTeam,MDT)得到普及，由多学科专家依据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程。(2)高
2、通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型(Patient-DeriVedXenograftModel,PDX模型)开展药物敏感性的临床前探讨，为胰腺癌个体化诊疗”供应线索。(3)临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化供应了高级别循证医学证据，为改善病人预后供应参考。为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了胰腺癌综合诊治指南(2024版)，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。1.胰腺癌的诊断：胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退，体重
3、下降，出现症状时大多已属中晚期。1.l胰腺癌危急因素的筛选：(1)长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危急因素。(2)CDKN2A.BRCA12,PA1.B2等基因突变被证明与家族性胰腺癌发病亲密相关。1.2试验室检查：(1)糖类抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征：血清CA19-937UZmI作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78.2%和82.8%90约10%胰腺癌病人呈1.ewis抗原阴性，CA19-9不上升，此时需结合其他肿瘤标记物如CA125和/或癌胚抗原(CEA)等帮助诊断。发觉CA19-9上升者，
4、解除胆道梗阻或胆系感染等因素后则高度怀疑胰腺癌。(2)血糖改变也与胰腺癌发病或进展有关：老年、低体重指数、无糖尿病家族史的新发糖尿病者，应警惕胰腺癌的发生。既往长期罹患糖尿病，短期出现血糖波动且难以限制者，亦应警惕胰腺癌的发生。前瞻性探讨显示空腹血糖每上升0.56mmol1.,胰腺癌发病风险增加14%0(3)其它诸多生物靶标如外周血内microRNAsCtDNA,外泌体内Glypican-I等也具有潜在临床应用前景，尚待高级别循证医学证据的证明。1.3影像学检查：影像学技术诊断胰腺癌的基本原则为：完整(显示整个胰腺)；精细(层厚13mm的薄层扫描)；动态(动态增加、定期随访)；立体(多轴面重建
5、，全面了解毗邻关系)。(1)增加三维动态CT薄层扫描是目前诊断胰腺癌最常用的手段，能清楚显示肿瘤大小、位置、密度及血供状况，并依此推断肿瘤与血管(必要时采纳计算机断层血管成像，ComputedTomographyAngiography,CTA)、邻近器官的毗邻关系，指导术前肿瘤的可切除性及新协助化疗疗效评估。(2)磁共振成像(MagneticResonanceImaging,MRI)除显示胰腺肿瘤解剖学特征外，还可清楚地显示胰腺旁淋巴结和肝脏内有无转移病灶；且在与水肿型或慢性肿块型胰腺炎鉴别方面优于CT。磁共振胰胆管造影(MagneticResonancechoIaniopancreatogr
6、aphy,MRCP)与MRI薄层动态增加联合应用，有助于明确胰腺囊/实性病变(尤其是囊腺瘤、IPMN的鉴别诊断)，并进一步明确胰、胆管的扩张及侵扰状况，诊断价值更高。(3)正电子放射断层显像/X线计算机体层成像(POSitTOnEmissionTomography-ComputedTomography,PET/CT)显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发觉胰外转移，评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。(4)超声内镜(EndoscopicUltrasonography,EUS)在内窥镜技术的基础上结合了超声成像，提高了胰腺癌诊断的敏感性和特异性特殊是EUS引导细针穿刺活检(FineNeedIeASPi
7、ratiOn,EUS-FNA),成为目前胰腺癌定位和定性诊断最精确的方法。另外，EUS也有助于肿瘤分期的推断，对T1-2期胰腺癌的敏感性和特异性分别达到72验和90%；而对T3-4期敏感性和特异性分别为90%和72%o1.4病理学检查：组织病理学和/或细胞学检查是诊断胰腺癌的“金标准”。除拟行手术切除的病人外，其余病人在制订治疗方案前均应力争明确病理学诊断。目前获得组织病理学或细胞学标本的方法包括：(1)EUS或CT引导下穿刺活检；(2)腹水脱落细胞学检查；(3)腹腔镜或开腹手术下探查活检。2 .胰腺癌的病理类型：依据WHO分类，胰腺恶性肿瘤依据组织起源可分为上皮来源和非上皮来源，其中上皮来源
8、的主要包括分别来自于导管上皮、腺泡细胞和神经内分泌细胞的导管腺癌、腺泡细胞癌和神经内分泌肿瘤以及各种混合性肿瘤。本胰腺癌指南中主要针对导管腺癌(包括腺鳞癌、胶样癌(黏液性非囊性癌)、肝样腺癌、髓样癌、印戒细胞癌、未分化癌、伴有破骨样巨细胞的未分化癌等特殊亚型)和腺泡细胞癌。随着一系列高通量分子病理技术的应用，胰腺癌的分子分型(详见表1),为临床药物选择供应了肯定参考：如基因组不稳定型因合并BRCA通路突变或信号异样，被认为对粕类药物敏感；而免疫型因表达较多的肿瘤特异性抗原及存在相关免疫细胞浸润，可能从免疫治疗中获益。然而受目前取材方式的限制和高通量检测过程耗时较长等因素的影响，分子分型尚不能常
9、规开展并用于指导临床治疗,但胰腺癌分子分型的探讨可能会成为将来开展“个体化综合诊疗”的基础。表I胰腺癌分子分型的研究,现状出处例数亚型NatMcdw(2011)62经典型类间质型外分泌样型Nature25(2015)I(M)稳定型局部垂排分散型非稳定型NatGcncr1(2015)201经典型基底细胞型Nature24(2016)456内分泌外分泌腺始状亚型胰腺祖细胞亚型免疫原性亚型1.;异常分化亚型JAMAOncoI2s(2017)160年龄相关型双性断欠修复型错配修复型痛因不明型3 .胰腺癌的分期：新版(第8版)AJCC-TNM胰腺癌分期系统的好用性和精确性在我国多中心探讨中获得验证(详见
10、表2)o但在如何更好地平衡分期系统中肿瘤大小与淋巴结转移的相关性，以及如何结合肿瘤生物学因素进行优化等方面，这一分期系统仍须要更深层次的探讨。表2版腺癌AJCC第八版分期系统Tx原发肿病无法评估TO无原发肿瘤证据Tis原位癌Ti肿瘤最大径2cmTla肿痢最大径0.5cm原发肿痛b肿瘤最大径0.5Cm且V1.oCm(T)Tlc肿瘤最大径1.OcmJ1.2.OcmT2肿疵最大径2cm且“cmT3肿病故大径4cmT4肿瘤不论大小，累及腹腔干、肠系膜上动脉，和(或)肝总动脉Nx区域淋巴结无法评估,/、NO无区域淋巴站转移区域:林巴结(N)Nl1-3枚区域淋巴结转移N24枚及以上区域淋巴结转移MO无远处
11、转移远处转移(M)Ml有远处转移分期0TisNOMOIATlNOMOIBT2NOMOIIAT3NOMOIIBTi-3NlMOIllT4AnyNMOAnyTN2MOIVAnyTAnyNMl4 .胰腺癌的外科治疗：根治性切除(RO)仍是目前治疗胰腺癌最有效的方法。术前应开展MDT探讨，依据影像学评估将胰腺癌分为：可切除胰腺癌，交界可切除胰腺癌，局部进展期胰腺癌，合并远处转移的胰腺癌(详见表3)。表3胰腺癌可切除性的评估可切除状态动脉静脉可切除腺腺癌肿病未侵犯腹腔干动脉、肠系膜上动脉和肝总动脉。肿疱未侵犯肠系膜上静脉和门静脉，或侵犯但没有超过180度，且静脉轮库规则。段头和肢颈部肿瘤：肿摘侵犯肝总动
12、脉，但未累及蝮腔干或左右肝动脉起始部，可以被完全切胺头和陵颈部肿瘤：除并重建：肿疱侵犯肠系膜上动脉.肿瘤侵犯肠系膜上静脉或门才争脉超但没有超过180度：若存在变异的动过1X（）度或侵犯虽未超过1X0度，但脉解剖（如：副肝右动脉,替代肝右存在静脉轮麻不规则：或存在好脉血动脉，替代肝总动脉，以及替代或副桧,切除后可进行安全的静脉重建：交界可切除动脉的起源动脉），应注意明确是否肿病侵犯及侵犯程度可能影响手术肿疱触及下腔静脉。帙腺疼决最.腺体/尾部肿痛：胰体/足部肿痼：肿痫侵犯脾静脉门前脉汇入处.或侵肿病侵犯腹腔千未超过180度：犯门好脉左M没有超过180度，但存肿瘤侵犯腹腔干起过180度，但未侵在却
13、脉轮廊不现则：且有合适的近端犯腹主动脉，且胃十二指肠动脉完祭或运端血管可用来进行安全的和完不受侵犯。整的切除和静脉重建：肿瘤触及下腔W.胰头和媵颈部肿痛：胺头和胰颈部肿疱：肿痫侵犯或栓塞（疝检或血检）导致肿病侵犯肠系膜上动脉越过180度：肠系膜上冷脉或门好脉不可切除或肿疝侵犯腹腔干超过180度：建：局部进肿病侵犯肠系膜上动脉第一空肠支。肿疱侵犯大部分肠系膜上露脉的近展期物端空肠引流支。不可切除腺体/尾部肿臧：胺体/尾部肿痫：腺腺痣肿疱侵犯肠系膜上动脉或腹腔干超肿疱侵犯或检束（可能是病检或血过180度：肿瘤侵犯腹腔干和腹主动栓）导致肠系膜上筋脉或门静脉不可脉。切除重建。二二e远处转移（包括非区域
14、淋巴结转移）。远处转移（也括非区域浜巴结转移）。处转移注：胰腺癌的可切除性评估，一方面取决于肿病与血管之间的解剖学关系，另一方面则取决于术者的技术水平。因此，不同的临床诊治中心在评估可切除性的方面可能会存在差异。此外，鼓励临床医生在留像学资料评估的基础上结合肿掩的生物学特性来评估胰腺癌的可切除性。4.1 可切除胰腺癌的手术治疗：（1）胰头癌：举荐根治性胰十二指肠切除术。包括完整切除胰头部及钩突，并行区域淋巴清扫。要求胆管、胃或十二指肠、胰颈和肠系膜上动脉切缘阴性。微创根治性胰十二指肠切除术在手术平安性、淋巴结清扫数目和RO切除率方面与开腹手术相当，但其“肿瘤学”获益性有待进一步的临床探讨证明，
15、举荐在专业的大型胰腺中心由有阅历的胰腺外科医生开展。（2）胰体尾癌：举荐根治性胰体尾联合脾脏切除术。微创胰体尾切除术的手术平安性和根治性与开腹手术相比无显著差异，已获得较为广泛的应用与认可，但其“肿瘤学”获益性仍需进一步临床探讨证明，举荐在专业的大型胰腺中心由有阅历的胰腺外科医生开展。根治性顺行模块化胰脾切除术（RadiCalAntegradeModularPancreatosplenectomy,RAMPS）在提高肿瘤RO切除率和淋巴清扫方面具有优势，但其对病人长期生存的影响有待临床探讨证明“（3）部分胰腺颈部癌或胰腺多中心病灶的病人，可考虑行全胰腺切除。此类病人的手术操作及围手术期处理更加
16、困难，举荐在专业的大型胰腺中心由有阅历的胰腺外科医生开展。（4）扩大淋巴结清扫或神经丛切除，以及联合动、静脉或多器官切除等的扩大切除术对胰腺癌病人预后的改善存在争辩，仍须要临床探讨验证（胰腺癌标准根治与扩大切除术的手术范围详见表4）表4胰腺癌标准根治术及犷大手术危图的比较手术方式切除范围标准切除范围钩突系膜，肠系膜上动脉右侧、后方和前方的淋巴、神经、脂肪组线。根治性手术应达到胆管、骨女十二指肠、胺颈和后腹膜切缘阴性。膝十二指上述标准切除+以下任一器官的切除：片切除危围超出冲实或远侧1/2,部分结肠系膜及结肠切除，第一段以上范图的空肠切除，部分门静脉、肠系肠切除术扩大切除范围膜上伸脉及（或）肠系
17、膜下停脉切除，部分肝动脉、腹腔动脉干及（或）肠系膜上动脉切除，部分下腔静脉切除，右肾上腺切除.右肾及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除。标准切除范围包括胰腺体尾部，脾及脾动挣脉.淋巴结清扫。可包括左侧GCrota筋膜，部分结肠系膜，但不包括结肠切除。远侧欣豚切除术扩大切除范围上述标准切除+以下任一器官的切除：任何范.国的胃切除,部分结肠系膜及结肠切除，任何范,困的小肠切除，部分门好脉、肠系膜上样脉及（或）肠系膜下静脉切除，部分肝动脉、腹腔动脉干及（或）肠系膜上动脉切除，部分下腔酵脉切除.左肾上腺切除，左肾及其血管切除，肝部分切除.部分膈肌切除。包括胰头部、颈部及体尾部，十二指肠及第一段空肠，
18、胆囊及胆总管，脾标准切除范国及脾动静脉，淋巴结清扫。可包括胃实及幽门，包括Gcmia筋膜,部分结全胰腺肠系膜，但不包括结肠切除。切除术上述标准切除+以下任一器官的切除：H切除危困超出胃实或远侧1/2,部扩大切除范围分结肠系膜及结肠切除，第一段以上范围的空肠切除，部分门静脉、肠系膜上静脉及（或）肠系膜下静脉切除，部分肝动脉、腹腔动脉干及（或.）7肠系膜上动脉切除，部分下腔势脉切除，右及（或左丁上腺切除，肾及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除。注：推荐能够达到肉眼切蜂阴性（RR或RD的病人.在评估一般情况后可考虑行犷大切除术。4.2 交界可切除胰腺癌的手术治疗：（1）交界可切除胰腺癌病人能否从干
19、脆手术中获益，目前缺乏足够的循证医学证据，建议参与临床探讨。（2）新协助治疗是目前交界可切除胰腺癌病人首选的治疗方式。部分交界可切除胰腺癌病人可从新协助治疗中获益。对于新协助治疗后序贯肿瘤切除的病人，联合静脉切除如能达到RO根治，则病人的生存获益与可切除病人相当。联合动脉切除对病人预后的改善存在争辩，尚需前瞻性大样本的数据评价38o（3）不举荐这部分病人行姑息性R2切除，特殊状况如止血挽救生命除外。4.3 局部进展期胰腺癌的手术治疗：(1)对CT或EUS引导下反复穿刺活检仍无法明确病理诊断的局部进展期胰腺癌病人，可行手术(腹腔镜或开腹)探查活检以明确病理诊断。(2)合并胆道及消化道梗阻的局部进
20、展期胰腺癌病人，优先考虑内支架置入解除梗阻。当支架置入失败而病人体能状况尚可时，举荐开展胃-空肠吻合术或胆囊/胆管-空肠吻合术。(3)术中探查发觉肿瘤无法切除但存在十二指肠梗阻的病人，应行胃-空肠吻合术；对暂未出现十二指肠梗阻，预期生存时间超过3个月的病人，仍建议行预防性胃-空肠吻合术；肿瘤无法切除而存在胆道梗阻，或预期可能出现胆道梗阻的病人，建议行胆总管-/肝总管-空肠吻合术。(4)术中探查判定肿瘤无法切除的病人，在解除胆道、消化道梗阻同时，应尽量取得病理学诊断证据。4.4 合并远处转移胰腺癌的手术治疗：(1)不举荐合并远处转移的胰腺癌病人行减瘤手术。(2)部分合并远处孤立转移灶的胰腺癌病人
21、经过一段时间的系统化疗，若肿瘤明显退缩且预料手术能达到Ro切除，则举荐参与手术切除的临床探讨。(3)对于合并胆道及消化道梗阻的远处转移的胰腺癌病人,优先考虑内支架置入解除梗阻。当支架置入失败且病人体能状态尚可时，才考虑开展姑息性旁路手术。5胰腺癌的化学治疗：理论上胰腺癌化疗前均应获得细胞学或组织学病理证据，并行MDT探讨。化疗策略主要包括：术后协助化疗，新协助化疗，局部进展期不行切除或合并远处转移病人的姑息性化疗等。5.1 可切除胰腺癌的化疗原则：(1)根治术后的胰腺癌病人如无禁忌证，均应行协助化疗。(2)协助化疗方案举荐以吉西他滨(Gemcitabine,GEM)或氟尿口密陡类药物(包括卡培
22、他滨Capecitabineh替吉奥以及5-氟尿嗜咤/甲酰四氢叶酸5-FU1.V)为主的单药治疗；体能状态良好的病人，建议联合化疗。常用方案见表5。(3)术后体能状态复原较好的病人，协助化疗起始时间尽可能限制在术后8周内41,疗程达到6疗程及以上。(4)举荐针对于具有高危因素的可切除胰腺癌病人开展新协助化疗，如：较高水平的血清CA19-9,较大的胰腺原发肿瘤，广泛的淋巴结转移，严峻消瘦和极度难受等。2024年中国抗癌协会胰腺癌专业委员会多学科临床探讨协作学组(ChineseStudyGroupForPancreaticCancer,CSPAC)专家共识举荐具有术前血清学特征uCEA+CA125
23、+CA19-91000Um的可切除胰腺癌病人接受24个疗程的新协助化疗43o(5)新协助化疗后行根治手术且术后无复发或转移证据的可切除胰腺癌病人，建议MDT评估后接着开展协助化疗，方案参考前期新协助化疗的反应或临床探讨结论。表5胰腺癌术后辅助化疗的常用方案及具体用药剂量方案具体用药方案可调整用药方案GEM40每周期第1、8、15日,静脉输注1000mg,m2,每4周点S.,给药至6个月每周期第1、8日，静脉输注100OmgZnr2,每3周重复，绐药至6个月S-EUZ1.V44每周期第1-5日，每日静脉输注亚叶酸20mgm2,5-FU425mgm2,每4周重复给药至6个月亚叶酸钙400mgm:静
24、滴2小时第1日：5-FU400mgn静冲第I日：5-FU2.4g11持续将涌48小时GEM+卡培他滨45CiEM100Omgzm2.静脉滴注，第1、8、15日,每4周更曳共6个周期：卡培他滨166OmgZn?/日，口服，第1-21天，每4周重复.共6个周期GEM10(X)mgm2,静脉滴注，第1、8日，每3周重复，共6个周期：卡塔他滨l250mgm2EI,口服，第1-14天，每3周重发.共6个周期替吉奥(Sd)44每周期第1-28日，口服80-120mgE,每6周重复，给药至6个月每周期第1-14日，口服80-120mg/日，每3周重给药至6个月5.2 交界可切除胰腺癌的化疗原则：(1)交界可
25、切除胰腺癌病人的治疗策略目前缺乏大型临床探讨数据支持，建议开展相关临床探讨。(2)体能状态良好的交界可切除胰腺癌病人，建议开展术前新协助治疗；术后经MDT评估后再确定是否追加协助化疗。协助化疗方案参考对新协助化疗的反应或临床探讨结论。(新协助化疗常用方案详见表6),举荐依据病人的体力状态尽可能选择一线化疗方案。(3)经新协助治疗后仍无法手术切除的病人，依据晚期胰腺癌的化疗原则接着化疗(详见表7)。表6膝腺癌新辅助化疗常用方案及用药方案具体用药可调整用药方案Fo1.FIRlNoX每周期dl,静脉注射奥沙利的85mgm2,伊立替康】80mg11,亚叶酸400mgrr5-FU400mgm2,之后46
26、小时持续静脉输注5-FU2400mg.每2周吏笑每周期(11,静脉注射奥沙利钓68mgm)伊立替康135mgm2,亚叶酸4()0mgm2,46小时持续帮脉输注5-FU24(X)mgm2.每2周重复GEM+白蛋白结合型紫杉等每周期的dl、d8和dl5,给予白蛋白结合型紫杉髀125mgm2:GEMI(M)Omgm2,每4周重里1次每周期的dl和d8,给予白蛋白结合型紫杉辞I25mgm2,GEMI(MX)mgm2,每3周重复I次GEV+普吉奥每周期dl和d8,给予静脉注射GEM10mgm2:dl-dl4,口服普吉奥60-lmgd,BID.每3周重复每周期dl和d8,给予静脉注射GEM1000mgm2
27、:dl-dl4,口服替吉奥40-60mgzd.BID.每3周重复GEM每周期的dl、d8和dl5,给予GEMloo()mgm2,每4周重复1次冬周期的dl和d8,给予GEM100OmgZm2,每3周重笑1次注：依据病人的体力评分及肿瘤的分期选择适合的辅助治疗方案。5.3 不行切除的局部进展期或合并远处转移的胰腺癌的化疗原则：(1)不行切除的局部进展期或合并远处转移的胰腺癌总体治疗效果不佳，建议开展相关临床探讨。(2)举荐不行切除的局部进展期或合并远处转移的胰腺癌病人，依据体能状态选择一线化疗方案开展化疗(见表7)。(3) 一线化疗后出现进展的胰腺癌可依据已运用过的药物、病人合并症和毒副作用等选
28、择非重叠药物开展二线化疗。二线化疗比最佳支持治疗更有效。对于具有微卫星不稳定性(Microsatelliteinstablity,MSI)或错配修复(Mismatchrepair,MMR)特征的胰腺癌，在二线治疗中可考虑联合运用PD-I抗体48,490(4) 一、二线化疗方案失败后的胰腺癌病人是否接着开展化疗存在争议，尚无明确化疗方案，建议开展临床探讨。表7不可切除的局部进展或合并远处转移的腺腺癌的一、二线化疗方案体能较好者*体能较差者。方案具体用药方案具体用药GEM+白蛋白结合型紫杉醇50dl、d8和dl5,给予白蛋白结合型紫杉醇125mgm2:GEMI(MX)mgm2,每4周重复1次GEM
29、dkd8和d】5,给予GEM1000mgm2,每4周重.I次FO1.lIRlNOX方每周期dl.静脉注射奥沙利相持续灌注1.V400mgm2静脉输注,FUdl案”GEM585mgm2.伊立替康180mgm2,亚叶酸400mgm5-FU400mgm2,之后46小时忖续帮脉输注5-FU24()0mgm2,每2周重复dl、18和山5,给予GEM100Omgm2,毋4周更复1次5-Fu/1.V静脉输注400mg/n?后.连续46小时2400mgm2,每14天给药一次GEM+S-产dl和418,给予静脉注射GEMI(X)OmgZm2:dl-d14.U服替吉奥60-l(X)mgd,BID,每3周重复)S-
30、I第I日至第28日，口服80-120mgEl,每6周重复.给药至6个月S-I53第I日至第28H,口服卡培他演口服卡培他滨1660mgn连续80-l20mgEj,每6周重复，给药至6个月5421天，休息7天为1个周期.连续6周期GEM+厄洛替尼dl、d8、dl5、d22、d29、d36和d438周，静脉注射GEMI(X)Omg/n?,然后dl、d8和dl5,给予GEMI(XX)mgm2,每4周重复1次：dl、d8和dl5,给予纳米脂质体伊立普康+5-FW1.VGEMI(XX)mgm*,每4周重复I次：厄洛普尼b:100mg/天U服纳米脂质体80mgm2静滴，然后1.V400mg/m:静脉输注，
31、FUd1静脉输注400mgm2后，连续46小时2400mgm2,每14天给药一次GEM为基础的单药dl.d8和山5,给予GEM100omgm2,每4周更复1次5-1；W1.V/奥沙利dl、d8、dl5、(122给予32()0羸尿喘啖相夕mg/n?静脉输注，FU2000mgm2连续24小时持续静脉输注:d8、d22给予奥沙利钝85mg/m:静脉输注：最后一次给药后休息3周进入下一疗程类为基础的单药化疗注：KPS评分，卡氏评分(Kamofsky.百分数)：EeoG.美国东部肿瘤博助组(EaStCmCOOPCratiVConeOlOgyGroup)*KPS评分70;*ECoG2:“KPS评分70;E
32、CoG三2:仅少部分病人能从该方案获益。6胰腺癌的放射治疗：6.1 基本共识(1)对胰腺癌病人是否进行放疗须要由MDT综合评估后确定。由于胰腺癌的放射反抗性较高，同时相毗邻的空腔脏器不能耐受高剂量放射,不能对胰腺癌赐予根治性的高剂量放疗。所以对大多数胰腺癌而言，放疗是一种局部的姑息治疗。(2)放疗必需和化疗相联合；放疗期间的同步化疗，常用吉西他滨或氟尿喘口定类药物52,作为放射增敏剂运用；同时放疗前可行诱导化疗或放疗后行协助化疗。(3)术前新协助放化疗对交界可切除胰腺癌是目前正在进行中的探讨，尚无高级别循证医学证据。(4)放疗在局部进展期胰腺癌中的地位，虽然得到业界多数学者的认可，但尚未被前瞻
33、性临床随机比照探讨证明。EUS引导下的胰腺癌瘤体内放射性粒子植入的内照耀技术，对于止痛有肯定疗效，但其生存获益尚未证明。(5)对合并远处转移的胰腺癌，放疗作为姑息治疗，对缓解胰腺癌引起的腹背难受有肯定疗效。6.2 治疗原则：(1)可手术切除和交界可切除胰腺癌的新协助放化疗：存在以下高危因素的该类病人可考虑行新协助放化疗：a)肿瘤浸润累及胰腺被膜外，b)肿瘤侵扰肠系膜血管，c)CA19-9明显上升21000Um1.等。新协助放化疗增加手术切除率和阴性切缘比例，但无特定的新协助放化疗方案。目前举荐26疗程诱导化疗后，行5-FU/GEM为基础的同期放化疗。举荐新协助放化疗后48周进行手术，但放疗所致
34、的纤维化可使手术难度增加。新协助放化疗时，放疗总剂量为4550.4Gy,1.82.0Gy/次，每周5次照耀，也可运用总剂量36Gy,2.4Gy/次，每周5次照耀。(2)胰腺癌手术切除后的放疗：不举荐根治术后常规进行协助放疗。具有以下高危复发因素的该类病人可考虑行术后协助放疗：a)淋巴结转移，特殊是淋巴结包膜外浸润；b)切缘阳性(Rl)；c)局部有病灶残留(R2)。照耀范围包括肿瘤床、吻合口以及邻近淋巴结引流区。但胆肠吻合口和胃空肠吻合口尽量避开照耀。放疗总剂量为45-50.4Gy,分割剂量1.8-2Gy/次，高复发危急的部位可加量59Gy0(3)局部进展期胰腺癌的同期放化疗：符合以下要求的该类
35、病人可考虑行同期放化疗：a)局部进展期胰腺癌；b)一般状况好(ECOGO-Do举荐行46疗程的诱导化疗后，再次对肿瘤状态进行评估：a)对无远处转移的病人进行同期放化疗或立体定向放射治疗(Stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT)660b)诱导化疗期间若胰腺肿瘤局部进展，但只要没有发生远处转移，仍举荐进行同期放化疗。同期放化疗的方案建议：a)以卡培他滨或替吉奥联合放疗。b)常规分割放疗，1.82Gy/次，每周5次，总剂量为4554Gy假如肿瘤距离空腔脏器足够远，在不超过这一器官耐受剂量的前提下，放疗总剂量可以大于54Gy。不举荐肿瘤累及肠道或胃壁的病人接受SBR
36、T。SBRT的总剂量和分割剂量尚无明确的标准，目前举荐的分割剂量为30-45Gy/3次，或25-45Gy/5次。无法耐受化疗的病人可尝试单纯放疗。存在梗阻性黄疸的病人，放疗起先前须要行胆道引流，待黄疸消退后再起先放疗。(4)手术后局部肿瘤和/区域淋巴结复发的放化疗。对从前没有接受过放疗的病人，建议化疗后，同步放化疗。放疗剂量一般为4554Gy,每次剂量为1.82.0Gy。姑息放疗胰腺癌病人常伴的严峻腹背难受。对于那些运用吗啡仍不能缓解难受的病人；或者由于运用大剂量的吗啡，不能耐受便秘等严峻副作用的病人，可以运用姑息放疗止痛。即使合并远处转移的胰腺癌，也可以运用姑息性放疗缓解难受。放疗剂量253
37、6Gy,分割剂量为2.45Gy/次。对因转移性病变引起的局部猛烈难受如骨转移，也可以赐予姑息放疗。总剂量30Gy10次照耀。7其它治疗：7.1介入治疗：动脉内灌注化疗治疗胰腺癌的效果存在争议，建议参与临床探讨。但需留意介入治疗的适应证和禁忌证(详见表8)。临床操作中建议：(1)若见肿瘤供血动脉，超选后灌注化疗。(2)若未见肿瘤供血动脉，建议胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗；而胰体尾部肿瘤则依据肿瘤范围、血管造影状况，经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗。(3)对于伴有肝转移者经肝固有动脉灌注化疗，若造影见肝内转移灶血供丰富，可联合栓塞治疗。表8胰腺癌介入治疗的适应证和禁忌证适应证禁
38、忌证相对禁忌证绝对禁忌证梗阻性黄疸(胆管引混术或内支架置入术)造影剂轻度过敏肝肾功能严更障耳：总胆红素51mol/1.xA1.T120U/1.不宜手术或者不愿意手术、接受KPS评分V70分有明显出血倾向者：凝血嗨原时间V其他方法治疗或术后要发的病人或ECoG评分2分有出血和凝血功能障碍性40%或血小板V50IO9Z1.控制疼痛、出血等疾病相关症状疾病不能纠正及有出血倾向者中等或大量腹腔积液、全身多处转移灌注化疗作为特殊彩式的新辅助化疗白细胞V4.0IO9Z1.曲小板V80XIO9Z1.全身情况衰弱者注：KPS评分，卡氏评分(KamOfSky,百分数)：ECOG,美国东部肿疱办助组(EaStCr
39、ncOoPeraliVCOncologyGroup)7.2 最佳支持治疗：提高胰腺癌病人的生活质量是最佳支持治疗的重要目的。(1)阿片类制剂是限制胰腺癌难受的主要药物。若阿片类药物不能限制难受或导致不能耐受的副作用，举荐运用神经丛切断、EUS引导下的神经丛消融术(CeliaCPIeXllSNeUr。IySis,CPN)或无水酒精注射。(2)养分不良甚至恶液质在终末期胰腺癌病人中较为多见。首先应对病人进行恶液质的诊断与分期72；其次在判定全身养分状况和病人胃肠道功能状况基础上制订养分治疗安排：生命体征平稳而自主进食障碍者，举荐养分支持治疗。生命体征不稳和多脏器功能衰竭者原则上不考虑系统性养分支持
40、治疗。酌情选用能够逆转恶液质异样代谢的代谢调整剂，目前运用的药物包括鱼油不饱和脂肪酸、二十二碳六烯酸和沙利度胺等。(3)对于严峻癌性腹水的病人，举荐留置腹腔导管引流；同时可以尝试腹腔热灌注疗法。(4)对于胰腺外分泌功能不足，进而引起养分物质汲取障碍者，可用胰酶替代治疗。7.3 中医中药治疗：中医药治疗胰腺癌的循证医学证据不多，须要主动开展临床多中心探讨。7.4 其它治疗及其进展：主要包括去间质治疗、分子靶向治疗、免疫治疗等，目前多在临床试验阶段，可以进行临床探讨。(1)去间质治疗：目前仍处于临床试验阶段，疗效尚不确定。(2)靶向治疗：目前举荐厄洛替尼联合吉西他滨用于局部进展或者合并远处转移的胰
41、腺癌的治疗，但临床疗效不佳。尼妥珠单抗联合吉西他滨在德国的一项IIb期多中心临床探讨中显示了较好的疗效(总生存时间由6.0个月延长到8,6个月，P=0.0341),尤其是对EGFR高表达和KRAS野生型的局部进展或合并远处转移的胰腺癌病人(1年生存率分别达到36.4%和53.8%),但结果仍有待Ill期临床探讨的进一步验证。其它靶向治疗药物的疗效尚待评价。(3)免疫治疗：PD-I单克隆抗体PembrOliZUmab对高度微卫星不稳定性(MSI-H)或缺失错配修复(dMMR)的肿瘤病人具有较好的疗效。目前举荐用于具有MSI/MMR分子特征的合并远处转移的胰腺癌病人，但须要高级别循证医学证据的支持
42、。(4)不行逆性电穿孔(Irreversibleelectroporation,IRE)又称纳米刀。该技术2024年被美国食品和药物管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)批准应用于临床，主要针对局部进展期胰腺癌病人。2024年被中国食品药品管理协会批准用于胰腺癌和肝癌的治疗。该技术的平安性和有效性须要临床探讨证明。8胰腺癌病人的全程管理：(1)临床怀疑胰腺癌，但难以与自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病鉴别诊断时，应对病人进行亲密随访。随访项目包括CT、MRl等影像学检查和CA19-9、CAl25、CEA等血清肿瘤标记物检查，必要时可重复行EUS穿刺活检和/或PET
43、/CT检查。举荐随访时间为每23个月1次。(2)胰腺癌术后病人，术后第1年，建议每3个月随访1次；第23年，每36个月随访1次；之后每6个月随访1次。随访项目包括血常规、生化、CA19-9.CAl25、CEA等血清肿瘤标记物，B超、X线、胸部薄层CT扫描、上腹部增加CT等。随访时间至少5年。怀疑肝转移或骨转移的病人，加行肝脏MRl和骨扫描。(3)晚期或合并远处转移的胰腺癌病人，应至少每23个月随访1次。随访包括血常规、生化、CA19-9.CAI25、CEA等血清肿瘤标记物，胸部CT、上腹部增加CT等检查，必要时复查PETCTo随访目的是综合评估病人的养分状态和肿瘤进展状况等，刚好调整综合治疗方
44、案。9胰腺癌综合诊治过程中的热点问题：9.1 胰腺癌诊疗过程中MDT合作的重要性？原则上在有条件的中心，胰腺癌病人的诊断及治疗各个阶段均应开展MDT探讨，由多学科专家(胰腺外科、消化内科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、介入科、养分科等)共同制定诊治方案并贯彻始终。9.2 胰腺癌病理诊断过程中如何对活检部位进行选择？(1)无远处病灶的“胰腺占位”，病理取材部位是胰腺原发病灶。(2)高度怀疑合并远处转移的“胰腺占位”，取材部位可选转移病灶，如肝脏病灶。9.3 关于胰腺癌临床诊断标准的制定？鉴于胰腺特殊的解剖位置和胰腺癌特殊的生物学性状，部分高度怀疑胰腺癌却无法获得明确细胞学或组织学证据的病人，
45、在接受MDT专家探讨后，可以慎重做出临床决策，开展合理治疗。举荐做到以下几点：(1)具有完善的临床资料，包括全面、多次的血清学和各项影像学检查。(2)专业介入或内镜医生反复穿刺活检，并由阅历丰富的多名病理科医生集中会诊后。(3)与病人及家属多次沟通，获得知情同意。(4)由MDT专家共同制定最终决策，治疗过程中严密监测。9.4 如何对胰腺癌可切除性进行评估？(1)举荐增加的三维CT薄层扫描，甚至EUS,对胰腺癌局部侵扰程度进行评估。(2)举荐CT和/或MRl对肿瘤远处转移状况进行评估。(3)临床高度怀疑远处转移但CT/MRI没有证明的病人，举荐PET/CT扫描或腹腔镜探查。9.5 在专业大型胰腺
46、中心进行胰腺癌根治术的必要性？与小型中心相比，专业大中心实施的胰腺癌根治术具有更低手术并发症和围手术期死亡率，因此举荐由专业大中心的阅历丰富的医生主持开展胰腺癌根治术及相关诊疗措施。9.6 胰腺癌根治术前是否须要减黄？(1)术前胆道引流解除梗阻性黄疸的必要性存在争辩81.82o(2)高龄或体能状态较差的病人，若梗阻性黄疸时间较长，合并肝功能明显异样、发热及胆管炎等感染表现，举荐术前减黄。(3)术前拟行新协助治疗的病人，亦应首先减黄。9.7 如何选择合理有效的减黄方式？(1)拟行根治性手术的病人举荐ERCP下鼻胆管或塑料支架置入，或者经皮经肝胆管引流(PercutaneousTranshepaticCholangialDrainag
