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1、高校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级:姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口口城镇口农村毕业学校家庭人口数家庭类型口孤儿口单亲口残疾烈士或优抚对象子女低保家庭建档立卡贫困户口其他家庭通讯地址邮政编码联系电话*主要成OKe况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况番有关宴家庭年收入（元）。学生本学年已获资助情况O家庭遭受突发意外事件：O家庭成员失业情况:。家庭欠债情况及原因:O其他情况：O本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认签章经办人签字：
2、单位名称：（加盖公章）联系电话：年一月一日注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、Il章后，交到学校。如乡（镇）成街道民政部门无专用公章，可由政府代章。文档/表单名称制表部门主要内容提交部门频率高校学生及家庭情况调查表省资助中心(I)学校(2)院(系)(3)专业(4)年级(5)学生基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 身份证号码 政治面貌 入学前户口 毕业学校 家庭人口数 家庭类型 家庭通讯地址 邮政编码 联系电话(6)家庭主要成员情况 姓名 年龄 与学生关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况(7)家庭
3、有关信息 家庭人均年收入 学生本学年已获资助情况 家庭遭受突发意外事件 家庭成员失业情况 家庭欠债情况及原因(8)学生本人签字(9)学生家长及监护人签名(10)日期(11)学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认签章 经办人签字 单位名称(加盖公章) 联系电话 日期学生本人学生资助管理中心贫困认定一次性宿州航空职业学院学生个人自评表姓名：学院：专业：学号:1、每月基本学习、生活必要支出（平均）：选项：()A.800元以下B.800TOoO元CJOOOT400元D.1400元以上2、除每月基本学习、生活费用外，其他各项支出（平均）：选项：()A.400元以下B.400600元C.600900元D.9
4、00T200元3、上年受资助类型：受资助金额：A.无资助B.已受资助，金额在2000元以下C,已受资助，金额在2000元（含2000元）以上4、奖、助学金是否用于必要的学习和生活开支？选项：()A.全部用于必要学习和生活开支B.大部分用于学习和生活开支C.较少部分用于学习和生活开支D.用于其它消费5、平时生活节俭、未豪请他人，不铺张浪费。选项：()A.十分符合B.比较符合C.基本符合D.不符合6、衣着朴实，不互相攀比，不购买名牌服装、箱包、皮草，未进行赌博、高消费旅游、出国活动等。选项：()A.符合B.比较符合C.基本符合D.不符合7、爱护公物、珍惜粮食、节约水电、保护环境。选项：()A.完全
5、做到B.基本做到C.未做到8、个人高档消费品配置情况（可多选）：选项：()A.电脑B.手机C.相机D.IPAD或IToUCHE.高档化妆品或高档电器F.首饰G.游戏账户投入400元以者H.其它不必要的高消费品9、积极参加学校或学院组织的公益劳动、品牌推广及文体活动：选项：()A.完全做到B.基本做到C未做到10、行为习惯良好、勤奋努力、能吃苦耐劳、本学年无违纪、违规现象：选项：()A.完全做到B.绝大部分做到C基本做到D.未做到学生本人自我评分：学生本人签字填表说明：1 .学生本人按照要求，如实填写表格中的各项内容；2 .学生本人自评得分是根据匹配分值结合学生选项计算汇总而成，由班主任操办，其
6、总分为IOO分;3 .学生一旦申请家庭经济困难，学校将对其名单及评定分档情况进行公示。文档/表单名称制表部门主要内容提交部门频率学生个人自评表学生资助管理中心（I）学校（2）院（系）（3）专业（4）学号（5）每月基本学习，生活必要支出。 800元以下 800-1000元 1000-1400元 1400元以上（6）除每月基本学习，生活费用以外，其它各项支出。 400元以下400600元 600900元 900-1200元（7）上年受资助类型？受资助金额？ 无资助 已受资助，金额在2000元以下 已受资助，金额在2000元（含2000元）以上（8）奖，助学金是否用于学习和生活开支。 全部用于必要学
7、习和生活开支 大部分用于学习和生活开支 较少部分用于学习和生活开支 用于其他消费（9）平时生活节俭，未豪请他人，不铺张浪费。 十分符合 比较符合 基本符合 不符合（10）衣着朴实，不互相攀比，不购买名牌服装，箱包，皮草，未进行赌博，高消费旅游，出国活动等。 符合 比较符合 基本符合 不符合（H）爱护公物，珍惜粮食，节约用电，保护环境。 完全做到学生木人学生资助管理中心贫困认定一次性 基本做到 未做到（12）个人高档消费配置情况（可多选） 电脑 手机 相机 IPAD或ITOUCH 高档化妆品或高档电器 手饰 游戏账户投入400元以者 其他不必要的高消费品（13）积极参加学校或学院组织的公益活动，
8、品牌推广及文体活动。 完全做到 基本做到 未做到（14）行为习惯良好，勤奋努力，能吃苦耐劳，本学年无违纪，违规现象。 完全做到 绝大部分做到 基本做到 未做到（15）学生本人自我评价（16）学生本人签字宿州航空职业学院学生在校表现班级民主评议表X观测点符合基本符合比较符合不符合给分在校实京费表现(70分)1、每月基本学习、生活必要支出（800元以下10分，800-1000元6分，IOOOT400元4分，1400元以上0分）106402、除每月基本学习、生活赛用外，其他各项支出（400元以下4分，400-600元3分，600-900元2分，900元以上0分）43203、未购买、使用高档玩物（如念
9、珠、打火机、玉器）、未大额投入游戏等非必需消费品（满分3分）300-34、未购买、使用高档手机（1500元以上）（满分4分）400-45、未购买、使用相机、ITOUCH或IPAD、笔记本电脑等高档消费品（满分5分）500-56、生活节俭，不铺张浪费，将获得的奖、助学金用在必要的学习和生活开支上（满分8分）84207、不到校外餐厅大肆请客吃饭，无高消费行为（满分6分）63068、不经常通宵上网、不进行赌博、高消费旅游、出国活动（满分4分）420-49、衣着朴实，不互相攀比，不摆阔气，不购买名牌服装、箱包、皮草等高档消费品（满分6分）632010、不佩戴首饰、使用高档化妆品（满分4分）4210Ik
10、勤俭节约、珍惜粮食、不浪费学校水电（满分6分）632012、能够保持宿舍、教室及校园良好生活环境（满分4分）432013、为人诚实，行为习惯良好、勤奋努力、能吃苦耐劳（满分6分）6420困难程度（oo分家庭经济特别困难（2030分）家庭经济困难（1020分）家庭经济一般困难（010分）班级评议小组成员签名班级评定总分姓名:学院:专业:学号:填表说明:1.请各位参与评定的同学认真、如实填写，此表将关系到家庭经济困难学生申请资助情况；2 .困难程度请根据被评定对象现实表现如实给予评价，主要参照残疾证、低保证、特困证、优抚子女证、平时的学习、生活消费等综合情况进行评分；3 .考评组为班级评定工作委员
11、会：包括班主任、教官、科任老师、班委、学生代表、班级同学、被评定对象所在宿舍成员，总数不少于10人。4 .学生一旦申请家庭经济困难，学校将对其名单及评定分档情况进行公示。文档/表单名称制表部门主要内容提交部门频率学生在校表现班级民主评议表学生资助管理中心(1)姓名(2)学院(3)专业(4)学号(5)在校实际消费表现(70分) 每月基本学习，生活必要支出 除每月基本学习，生活费用外，其它各项支出 未购买，使用高档玩物 未购买，使用高档手机 未购买，使用相机，ITouch或IPAd,笔记本电脑等高档消费品。 生活节俭，不铺张浪费，将获得的奖，助学金用在必要的学习和生活开支上 不到校外餐厅大肆请客吃
12、饭，无高档消费行为。 不经常通宵上网，不进行赌博，高消费旅游，出国活动。 衣着朴实，不互相攀比，不摆阔气，不购买名牌服装，箱包，皮草等高档消费品。 不佩戴首饰，使用高档化妆品。 勤俭节约，珍惜粮食，不浪费学校水电。 能够保持宿舍，教师，及校园良好的生活环境 为人诚实，行为习惯良好，勤奋努力，能吃苦耐劳。(7)困难难度(030分) 家庭经济特别困难(2030分) 家庭经济困难(1020分) 家庭经济一般困难(010分)(8)班级评议小组成员签名(9)班级评定总分学生本人学生资助管理中心贫困认定一次性宿州航空职业学院家庭经济困难学生认定辅导员评议表姓名：学院：专业：学号:各项参考信息学生个人自评分
13、：分在校表现班级民主评议：分班级认定评议小组成员签名：班主任签字：辅导员签字：综合评定：分综合评定分值计算依据：Z=XX30%+BX70%（其中，Z为综合分；X、B、分别为学生个人自评分、班级民主评分，计算结果Z（综合分）精确到小数点后两位。校核见学审意学院分管领导签字（盖章）：文档/表单名称制表部门主要内容提交部门频率家庭经济困难学生认定辅导员评议表学生资助管理中心(1)姓名(2)学院(3)专业(4)学号(5)各项参考信息 学生个人自评分 在校表现班级民主评议(6)班级认定评议小组成员签字(7)班主任签字(8)辅导员签字(9)综合评定(10)学校审核意见(11)学校分管领导签字(盖章)学生本人学生资助管理中心贫困认定一次性
