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1、重症急性胰腺炎早期严重程度评估方法及其临床意义2024摘要重症急性胰腺炎(SAP)是一种急性起病、剧烈腹痛的严重胰腺炎症,常伴有严重的局部和全身并发症，病死率较高。既往研究结果表明，在发病后的首个24h内，识别SAP病人并进行针对性强化治疗，对于降低并发症发生率及病死率至关重要。此外，为了避免过度医疗及增加病人创伤、经济负担,正确识别轻症急性胰腺炎也同样重要。推荐采用床旁急性胰腺炎严重度指数评分结合C反应蛋白及降钙素原等检测手段作为预测急性胰腺炎危重程度的首选因素及标记物。由于SAP病理生理过程复杂，疾病进展快，影响因素较多，因此仍需进一步地深入研究，以发展更快、更精准的预测SAP手段。重症急
2、性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)是一种严重的胰腺炎症，表现为突然发作、剧烈腹痛，常伴有严重的局部和全身并发症，发病率和病死率较高，是常见的需住院治疗的消化系统疾病11.目前广泛应用的急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)分型标准分别为改良的亚特兰大分型(revisedoftheAtlantaclassificationzRAC)及基于决定因素的分型(determinant-basedclassification,DBC),均于发病48h后才能确定疾病严重程度，伴有持续性器官功能衰竭(48h)时诊断为SAPo而AP治疗的黄金时间为发病后的48h内
3、，尤其是大多数AP病人首诊的基层医院，在医疗资源相对缺乏的情况下，如何能在48h内对疾病严重程度的评估、针对性调整治疗方案以降低重症化概率、提升治疗效果是临床医生更为关注的问题20临床评估指医生根据病人的身体状况、病史采集和体格检查的结果，并结合医生的临床经验，对疾病严重程度及预后进行评估。据文献报道，目前已有多种临床评估方法，可对AP严重程度进行区分，但因病人对各种症状的耐受性存在差异及医生之间临床经验也存在较大差异，临床评估结果可能低于疾病实际严重程度，目前仅能作为制定治疗方案过程中的佐证30笔者根据国内外的研究报道及本中心经验对SAP的早期评估进行介绍，并对其临床意义加以阐述。1 SAP
4、早期多因素评分系统1.1 Ranson评分Ranson评分最初设计主要针对于急性酒精性胰腺炎病人，由11个被确定为重要预后因素的参数组成：其中5个在入院时获得，6个在发病后48h获得。RanSOn评分作为在AP评估中广泛应用的经典工具,在临床上得到了反复的验证。Capurso等4的一项纳入了43篇文献，共计14116例AP病人的Meta分析提示，Ranson评分的验后概率及验前概率分别为48%和5%oWang等5的一项Meta分析,纳入23篇文献,包含10393例AP病人利用ANOVA模型分析，发现Ranson评分是仅次于白蛋白和高密度脂蛋白胆固醇的可用于AP严重程度预测的指标。虽然该评分系统
5、已在临床得到广泛应用,但是Ranson评分系统部分项目需48h完成，降低了其对于SAP早期严重程度评估的时效性。1.u。等6报道了改良的Ranson评分，将48h液体丢失替换为改良的CT评分，在预测SAP发生、器官衰竭、胰腺坏死、胰腺感染方面较RanSon评分更有优势，但增强CT多数于发病72h左右完成，使其在早期预测SAP中使用受限。1.2 床旁AP严重度指数(bedsideindexforseverityinacutepancreatitis,BISAP)评分为了提高预测分析的时效性，BISAP评分的制定基于入院后24h内的可用数据,包括血尿素氮(BUN)8.9mmol1.x精神状态改变、
6、全身炎症反应综合征(SlRSI年龄60岁和胸腔积液。多篇文献已经报道了BISAP评分在预计AP严重程度中的应用价值，相较于操作更复杂的Ranson评分及急性生理学和慢性健康状况评分口(acutephysiologyandchronichealthevaluationzAPACHE11)zBISAP表现出类似的效能71.Arif等8报道，在急诊科就诊的AP病人，BISAP评分具有与Ranson评分相类似的效能，但操作简单，具有更好的时效性，临床上便于推广应用。此外，Kim等9报道改良BISAP评分在AP中的预测作用，利用国际疾病分类(internationalCIaSSifiCatiOnofdi
7、SeaSeS,ICD)-IO编码对胸腔积液、脑病、急性肾损伤、全身性炎症反应和年龄60岁进行评分，每项得分为1分，结果显示改良的BISAP评分系统中各变量在预测AP严重程度中权重的变化，较传统BISAP评分具有更高的敏感度和特异度，但该研究中采用ICD-10编码，更多地在回顾性研究中使用，而非首诊时的诊室评价，因此，临床使用受限，尚需更多研究结果证实。虽然部分文献报道BISAP评分在预测疾病严重程度方面的敏感度及特异度较APACHE11评分稍低，但因其易于操作，且国内大部分AP病人首诊于非大型三甲医院，笔者团队推荐使用该评分系统作为AP首诊时的评分系统101此外，多篇研究结果证实BISAP评分
8、联合实验室检查结果可增强早期识别SAP的准确率,尤其是中性粒细胞、C反应蛋白(CRPlBUN等常见检查均有很好的阳性结果1l-12o1.3 APACHEII评分APACHE11评分最初用于重症监护病房(ICU)危重病人严重程度的评估，后应用于SAP病人严重程度的评估。该评分涉及14个参数，收集入院后24h的完整数据，评估相对复杂。多项研究表明，入院后72h以内较高的APACHE11评分与较高的病死率之间存在相关性5,13oAPACHE11评分常被用做各种预测因子的对照评价系统，可见其在临床上已被ICU医生广泛认可，但因其参数数值在24h才能确定及计算过程复杂,在SAP的早期评估方面其临床使用仍
9、受到一定限制。2 SAP早期影像学评估手段2.1 增强CT增强CT是一种广泛应用于SAP诊断及疾病严重程度评估的影像学检查方式，尤其是对于明确坏死范围及评估局部并发症情况尤为重要1oSAP发病早期病人病情不稳定，往往需要多种器官功能支持，以及胰腺、胰周组织坏死范围存在进展的可能，因此，早期增强CT对于评估胰腺坏死情况往往需要至少发病72h,使得早期CT预测AP严重程度使用受限10；但仍有大量研究结果证实，CT尤其是增强CT可在早期预测SAP严重程度14-15o近年来，随着人工智能(artificialintelligence,Al)的快速进展，CT结合AI分析在早期识别SAP中发挥着重要作用1
10、6o2.2 磁共振(MRl)除了增强CT,MRI在胰腺检查方面也有较多应用。但从临床观察来看，MRl检查过程中需病人配合呼吸，且检查时间过长，而多数急性期病人因疼痛无法配合，导致检查效果有限，限制了其在AP早期的临床应用。目前临床上的MRI检查更多应用在病因诊断及局部并发症评价，但对于特殊人群(如孕妇、肾功能不全者)，MRI较增强CT具有明显的优势17;MRl检查包含特殊序列，如弥散加权成像(diffusion-weightedimaging,DWI)z对于识别水肿型胰腺炎或坏死型胰腺炎有一定价值1812.3 超声经腹超声因易受气体干扰,在AP早期诊断中使用受限,但可用于评估SAP早期出现的腹
11、腔积液、胸腔积液及液体复苏过量所致肺水肿19o由于重症医学的快速发展，Fast超声因其操作便捷、无创等优点，在临床实践中广泛应用。超声内镜因其不受气体干扰可直接扫查胰腺，诊断效能显著提升，尤其是在病因学诊断中具有明显优势20O有文献报道在SAP病人中超声内镜可显示低回声区域,而水肿型胰腺炎无此改变。但因其属于有创性操作且费用高昂，尚难以在SAP早期诊断中发挥作用，更多用于AP的病因诊断及后期局部并发症处理。2.4 影像学手段相关评分系统应用最为广泛的是改良CT评分系统（modifiedCTseverityindex,MCTSI）z已有大量研究结果证实其在AP严重程度预测中的作用21-220但是
12、,由于需要进行早期AP危重症程度的评测，鉴于上述的各种情况，影像学在早期预测AP危重症程度上的效能仍有限，因此，笔者团队不做过多的推荐。3 SAP早期严重程度相关的实验室检查AP早期可出现炎症瀑布样级联反应，提示在此阶段有较多的分子事件。3.1 CRPCRP是一种急性期快速升高的蛋白质，已经被广泛用于预测AP严重程度。有研究结果表明，CRP水平与AP的严重程度之间存在正相关,且与评价AP严重程度的其他标准（如Ranson评分）有较高的一致性230有研究结果发现,CRP/白蛋白比值可能是预测AP严重程度的T关键因素；较高的入院时CRP/白蛋白比值与AP严重程度、住院时间的延长和病死率的增加呈正相
13、关24o此外，CRP水平与其他严重性评分（如BISAP评分）呈正相关，表明临床上联合应用CRP和其他生物标记物（如中性粒细胞/淋巴细胞比值）可以提升评估的特异度和敏感度25-26oCRP也可早期识别预后不良的病人，尤其是CRP/白蛋白比值，已在临床上证实为具有高敏感度和特异度的早期严重性预测指标，提供了评估AP严重程度的非侵入性且成本效益较高的方法25-271总体来说，这些研究结果证实了CRP用于临床医师早期评估AP严重程度的重要价值，进而改善病人的管理和预后；联合临床评分和其他标记物，CRP的诊断效能得到进一步提升，成为早期识别AP严重病例的关键工具。3.2 白细胞介素(I1.)-6I1.-
14、6是肝脏中急性期蛋白质合成的主要刺激物，也是诱导纤维蛋白原、CRP和铁调素合成的主要介质。I1.-6在早期准确预测AP的严重程度方面的作用已被大量研究证实28-29oXu等26报道I1.-6水平升高与AP的严重程度一致，提示I1.-6可以作为AP的预后判断工具。在各种促炎和抗炎细胞因子中，I1.-6对于严重AP的早期评估具有良好的敏感度和特异度30O然而，I1.-6测定法有一个主要缺点，即其血清浓度下降非常快，而且成本高且复杂，使得其应用在国内尤其是基层医院受限，但I1.-6仍是临床上重要的病情预测的指标。3.3 降钙素原(PCT)PCT是一种由肝细胞和甲状腺C细胞合成的前肽，也是一种急性期反
15、应物，多项研究已验证其作为感染、脓毒症和多器官功能衰竭的早期生化标记物的作用30研究发现，SAP病人PCT水平升高与疾病严重程度、胰腺坏死和器官衰竭有关，可以作为多个临床预测系统中重要的分子标记物31-33o早期的PCT升高提示SAP发生率及器官功能衰竭风险显著升高，其预测效果类似于BISAP评分系统。因此，在首次入院时测得的高PCT值可能是进展为SAP的早期信号;Ebik等34研究提示，当PCT以0.94g1.作为参考值时，PCT预测SAP的敏感度及特异度分别为86.9%及50.7%;且入院时高PCT值也可能提示其他SAP相关并发症的存在。但是，因AP早期受血液浓缩、过度液体复苏等影响，PC
16、T的特异性受限，但是PCT结合其他分子标记物如I1.-6、CRP等可显著提高预测准确率31o3.4 血清钙离子(Ca2+)胰腺炎的钙超载学说让临床医生更多地关注到了Ca2oCa2+在早期预测AP严重程度中的作用已被多项研究证实35-36oChen等37研究发现低钙血症预示AP病人早期容易发生肾功能衰竭。此外,Ca2+参与AP的实验性研究提示，血清中Ca2+降低是AP进展为SAP的重要预测因子，其使用便捷、检测灵敏，已被临床广泛使用。3.5 红细胞分布宽度(redbloodcelldistributionwidthzRDW)RDW是血常规中的常规参数,易于获得,具有普适性及较高的使用价值，因此，
17、很多评估SAP发生的模型均将RDW作为变量之一381.国内外研究结果表明，RDW在SAP死亡病人中显著升高，且与胰腺炎病人APACHE11评分显著相关39o此外，RDW/Ca2+比值、RDW/白蛋白比值均在AP严重程度预测中具有很好的实用性40-4103.6 血细胞比容(hematocrit,Hct)AP早期多伴有血液浓缩，进而加重胰腺局部微循环障碍，促进胰腺坏死，而Hct是很好的能反映血液浓缩情况的指标。早期的血液浓缩已被证实与胰腺坏死及SAP危重程度密切相关42o改良的Ranson评分加入Hct作为评价指标后较原始Ranson评分具有更好的效能，但关于Hct是否应该作为早期液体复苏的指标尚
18、存在争议430Jin等40的研究结果提示，入院时Hct44%,液体复苏后，24h后HCt降至正常的AP病人器官功能衰竭的发生率及病死率更高。因此，入院时Hct升高与不良预后相关，但是否应该作为液体复苏效能的参考指标尚需进一步随机对照试验证实。3.7 肾功能一些关于AP的预后评分系统,如Ranson评分，将BUN作为预测AP严重程度及病死率的指标41,440BUN可反映血管内容量状态变化及肾脏灌注情况,可作为早期液体复苏效果的指标45o笔者团队经验性地将BUN作为发病72h内重要的监测指标。此外，作为肾功能另一重要衡量指标的肌酊(creatinine,CRE),在AP早期出现肾功能损害时可表现为
19、升高。CRE易受血液浓缩及器官灌注影响，应在发病24h,液体复苏后结合其他实验室检查结果进行系统性评估。24h内CRE18mmol/1.及APECH11评分8分可作为器官功能衰竭的阳性预测因子，当24h内CRE18mmol/1.时,可作为AP发生器官功能衰竭的阴性预测因子46o此外，CRE/白蛋白比值也可以很好地预测AP预后,因其受循环血量的影响较小，在早期识别SAP中具有更好的作用47o3.8 D-二聚体AP病人处于高凝状态，可诱导静脉血栓形成及加重胰腺局部微循环障碍。血栓形成是一种常见的AP相关并发症，与AP并发症发生率及病死率升高有关48o因此，D-二聚体2.5mg/1.较D-二聚体25
20、mg/1.病人更易进展为SAP(75.5%vs.24.5%),入院时D-二聚体水平也是早期识别SAP的参考指树49IO除上述单独预测因弗卜，尚有多种组合指标可预测SAP,如中性粒细胞/淋巴细胞比值、血小板/淋巴细胞比值等50o而对于组合指标，因其构成相对复杂，影响因素较多，尚需进一步研究证实。4 结语目前，针对AP发病机制及治疗国内外开展了大量的研究，根据亚特兰大分级，可以很好地得出救治的基本思路，减少重症化，而根本的分水岭就在48h,这一时间的界定也是中重症AP和SAP的基本区分标准。因此，早期强化治疗可以降低重症化比率及病死率，而过度治疗同样易加重病人损害并增加社会负担。如何能够早期识别S
21、AP,进而针对性采取积极地治疗措施尤为重要。结合国内外研究现状及本团队经验，建议如下：（1）推荐采用BISAP评分作为多因素评分系统预测SAP的发生率。（2）在影像评估方面，结合各医院的实际情况，适当地选择增强CT和MRI可有效判断SAP的发生情况。（3）多数AP病人首诊于基层医院，推荐常规行血常规、肾功能、CRP检测作为判断SAP发生的重要参考。（4）CRP与白蛋白比值及PCT作为有效的早期预测SAP发生的分子事件，可以在临床上得到广泛应用。（5）对于怀疑进展为SAP的病人，应结合多种手段进行尽早识别,并向具有危重症救治能力的上级医院转诊，保证AP发病48h内能够接受充分且有效的系统性治疗。诚然，现有的预测模型均不能完全地预测SAP发生，尚需进一步深入研究探索简单有效的能够预测SAP的模型。
