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1、县医疗服务机构群众意见调查问卷姓名：电话号码：您好！我是*县医保定点服务评估调查组人员，占用你十分钟时间，现向你了解一下医院的医疗服务情况，请您如实回答，谢谢您的合作。一、您的身份是：1、门诊患者口2、住院患者口3、病人家属口4、群众口二、你的职业是：1、企业工人/服务员/一般职工口2、机关公务员口3、企事业单位管理人员口4、专业技术人员口5、务农口6、经商口7、学生/待业人员口8、老年群体口9、其他三、您近期（一年内）是否到该医院就医：1、是口2、否口四、您对该院医德医风的总体评价是：1、满意口2、基本满意口3、不满意口五、您对该医院的服务态度评价是：1、满意口2、基本满意口3、不满意口六、
2、您认为该医院的服务水平是：1、满意口2、基本满意口3、不满意口七、您认为该院的医疗收费是：1、合理口2、基本合理口3、不合理口八、您对该院看病方便程度：1、满意口2、基本满意口3、不满意口九、您对该院医护人员倾听诊疗及详细说明您的病情是否满意：1、满意口2、基本满意口3、不满意口十、您对医生在检查或治疗之前充分说明，并解答您的疑问是否满意：1、满意口2、基本满意口3、不满意口十一、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意：1、满意口2、基本满意口3、不满意口十二、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况：1、公开口2、不全面或不明显口3、未公开口十三、您认为该院存在问题较多的有哪些（可多选）1、不合理收费口2、过度检查口3、过度用药口4、过度治疗口5、以上不存在口十四、你有什么意见和建议。
