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1、三级医院评审标准（国家2020年版）医疗服务能力与质量安全监测数据统计结果（2020年）第一章资源配置与运行数据指标（共30个指标）表1床位配置（3个指标）指标名称2020年数据来源责任科室核定床位数500手工统计医务科实际开放床位数735手工统计医务科平均床位使用率70.9病案系统医务科表2卫生技术人员配备（4个指标）指标名称2020年数据来源责任科室卫生技术人员数与开放床位数比1.052手工统计人事科医务科全院护士人数与开放床位数比0.6051:0.55手工统计人事科护理部病区护士人数与开放床位数比0.5771:0.35手工统计人事科护理部医院感染管理专职人员数与开放床位数比0.005手工
2、统计人事科院感科表3相关科室资源配置（18个指标）项目类别指标名称2020年数据来源责任科室急诊医学科固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例0.364手工统计人事科固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例0.353手工统计人事科重症医学科重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例重症医学科开放床位数：101.36手工统计医务科重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比0.5手工统计人事科重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比1.6手工统计人事科麻醉科麻醉科医师数与手术间数比1.4手工统计人事科麻醉科医师数与日均全麻手术台次比1.167手工统计人事科中医科中医科开放床位数占医院开放床位数的
3、比例中医科无病床医务科中医科中医类别医师人数与中医科无病床人事科中医科开放床位数比中医科护士人数与中医科开放床位数比中医科无病床人事科康复医学科康复科开放床位数占医院开放床位数的比例康复科开放床位数：395.3手工统计医务科康复科医师人数与康复科开放床位数比0.1手工统计人事科康复科康复师人数与康复科开放床位数比0.3手工统计人事科康复科护士人数与康复科开放床位数比0.55手工统计人事科感染性疾病科固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例1手工统计人事科固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例0.111手工统计人事科感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例感染性疾病科开放床位数：2
4、63.53手工统计医务科可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例可转换感染性疾病床位数：567.6手工统计医务科表4运行指标（3个指标）指标名称2020年数据来源责任科室相关手术科室年手术人次占其出院人次比例无法统计医务科开放床位使用率77.8手工统计医务科人员支出占业务支出的比重32.86%财务报表财务科表5科研指标（2个指标）指标名称2020年数据来源责任科室新技术临床转化数量16手工统计科教科取得临床相关国家专利数量6手工统计科教科第二章医疗服务能力与医院质量安全指标（共62个指标）表1医疗服务能力（6个指标）指标名称2020年数据来源责任科室收治病种数量（ICD-IO四位亚目数量）
5、636病案系统医务科住院术种数量（ICD-9-CM-3四位亚目数量）545病案系统医务科DRG-DRGs组数暂不确定相关工作医保办DRG-CMI暂不确定相关工作医保办DRG时间指数暂不确定相关工作医保办DRG费用指数未开展财务科表2医院质量指标（8个指标）指标名称2020年数据来源责任科室年度国家医疗质量安全目标改进情况无医务科院感科护理部患者住院总死亡率0.06%病案系统医务科新生儿患者住院死亡率0病案系统医务科手术患者住院死亡率0病案系统医务科住院患者出院后0-31天非预期再住院率无法统计医务科手术患者术后48小时a天内非预期重返手术室再次手术率无法统计医务科ICD低风险病种患者住院死亡率
6、无法统计医务科DRGs低风险组患者住院死亡率无法统计医务科表3医疗安全指标（48个指标）指标名称2020年数据来源责任科室手术患者手术后肺栓塞发生例数和发生率ICD-IO编码：126.9的手术出院患者无法统计医务科手术患者手术后深静脉血栓发生例数和发生率ICD-Io编码：180.2,182.8的手术出院患者180.2：1例0.004%病案系统医务科手术患者手术后败血症发生例数和发生率ICD-IO编码：A40.0至A40.9,A41.0至A41.9J81.411的手术出院患者无法统计医务科手术患者手术后出血或血肿发生例数和发生率ICD-IO编码：T81.0的手术出院患者无法统计医务科手术患者手术
7、伤口裂开发生例数和发生率ICD-IO编码：T81.3的手术出院患者无法统计医务科手术患者手术后猝死发生例数和发生率ICD-IO编码:R96.0,R96.1,146.1的手术出院患者无法统计医务科手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率ICD-IO编码：J96.0,J96.1,J96.9的手术出院患者无法统计医务科手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数和发生率ICD-IO编码：E89.0至E89.9的手术出院患者无法统计医务科与手术/操作相关感染发生例数和发生率ICD-IO编码：T81.4的手术出院患者7例0.27杏林医院感染实时监控系统软件院感科手术过程中异物遗留发生例数和发生率ICD-IO编码：
8、T81.5,T81.6的手术出院患者无法统计医务科手术患者麻醉并发症发生例数和发生率ICD-IO编码：T88.2至T88.5的手术出院患者无法统计医务科手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发生率ICD-IO编码：J95.1至J95.9,J98.4的手术出院患者无法统计医务科手术意外穿刺伤或撕裂伤发生例数和发生率ICD-IO编码：T81.2的手术出院患者无法统计医务科手术后急性肾衰竭发生例数和发生率ICD-IO编码：N17.0至N17.9zN99.0的手术出院患者无法统计医务科各系统/器官术后并发症发生例数和发生率-消化K91.0至K91.9的手术出院患者3病案系统医务科循环I97.0J97.
9、1J97.8J97.9的手术出院患者无法统计医务科神经G97.0,G97.1zG97.2zG97.8zG97.9J60至164的手术出院患者I6-i6436例病案系统医务科眼和附器H59.0,H59.8zH59.9的手术出院患者无法统计医务科耳和乳突H95.0,H95.1,H95.8zH95.9的手术出院患者无法统计医务科肌肉骨骼M96.0至M96.9的手术出院患者无法统计医务科泌尿生殖N98.0至N98.3,N988,N98.9,N99.0至N99.9的手术出院患者无法统计医务科口腔K11.4zS04.3,S04.5J81.2的手术出院患者无法统计医务科植入物的并发症（不包括脓毒症）发生例数
10、和发生率心脏和血管T82.0至T82.9的手术出院患者无法统计医务科泌尿生殖道T83.0至T83.9的手术出院患者无法统计医务科骨科T84.0至T84.9的手术出院患者无法统计医务科其他T85.0至T85.9的手术出院患者无法统计医务科移植的并发症发生例数和发生率ICD-IO编码：T86.0至T86.9的手术出院患者无法统计医务科再植和截肢的并发症发生例数和发生率ICD-Io编码：T87.0至T87.6的手术出院患者无法统计医务科介入操作与手术后患者其他并发症发生例数和发生率ICD-IO编码:T81.1J81.7,T81.8,T81.9的介入操作及手术出院患者无法统计医务科新生儿产伤发生例数和
11、发生率ICD-IO编码：P10.0至P10.9,P11.0至PIl.9,P12.0至P12.9,P13.0至P13.9zP14.0至P14.9,P15.0至无法统计医务科P15.9,A33的新生儿阴道分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和发生率ICD-IO编码：070.1,070.2,070.3,070.9,071.0至071.9,072.0,072.1,072.2,072.3,073.0,073.1,074.0至074.9,075.0至075.9,086.0至086.8,087.0至087.9,088.0至088.8,089.0至089.9,090.1至O90.9,A34的阴道分娩产妇072.0
12、：1例0.004%072.1：1例0.004%072.2：1例0.004%073.0：1例0.004%病案系统医务科剖宫产分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和发生率ICD-IO编码:070.1至071.9,072.0,072.1,072.2,072.3,073.0,073.1,074.0至0749075。至075.9,086.0至086.8,087.0至087.9,088.0至088.8,089.0至089.9,090.1至090.9,095,A34的剖宫产分娩产妇无法统计医务科2期及以上院内压力性损伤发生例数和发生率ICD-Io编码：1.89.1,1.89.2,1.89.3,1.89.9的出院
13、患者5例0.02%手工统计护理部输注反应发生例数和发生率ICD-IO编码：T80.0J80.1,T80.2,T80.8J80.9的出院患者无法统计护理部输血反应发生例数和发生率ICD-IO编码：T80.0至T80.9的输血出院患者4例0.37%手工统计信息化抓取输血科医源性气胸发生例数和发生率ICD-IO编码：J93.8,J93.9,J95.8,T81.218的出院患者J93.9：41例0.16%病案系统医务科住院患者医院内跌倒/坠床所致麟部骨折发生例数和发生率ICD-IO编码:S32.4zS32.7,S32.8S72.0至S72.9,S73.0,S73.1的出院患者0手工统计护理部住院ICU
14、患者呼吸机相关性肺炎发生例数和发生率ICD-IO编码：J95.802的ICU出院患者13例4.84杏林医院感染实时监控系统软件院感科住院ICU患者血管导管相关性感染发生例数和发生率ICD-IO编码：T82.700x001的使用血管导管ICU出院患者2例0.36杏林医院感染实时监控系统软件院感科住院ICU患者导尿管相关性尿路感染发生例数和发生率ICD-IO编码：T83.500x003的使用导尿管ICU出院患者7例0.59杏林医院感染实时监控系统软件院感科临床用药所致的有害效应（不良事件）发生例数和发生率全身性抗菌药物的有害效应Y40.0至Y40.9的出院患者19例17.6%国家ADR监测网药学部
15、降血糖药物的有害效应Y42.3的出院患者0国家ADR监测网药学部抗肿瘤药物的有害效应Y43.1,Y43.3的出院患者5例4.6%国家ADR监测网药学部抗凝剂的有害效应Y44.2,Y44.3,Y44.4,Y44.5的出院患者3例2.8%国家ADR监测网药学部镇痛药和解热药的有害效应Y45.0至Y45.9的出院患者7例6.5%国家ADR监测网药学部心血管系统用药的有害效应Y52.0至Y52.9的出院患者12例11.1%国家ADR监测网药学部X线造影剂及其他诊断性制剂的有害效应Y57.5,Y57.6的出院患者5例4.6%国家ADR监测网药学部血液透析所致5ICD-IO编码：T80.6Ji牛发症发生例
16、数和发生率80.8zT80.9,T82.4zT82.7的血液透斤出院患者无法统计医务科第三章重点专业质量控制指标（共253个指标）表1麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）（13个指标）指标名称2020年数据来源责任科室麻醉科医患比7.17%o手麻系统麻醉科各ASA分级麻醉患者比例手麻系统麻醉科一级麻醉患者比例2.33%麻醉科二级麻醉患者比例79.93%麻醉科三级麻醉患者比例7.44%麻醉科四级麻醉患者比例1.70%麻醉科五级麻醉患者比例0.18%麻醉科六级麻醉患者比例未开展麻醉科急诊非择期麻醉比例31.18%手麻系统麻醉科各类麻醉方式比例手麻系统麻醉科椎管内麻醉比例44.98%麻醉科插管全
17、麻比例46.06%麻醉科非插管全麻比例未统计麻醉科复合麻醉比例未开展麻醉科其他麻醉方式比例8.96%麻醉科麻醉开始后手术取消率0手麻系统麻醉科麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率28.57%o手麻系统麻醉科PACU入室低体温率0手麻系统麻醉科非计划转入ICU率0手麻系统麻醉科非计划二次气管插管率0.24%手麻系统麻醉科麻醉开始后24小时内死亡率0.18%手麻系统麻醉科麻醉开始后24小时内心跳骤停率0.18%手麻系统麻醉科术中自体血输注率22.22%手麻系统麻醉科麻醉期间严重过敏反应发生率0.9手麻系统麻醉科表2重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）（15个指标）指标名称2020年数据来
18、源责任科室ICU患者收治率和ICU患者收治床日率5.4%1.46%手工统计ICU急性生理与慢性健康评分（APAeHEll评分）215分患者收治率（入ICU24小时内）78.30%手工统计ICU感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率100%手工统计ICU感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率83.30%手工统计ICUICU抗菌药物治疗前病原学送检率93.20%手工统计ICUICU深静脉血栓（DVT）预防率93.60%手工统计ICUICU患者预计病死率58.90%手工统计ICUICU患者标化病死指数0.34手工统计ICUICU非计划气管插管拔管率0.00%手工统计ICUICU气管插
19、管拔管后48h内再插管率0.42%手工统计ICU非计划转入ICU率0.00%手工统计ICU转出ICU后48h内重返率0.64%手工统计ICUICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率7.22手工统计ICUICU血管内导管相关血流感染（CRBSD发病率1.65手工统计ICUICU导尿管相关泌尿系统感染（CAUTl）发病率O.43%o手工统计ICU表3急诊专业医疗质量控能指标（2015年版）（10个指标）指标名称2020年数据来源责任科室急诊科医患比100Oa89手工统计急诊科急诊科护患比1600389手工统计急诊科急诊各级患者比例（1、II、II、IV）2.9：28：34.1：35手工统计急诊科抢救
20、室滞留时间中位数5.2手工统计急诊科急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率29手工统计急诊科急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率14.9手工统计急诊科急诊抢救室患者死亡率1.8手工统计急诊科急诊手术患者死亡率未统计急诊科ROSC成功率0.25手工统计急诊科非计划重返抢救室率0手工统计急诊科表4临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）（15个指标）指标名称2020年数据来源责任科室标本类型错误率0.08%信息化抓取检验科中心实验室标本容器错误率0.03%信息化抓取检验科中心实验室标本采集量错误率0.09%信息化抓取检验科中心实验室血培养污染率0.01
21、%信息化抓取检验科中心实验室抗凝标本凝集率0.06%信息化抓取检验科中心实验室检验前周转时间中位数48分钟信息化抓取检验科中心实验室室内质控项目开展率54.34%信息化抓取检验科中心实验室室内质控项目变异系数不合格率8.50%信息化抓取检验科中心实验室室间质评项目参加率92.30%信息化抓取检验科中心实验室室间质评项目不合格率4%信息化抓取检验科中心实验室实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）未统计检验科中心实验室实验室内周转时间中位数60分钟信息化抓取检验科中心实验室检验报告不正确率0.87%信息化抓取检验科中心实验室危急值通报率94.60%信息化抓取检验科中心实验室危急值通报及时率9
22、2.60%信息化抓取检验科中心实验室表5病理专业医疗质量控制指标（2015年版）（13个指标）指标名称2020年数据来源责任科室每百张病床病理医师数0.2手工统计病理科每百张病床病理技术人员数0手工统计病理科标本规范化固定率100%手工统计病理科HE染色切片优良率95%手工统计病理科免疫组化染色切片优良率90%手工统计病理科术中快速病理诊断及时率100%手工统计病理科组织病理诊断及时率100%手工统计病理科细胞病理诊断及时率92%手工统计病理科各项分子病理检测室内质控合格率未开展病理科免疫组化染色室间质评合格率未开展病理科各项分子病理室间质评合格率未开展病理科细胞学病理诊断质控符合率99%手工
23、统计病理科术中快速诊断与石蜡诊断符合率99%手工统计病理科表6医院感染管理医疗质量控制指标（2015年版）（13个指标）指标名称2020年数据来源责任科室医院感染发病（例次）率0.32%信息化抓取院感科医院感染现患（例次）率2.38%临床调查结合杏林软件院感科医院感染病例漏报率8.54%信息化抓取院感科多重耐药菌感染发现率0.07%信息化抓取院感科多重耐药菌感染检出率26.94%信息化抓取院感科医务人员手卫生依从率67.10%手工统计院感科住院患者抗菌药物使用率33.62%信息化抓取院感科抗菌药物治疗前病原学送检率6530%信息化抓取院感科I类切口手术部位感染率0.30%信息化抓取院感科I类切
24、口手术抗菌药物预防使用率未统计杏林软件抓取不到数据院感科血管内导管相关血流感染发病率（0）O.36%o信息化抓取院感科呼吸机相关肺炎发病率（。）4.84信息化抓取院感科导尿管相关泌尿系感染发病率（0）0.59信息化抓取院感科表7临床用血质量控制指标（2019年版）（10个指标）指标名称2020年数据来源责任科室每千单位用血输血专业技术人员数1.47信息化抓取输血科临床输血申请单合格率99.47%信息化抓取输血科受血者标本血型复查率100%信息化抓取输血科输血相容性检测项目室内质控率100%手工统计输血科输血相容性检测室间质评项目参加率100%手工统计输血科千输血人次输血不良反应上报例数1.79
25、手工统计输血科一二级手术台均用血量0手工统计输血科三四级手术台均用血量0.46手工统计输血科手术患者自体输血率20.71手工统计输血科出院患者人均用血量0.11信息化抓取输血科表8呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019年版）（20个指标）指标名称2020年数据来源责任科室急性肺血栓栓塞症（PTE）患者确诊检查比例100%手工统计呼吸内科急性PTE患者行深静脉血栓相关检查比例100%手工统计呼吸内科急性PTE患者行危险分层相关检查比例100%手工统计呼吸内科住院期间行溶栓治疗的高危急性PTE患者比例未开展呼吸内科急性PTE患者住院期间抗凝治疗比例100%手工统计呼吸内科急性PTE患者住院死亡率0
26、%手工统计呼吸内科急性PTE患者住院期间发生大出血比例0%手工统计呼吸内科慢阻肺急性加重患者住院期间行动脉血气分析比例91.60%手工统计呼吸内科慢阻肺急性加重患者住院期间胸部影像学检查比例94.4%手工统计呼吸内科慢阻肺急性加重患者住院期间心电图检查比例97.20%手工统计呼吸内科慢阻肺急性加重患者住院期间超声心动图检查比例78.70%手工统计呼吸内科慢阻肺急性加重患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例70%手工统计呼吸内科慢阻肺急性加重患者住院期间雾化吸入支气管扩张剂应用比例98%手工统计呼吸内科慢阻肺急性加重患者住院死亡率0%手工统计呼吸内科使用有创机械通气的慢阻肺急性加重患者死亡率0%
27、手工统计呼吸内科住院成人社区获得性肺炎（CAP）患者进行CAP严重程度评估的比例未开展呼吸内科低危CAP患者住院比例未开展呼吸内科CAP患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例74%手工统计呼吸内科CAP患者住院死亡率0%手工统计呼吸内科住院CAP患者接受机械通气的比例0%手工统计呼吸内科表9产科专业医疗质量控制指标（2019年版）（10个指标）指标名称2020年数据来源责任科室剖宫产/初产妇剖宫产率49.50%手工统计产科阴道分娩椎管内麻醉使用率32.10%手工统计产科早产/早期早产率未开展产科巨大儿发生率未开展产科严重产后出血发生率0.40%手工统计产科严重产后出血患者输血率100%手工统计
28、产科孕产妇死亡活产比0手工统计产科妊娠相关子宫切除率0手工统计产科产后或术后非计划再次手术率0手工统计产科足月新生儿5分钟Apgar评分V7分发生率未开展产科表10神经系统疾病医疗质量控制指标（2020年版）（75个指标）项目类别指标名称2020年数据来源责任科室癫痫与惊厥癫痫持续状态癫痫发作频率记录率未开展神经内科抗癫痫药物规范服用率95%手工统计神经内科抗癫痫药物严重不良反应发生率未开展神经内科癫痫患者病因学检查完成率75%手工统计神经内科癫痫患者精神行为共患病筛查率未开展神经内科育龄期女性癫痫患者妊娠宣教执行率未开展神经内科癫痫患者择期手术在院死亡率未开展神经内科癫痫患者术后并发症发生率
29、未开展神经内科掘痫患者术后病理明确率未开展神经内科癫痫手术患者出院时继续抗癫痫药物治疗率90%手工统计神经内科惊厥性癫痫持续状态发作控制率95%手工统计神经内科惊厥性癫痫持续状态初始治疗标准方案应用率未开展神经内科难治性惊厥性癫痫持续状态患者麻醉药物应用率20%手工统计神经内科难治性惊厥性癫痫持续状态患者气管插管或机械通气应用率12%手工统计神经内科在院惊厥性癫痫持续状态患者脑电监测率未开展神经内科在院惊厥性癫痫持续状态患者影像检查率100%手工统计神经内科在院惊厥性癫痫持续状态患者脑脊液检查率2%手工统计神经内科在院期间惊厥性撷痫持续状态患者病因明确率88%手工统计神经内科惊厥性癫痫持续状态
30、患者在院死亡率未开展神经内科惊厥性癫痫持续状态患者随访（出院30天内）死亡率98%手工统计神经内科脑梗死脑梗死患者神经功能缺损评估率100%手工统计神经内科发病24小时内脑梗死患者急诊就诊30分钟内完成头颅CT影像学检查率96%手工统计神经内科发病24小时内脑梗死患者急诊就诊45分钟内临床实验室检查完成率100%手工统计神经内科发病4.5小时内脑梗死患者静脉溶栓率68%手工统计神经内科静脉溶栓的脑梗死患者到院到给药时间小于60分钟的比例95%手工统计神经内科发病6小时内前循环大血管闭塞性脑梗死患者血管内治疗率未开展神经内科脑梗死患者入院48小时内抗血小板药物治疗率100%手工统计神经内科非致残
31、性脑梗死患者发病24小时内双重强化抗血小板药物治疗率87%手工统计神经内科不能自行行走的脑梗死患者入院48小时内深95%手工统计神经内科静脉血栓预防率脑梗死患者住院7天内血管评价率98%手工统计神经内科住院期间脑梗死患者他汀类药物治疗率100%手工统计神经内科住院期间合并房颤的脑梗死患者抗凝治疗率78%手工统计神经内科脑梗死患者吞咽功能筛查率96%手工统计神经内科脑梗死患者康复评估率90%手工统计神经内科出院时脑梗死患者抗栓/他汀类药物治疗率99%手工统计神经内科出院时合并高血压/糖尿病/房颤的脑梗死患者降压/降糖药物/抗凝治疗率90%手工统计神经内科脑梗死患者住院死亡率2%手工统计神经内科发
32、病24小时内脑梗死患者血管内治疗率未开展神经内科发病24小时内脑梗死患者血管内治疗术前影像学评估率95%手工统计神经内科发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗90分钟内完成动脉穿刺率未开展神经内科发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗60分钟内成功再灌注率未开展神经内科发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后即刻再通率未开展神经内科发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术中新发部位栓塞发生率未开展神经内科发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后症状性颅内出血发生率未开展神经内科发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后90天mRS评估率未开展神经内科发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后90天良好性
33、神经功能预后率未开展神经内科发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后死亡率未开展神经内科帕金森病住院帕金森病患者规范诊断率100%手工统计神经内科住院帕金森病患者完成头颅MRI或CT检查率100%手工统计神经内科住院帕金森病患者进行急性左旋多巴试验评测率100%手工统计神经内科住院帕金森病患者进行临床分期的比例未开展神经内科住院帕金森病患者全面神经功能缺损评估率80%手工统计神经内科住院帕金森病患者运动并发症筛查率100%手工统计神经内科住院帕金森病患者认知功能障碍筛查率未开展神经内科住院帕金森病体位性低血压筛查率未开展神经内科合并运动并发症的住院帕金森病患者DBS适应症筛选评估率未开展神经内
34、科住院帕金森病患者康复评估率100%手工统计神经内科住院帕金森病患者焦虑症状和抑郁症状筛查率100%手工统计神经内科颈动脉支架置入术颈动脉支架置入术患者术前mRS评估率100%手工统计神经内科颈动脉支架置入术患者术前颈动脉无创影像评估率100%手工统计神经内科颈动脉支架置入术手术指征符合率100%手工统计神经内科颈动脉支架置入术患者术前规范化药物治疗率100%手工统计神经内科颈动脉支架置入术保护装置使用率100%手工统计神经内科颈动脉支架置入术技术成功率100%手工统计神经内科颈动脉支架置入术合并症发生率未统计神经内科颈动脉支架置入术患者出院规范化药物治疗率100%手工统计神经内科颈动脉支架置
35、入术患者卒中和死亡发生率未统计神经内科颈动脉支架置入术患者术后同侧缺血性卒中发生率未统计神经内科脑血管造影术脑血管造影术（DSA）前无创影像评估率100%手工统计神经内科脑血管造影术中非离子型对比剂应用率100%手工统计神经内科脑血管造影术造影时相完整率95%手工统计神经内科脑血管造影术造影阳性率95%手工统计神经内科脑血管造影术严重并发症发生率未统计神经内科脑血管造影术穿刺点并发症发生率2%手工统计神经内科脑血管造影术死亡率未统计神经内科表11肾病专业医疗质量控制指标（2020年版）（32个指标）项目类别指标名称2020年数据来源责任科室IgA肾病肾活检患者术前检查完成率100手工统计血透室
36、肾脏病理切片染色规范率100手工统计血透室IgA肾病患者病理分型诊断率100手工统计血透室IgA肾病患者RAS阻断剂的使用率100手工统计血透室IgA肾病患者随访完成率100手工统计血透室IgA肾病患者血压控制达标率100手工统计血透室肾功能恶化率33手工统计血透室治疗6个月后24小时尿蛋白VIg的患者比例33手工统计血透室肾活检严重并发症发生率未开展血透室激素、免疫抑制剂治疗的严重并发症发生率未开展血透室血液净化技术治疗室消毒合格率100手工统计血透室透析用水生物污染检验合格率100手工统计血透室新入血液透析患者血源性传染病标志物检验完成率100手工统计血透室维持性血液透析患者血源性传染病标
37、志物定时检验完成率100手工统计血透室维持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎发病率未开展血透室血液透析患者尿素清除指数（Kt/V）和尿素下降率65手工统计血透室（URR）控制率腹膜透析患者尿素清除指数（Kt/V）及总内生肌酎清除率（CCr）控制率65手工统计血透室透析患者B2微球蛋白定时检验完成率60手工统计血透室血液透析患者透析间期体重增长控制率65手工统计血透室维持性血液透析患者的动静脉内瘦长期使用率80手工统计血透室腹膜透析患者腹膜平衡试验记录定时完成率60手工统计血透室腹膜透析退出患者治疗时间3手工统计血透室透析患者血常规定时检验率80手工统计血透室透析患者血液生化定时检验75手工统计
38、血透室透析患者全段甲状腺素（iPTH）定时检验完成率75手工统计血透室透析患者的血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验完成率50手工统计血透室透析患者的血清前白蛋白定时检验完成率50手工统计血透室透析患者的C反应蛋白（CRP）定时检验完成率20手工统计血透室透析患者高血压控制率75手工统计血透室透析患者肾性贫血控制率56手工统计血透室透析患者慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CDK-MBD）指标控制率40手工统计血透室透析患者血清白蛋白控制率80手工统计血透室表12护理专业医疗质量控制指标（2020年版）（12个指标）指标名称2020年数据来源责任科室床护比1：0.55手工统计护理部护患比未统计护理部每
39、住院患者24小时平均护理时数未开展护理部不同级别护士配置占比Nl:N2:N3:N4=4:3,9:1.8:0.3手工统计护理部护士离职率5%手工统计护理部住院患者身体约束率1.10%手工统计护理部住院患者跌倒发生率0.12手工统计护理部住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率0.02%手工统计护理部置管患者非计划拔管率15例手工统计护理部导管相关感染发生率0.52手工统计护理部呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率4.84%o手工统计护理部护理级别占比未开展护理部表13药事管理专业医疗质量控制指标（2020年版）（15个指标）指标名称2020年数据来源责任科室药学专业技术人员占比3%手工统计药学部每百张床位药师人数3.80%手工统计
