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1、医疗机构医院感染目标性监测计划一.监测对象ICU住院患者二.监测目标：导尿管相关尿路感染中心静脉插管相关血流感染呼吸机相关肺炎三.监测目的：分析感染相关因素，制定感染预防措施，降低医院感染，维护患者安全四.监测方法：主要为前瞻性监测，专职人员主动监测与临床医务人员诊断报告相结合。充分发挥医院信息化系统作用，通过预警设置排除或确认感染。开展防控措施依从性监测时，监测场所专人或/和专职人员应定期核对监测信息个别关键信息需专人收集与核对，如最大无菌屏障使用依从性等。1、医院感染专职人员宜至少2次/周到监测场所床旁查看患者,了解是否存在感染迹象；2、查看护理记录单及病程记录单等资料，根据体温或抗菌药物
2、使用信息、各种感染相关检查结果等确定是否存在感染迹象；3、查看微生物实验室报告，了解感染线索;4、出现感染迹象时，应及时留取相应标本送检。填写患者日志表收集监测场所住院和使用呼吸机/留置中央导管/留置导尿管的患者人数以及记录临床病情分类等级及分值。患者日志表监测科室：监测月份:日期新住进患者数住院患者人数使用呼吸机人数留置中央导管人数留置导尿管人数12345678衣D.1临床病情分类标准及分值.分类级别.分值.分类标准.A级.1分“需要常规观察，不需加强护理和治疗，（包括手术后只需观察的患者）。这类患者常在48h内从ICU转出。B级，2分“病情稳定，但需要预防性观察，不需要加强护理和治疗的患者
3、，例如某些患者因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察。.C级.3分“病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者OD级.4分.病情不柩定，需要加强护理和治疗，需要经常评价和调整治疗方案的患者。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但尚未出现昏迷、休克、DIC）E级.5分“病情不稳定，且处于昏迷或休克状态，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并需要经常评价护理和治疗效果的患者。，表D.3ICU患者备鬼脸等级登记表.临床病情等级分值.、第1周第2周P第3周.第4周.A.1.B.2.33G3.33D.4.PPE.5.22五.监测分析1、每月进行一次器械使用率、器械
4、相关感染发病率、防控措施依从性等相关数据的统计分析。2、横向、纵向与本地区或全国平均感染率比较、与本院历年感染率比较，查找并分析感染率过高或过低的原因，将分析结果及监测中发现的问题反馈给被监测科室，并共同制订改进建议，实现持续质量改进。3、每季度评估干预措施的有效性，并不断改进。4、对目标性监测工作每季度进行检查、自查，优化流程和反馈机制。六.监测数据：1.器械使用率导尿管使用率二指定时间段内留置导尿管日数/同期患者住院总日数XlO0%中心静脉导管使用率二指定时间段内中心静脉插管日数/同期患者住院总日数XlO0%有创呼吸机使用率二指定时间段内使用有创呼吸机日数/同期患者住院总日数XIo0%2
5、.器械相关感染发病率导尿管相关尿路感染发病率二指定时间段内导尿管相关尿路感染人数/同期患者留置导尿管总日数X1000%。.中心静脉导管相关血流感染发病率二指定时间段内中心静脉插管相关血流感染人数/同期患者中心静脉插管总日数X1000%。呼吸机相关肺炎感染发病率二指定时间段内使用有创呼吸机发生呼吸机相关肺炎人数/同期患者使用有创呼吸机总日数X1000%。3 .调整感染发病率1）平均病情严重程度（分）平均病情严重程度二每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值/每周参加评定的ICU患者总数2）调整感染发病率调整感染发病率二患者（例次）感染率/平均病情严重程度七.总结和反馈每月将监测结果反馈给临床，季
6、度、年度进行数据分析。结合历史同期和前期感染情况进行总结分析，发现监测中的问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和提出改进建议。八.监测要求：1、留置导尿管病人发现有感染症状时要及时送尿培养。要求对检查结果认真分析。2、留置深静脉导管的病人，体温超过39。C要送血培养，对结果认真分析。导管拔除后送导管尖端菌培养。九,各级人员职责与任务1 .感控专职人员监测核实临床日报表的填写。下科室检查感控措施落实情况利用预警系统及抗菌药物使用、细菌培养结果进行感染监测，及时发现感染病例。2 .临床医师严格掌握使用导管的适应证、置管部位、正确的置管方法。当发生或怀疑器械相关感染时，应送标本做细
7、菌微生物培养。中心静脉置管患者不需常规进行导管尖端的培养，在考虑中心静脉导管相关血流感染时，应首先判断导管是否仍有保留的必要性，根据保留与否，分别采用不同的送检方法。正确填写检验报告申请单。根据微生物学药敏结果选择抗菌治疗。3 .临床护士每日晨8时（或午夜12时）登记患者日志。双塞患者生命体征及插管部位变化。如留置中心静脉导管患者出现插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象时，应检查插管部位。逅茎导管置入和拔除的时间以及操作者。加强导管和置管部位护理。如对于中心静脉导管（短导管）每2天更换一次纱布敷料，每7天更换一次透明敷料；当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时，更换敷料。当发生感染或怀疑感染时，按要求正确采集标本并及时送检。标本应在采集后1小时内送往实验室（厌氧培养要在10分钟内通知医院感染监控专职人员。
