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乡村医生执业注册申请表姓名性别民族出生年月照片始历初学最高学历政治面貌从事乡村医生时间执业机构名称身份证号码个人简历（填写初中毕业后的经历）原乡村医生证书颁发部门及编号何时何地参加继续医学教育或培训，是否取得合格证书受过何种奖励或处分参加本次执业注册前培训情况年月日（章）拟聘任机构意见年月日（章）执业注册考核、考试情况年月日（章）成绩年月日乡镇卫生院初审意见年月日（章）县级行政审批部门准予注册的意见（如准予注册、填写证书编号）年月日（章）
