去医院调ct委托书.docx

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去医院调Ct委托书XXXX县人民医院：本人黄XX（身份证号码:）,因XXX原因需要到贵院调Ct影像，不能亲自去贵单位办理调Ct影像事项（以下简称“事项”）,特委托黄某某（身份证号码:，与本人关系为：）作为我的授权代理人，全权代表我办理相关事项。委托期限：年月一日至上述事项办结为止。委托人（签章）：受托人（签字）：年一月日