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1、表格目录水库大坝版.花气换气站M三三Sss箍口（箍船）win（.专用线）MM赢直防扶梯.S.M.M1.面点设禽箕施危险源危险源而找环境%单位概况二、革位其M情况（一）人员情况安全管理人员SSiM三（二）安至工作且志（三）安全评价（四）箪位周.还环境注：点击蓝色的表格名称,三、危险源种类贮罐区岸反施险性生产场所i（三）筑物京另管适褊炉压力容器.S（气）站危花品经营威毒品经营应口品运输丽毒品运输危险品而美版兔遍及1.线装置可跳转卸而应的表格页面。单位概况单位名称单位代码主管部门行业代码行业类别经济类型企业规模法人代表法人手机成立时间职工总数固定资产总值（万元）年销售收入（万元）年利税总额（万元）其
2、中利润（万元）占地面积（m2）邮政编码单位电话单位传真企业所在地通讯地址营业执照注册地主要产品备注单位负责人签章:填报部门负责人签章填报人签章:填报日期：联系电话：安全许可证安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证口期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章
3、联系电话：单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章联系电话：单位周边环境单位周边环境情况可能灾害形式最大危险区域面积(m2)周边地区情况单位类型数量单位名称人数与危险源最近距离(m)住宅区生产单位机关团体公共场所交通要道其他边境单的响周年对位影类型数量简要说明填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章联系电话：安全评价评价项目名称评价类别评价结论评价时间有效期至评价单位名称评价资质证书名称评价资质证书编号发证部门评价摘要主要对策措施填报人签章:安全管理人员档案卡姓名性另U文化程度职称职务安全工作责任性质所在部门安全工作年限身份证号码证书姓名：证书名称证书编号发证部门发证日期有
4、效期至培训内容培训时间学时考核结果姓名:填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章联系电话：特种作业人员档案卡姓名性别身份证号码文化程度工种操作部门专业工龄工作部门证书姓名：证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至培训内容培训时间学时考核结果姓名:填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章联系电话：伤亡事故报表伤亡事故概况事故发生地点事故发生时间伤亡事故人数合计其中：死亡重伤轻伤其中非本企、k其中：死亡重伤轻伤直接经济损失（万元）损失工作日（工日）事故原因事故类别起因物致害物不安全状态不安全行为事故概况有关责任者处理情况单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章联
5、系电话：伤亡人员表姓名性别年龄工龄就业类型工种文化程度职务职称伤害部位伤害程度受伤性质工伤鉴定等级填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章联系电话：安全工作日志活动日期记录日期主题地点主要内容填报人签章:贮罐区(贮罐)数据表贮罐区名称环境功能区贮罐区面积(11?)贮罐个数贮存物质总量(O?)两罐间最小距离(m)有无防护带有无防护堤防护堤所围面积(n)贮罐区地址危险源性质贮罐序号贮罐1贮罐2贮罐3贮罐4贮罐5贮罐贮罐编号贮罐形状贮罐形式安装形式贮罐材质直径(m)容积(m3)贮存物质名称物质状态物质危险性类别危规号最大贮存量(11?)设计压力(MPa)实际工作压力(MPa)设计温度
6、(0C)实际工作温度(0C)设计使用年限(年)投产时间进/出料方式贮罐序号贮罐1贮罐2贮罐3贮罐4贮罐5进料管道进管材质直径(mm)设计压力(MPa)实际工作压力(MPa)设计温度(0C)实际工作温度()设计使用年限(年)启始投产时间出料管道出管材质直径(mm)设计压力(MPa)实际工作压力(MPa)设计温度(0C)实际工作温度(0C)设计使用年限(年)启始投产时间填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章:联系电话：库区（库房）数据表库区名称环境功能区库区占地面积（11?）库房个数库区地址危险源性质库房序号库房1库房2库房3库房4库房5库房名称库房层数库房结构设计使用年限（年）
7、已使用年限（年）占地面积（11?）有无防火墙库房危险性质储存物品1名称状态最大储存量包装方式危险性类别危规号储存物品2名称状态最大储存量包装方式危险性类别危规号储存物口口3名称状态最大储存量包装方式危险性类别危规号储存物品4名称状态最大储存量包装方式危险性类别危规号储存物品5名称状态最大储存量包装方式危险性类别危规号单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章:联系电话：库区库房间距表距离(m)库房2库房3库房4库房5库房1库房2库房3库房4库房5填报人签章:危险性生产场所数据表生产场所名称主要产品最大年生产能力正常当班人数生产场所面积（nd固定资产总值（万元）生产场所地址危险物质单位负责人签
8、章:填报日期：填报部门负责人签章:联系电话：生产场所名称:危险物质名称数量（t）生产过程中的形态危险性类别危规号填报人签章:危险建（构）筑物数据表名称用途正常工作人数地址设计单位施工单位竣工日期设计复役期建筑面积（in?）使用面积立）高度（m）层数最大跨度（m）抗震烈度设计是否满足现行规范并简要说明施工是否符合要求并简要说明曾受何种灾害改扩建情况项目安全状况备注项目安全状况备注屋面板及屋架系统屋面、屋架、柱的连接柱梁梁柱作用墙体结构布置地基基础地基滑坡吊车梁危房鉴定单位鉴定等级鉴定日期单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章:填报日期：联系电话：压力管道数据表管道名称管道编号管道类别公称
9、直径（mm）材质壁厚（mm）管道长度（m）最高工作压力（MPa）强度试验压力（MPa）严密性实验压力（MPa）输送介质最高工作温度（）投用日期敷设方式防腐方式绝热方式管道图号调压站数量设计规范设计单位安装规范安装单位管道经过地区（厂区）设计设计规范选用强度计算管道材质选用管道布线防腐措施决热措施与道路（建筑物或其他管道）间距强度实验方法及压力选用严密性试验方法及压力选用支吊架设计埋地深度安全装置设计文件施工焊接质量材质验收支吊架质量埋地深度防腐工程质量决热工程质量严密性实验强度试验施工质量文件使用管理制度持证上岗定期检验巡线检查管道占压情况抢险措施安全值班措施填报人签章:单位负责人签章:填报日
10、期：填报部门负责人签章:联系电话：调压站（箱）名称类别数量图号进口压力（MPa）出口压力（MPa）工作温度（C）强度试验压力（MPa）严密性试验压力（MPa）设计规范施工验收规范设计防火规范投用日期调压站（箱）位置名称类别数量图号进口压力（MPa）出口压力（MPa）工作温度（）强度试验压力（MPa）严密性试验压力（MPa）设计规范施工验收规范设计防火规范投用日期调压站（箱）位置名称类别数量图号进口压力（MPa）出口压力（MPa）工作温度（C）强度试验压力（MPa）严密性试验压力（MPa）设计规范施工验收规范设计防火规范投用日期调压站（箱）位置单位负责人签章:填报部门负责人签章:填报人签章:填报
11、日期：联系电话：锅炉名称锅炉型号使用登记证编号制造厂名制造日期安装完工日期投入使用日期投入使用日期设计工作压力（MPa）许可使用压力（MPa）额定供热量（KJh）额定出力（th）介质出口温度（）水处理方法定期检验日期锅炉用途锅炉使用地点备注填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章:联系电话：锅炉移装记录日期经办人移装工程验收报告摘要填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章:联系电话：锅炉检修记录日期经办人检修、改造内容摘要填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章:联系电话：锅炉事故记录日期经办人事故原因及损坏情况摘记填报人签章:单位负责人签章:填
12、报日期：填报部门负责人签章:联系电话：压力容器数据表名称编号注册编号使用证编号类别设计单位投用年月使用部门使用地点制造单位制造年月出厂编号材料筒体封头内衬内径（mm）操作条件设计压力（MPa）安全附件是否有安全阀壁厚（mm）最高工作压力（MPa）是否有爆破片高/长(mm)设计温度（C）是否有紧急切断阀容积（m3）最高工作温度（C）是否有压力表有、无保温、绝热介质是否有液面计安全状况等级定期检验情况备注单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章:填报日期：联系电话：加油（气）站数据表加油（气）站名称占地面积（而）地址地理类型经营范围经营方式储罐数量罐间最小距离（In）加油机台数（台）加气机台
13、数（台）汽油最大储量（m3）柴油最大储量（m3）天然气最大储量（m3）液化石油气最大储量（m3）防雷装置接地装置消防设施检修记录填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章:联系电话：加油（气）站经营设施编号介质名称储罐数量介质存储量（HO加油（气）机数量加油（气）枪数量设计年加油（气）能力（110单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：危化品经营数据表基本情况名称经营地址从业人员持证人数经营场所面积（m2）自查情况危险化学品安全管理条例爆炸危险场所安全规定危险化学品经营企业开业条件和技术要求仓库放火安全管理条例常用危险化学品存储通则筑设计防火规范审核部
14、门安监部门公安部门消防部门女全制度安全管理制度安全生产责任制安全操作规程事故应急处理预案安全培训计划销售台帐经营品种名称状态包装方式危险性类别危规号年销售量（t）储存量（t）填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章:联系电话：基本情况名称经营地址从业人员持证人数经营场所面积（m2）自查情况危险化学品安全管理条例爆炸危险场所安全规定危险化学品经营企业开业条件和技术要求仓库放火安全管理条例常用危险化学品存储通则筑设计防火规范审核部门安监部门公安部门消防部门女全制度安全管理制度安全生产责任制安全操作规程事故应急处理预案安全培训计划销售台帐经营品种名称状态包装方式危险性类别危规号年销售
15、量（t）储存量（t）填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章:联系电话：基本情况名称经营地址占地面积经营性质许可证编号审验部门审验结果从业人数驾驶员数量押运员数量装卸员数量专用车数量单车购价、80万以上数量单车购价80万以下数量安全制度安全管理制度安全生产责任制岗位责任制安全操作规程安全学习制度事故应急处理预案车辆及设施维修、检测、检查制度道路危险货物运输从业人员培训计划运输车辆车型型号车号购置日期购车价（万元）运输介质运输证编号车况等级罐体检测结果压力等级车载通讯设备悬挂危化品运输标志单位负责人签章:填报部门负责人签章:填报人签章:填报日期：联系电话：基本情况名称经营地址占地
16、面积经营性质许可证编号审验部门审验结果从业人数驾驶员数量押运员数量装卸员数量专用车数量单车购价、80万以上数量单车购价80万以下数量安全制度安全管理制度安全生产责任制岗位责任制安全操作规程安全学习制度事故应急处理预案车辆及设施维修、检测、检查制度道路危险货物运输从业人员培训计划运输车辆车型型号车号购置日期购车价（万元）运输介质运输证编号车况等级罐体检测结果压力等级车载通讯设备悬挂危化品运输标志单位负责人签章:填报部门负责人签章:填报人签章:填报日期：联系电话：危险品码头数据表码头名称地址产权单位使用单位年吞吐量(t)建造时间投用时间码头通讯设备存在的隐患其他情况填报人签章:单位负责人签章:填报
17、日期：填报部门负责人签章:联系电话：泊位情况泊位号用途设计单位施工单位靠泊能力(t)年吞吐量前沿水深(m)竣工时间已使用年数环保设备防静电设施避雷装置电器照明安全器材装卸作业种类及方式主要设备情况填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章:联系电话：单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章:联系电话：放射源及放射线装置数据表装置名称装置数量用途放射源名称年用量（Bq）源活度（Bq）射线能量（Mev）生产厂家出厂编号购置日期存放地点取证日期验收日期废源去向半衰期照射室规模建筑防护材料主防护墙厚度（m）防护门材料防护门厚度（m）通风方式通风次数/小时迷宫墙厚度（In）其它安全防护
18、系统使用年限/有效期防护门联锁（只）迷宫门联锁（只）紧急按钮（只）工作指示灯（只）钥匙开关（只）预报警（只）自动报警系统（只）它护况其防情填报人签章:放射源及放射线装置安全状况测护况检防情遂故况未事情存在的问题单位负责人签章:填报部门负责人签章:填报人签章:填报日期：联系电话:放射源及放射线装置专项核查情况卫生方面是否有卫生许可证使用或储存场所是否有警示表示销售时是否查验许可证明安全联锁及防护设施是否有效是否有放射源检查合格证明操作产所是否有个人剂量报警仪或手持计量仪是否有放射源档案资料操作场所是否佩戴个人剂量仪放射工作人员持证人数放射工作人员上年度体检人数环保方面项目是否办理了环保报告书审批
19、手续是否与源的生产厂家或供应商签订了废源的返回协议源的包装是否符合规定是否将废源及时送贮成市放射性废源库不再用的放射源是否有安全暂存措施是否发生过丢源事故暂存设施周围辐射环境是否符合标准源丢失原因及后果现有放射源总个数现有放射源活度(Bq)现有废源总个数现有废源活度(Bq)公安方面项目是否办理了登记证夜间、节价日值班员有无脱岗现象有无安全保卫制度有无不再使用的放射源需要集中保管、处理是否确定专人保管守护近年来是否发生过放射源被盗、丢失案件、事故填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章:联系电话：矿山概况开采矿种所在区域类型开采地址宕口数量采矿许可证编号有效期从至安全生产许可证有
20、效期从至爆炸物品使用许可证编号有效期从至年开采量年火工品使用量（t）火药库储量（D宕口名称年开采量（t）承包人姓名年龄文化程度承包年限作业人数持证人数单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：水库大坝数据表基本情况水库大坝名称地址坝高库容(m3)初次蓄水时间水库用途主管部门负责人联系电话最近一次安全鉴定组织部门最近一次安全鉴定时间安全鉴定周期(年)最近一次安全鉴定原因安全情况大坝洪水复核大坝抗震复核大坝质量分析大坝运行情况分析大坝安全综合分析大坝结构稳定和参流稳定分析坝顶是否兼做公路是否具备安全监控系统是否具备报警系统是否具备通讯系统设计单位单位名称资格证书名称资格证
21、书编号发证单位施工单位单位名称资格证书名称资格证书编号发证部门填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章:联系电话：水库大坝安全鉴定记录鉴定专家姓名性别年龄文化程度专业职务职称工作单位联系电话填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章:联系电话：液化气换气站数据表基本情况换气站名称地址电话占地面积（m2）建筑耐火等级电器防爆等级灭火器种类灭火器数量消防防护面具种类消防防护面具数量消防手套（副）消防水源排风系统审批情况发证部门审批日期技监部门审批日期公安消防部门审批日期建设部门审批日期用户民用有本户民用无本户公用有本户公用无本户制度是否实行岗位责任制度是否实行消防安全
22、制度用气情况年供气量15Kg瓶瓶/年I50K瓶I瓶/年其他瓶I瓶/年气源来源其中指标气充装站钢瓶数量年限规格15Kg瓶50Kg瓶其中检测合格的钢瓶未检测的钢瓶不足5年（个）5-10年（个）10年以（个）年限不（个）其他情况单位负责人签章:填报部门负责人签章:填报人签章:填报日期：联系电话：运输车辆车辆号码型号吨位出厂日期准运证名称准运证编号发证部门发证日期有效期至消防安全检测日期负责人单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话:建筑施工工程数据表工程名称开工日期竣工日期建筑总面积(m2)项目总投资(万元)详细地址建筑标高(Dl)建筑单位项目负责人设计单位项目负责人总承包
23、单位项目负责人基础施工单位项目负责人土建施工单位项目负责人安装施工单位项目负责人装潢施工单位项目负责人监理单位项目负责人是否经过安全预评价安全预评价单位预评价负责人主要大型施工机械名称型号数量检验情况检验日期检验单位单位负责人签章:填报部门负责人签章:填报人签章:填报日期：联系电话：基本情况变电所名称所在单位供电电压（kv）供电回路设计单位安装单位投运日期上次停电大修日期发电机容量（mwhr）发电机并回路开关开关型号开关数量（台）制造厂家生产日期变压器变压器型号变压器容量（kva）变压器额定电流一次二次最大运行电流（八）一次二次制造厂家生产日期开关柜开关柜型号开关柜数量（台）制造厂家生产日期安
24、全措施是否实行配电所创优评定等级安全规章制度是否齐全并落实设备技术档案是否完整准确设备运行性能是否良好技术图纸是否齐全准确设备的检修和试验是否按期进行工作记录是否完整准确“五防措施”是否良好继保、自动装置、信号系统是否灵敏可靠“三票制度”是否良好执行安全用具是否齐全配套完好房屋设施是否完好避雷装置是否完整可靠消防设施是否齐全可靠管理职责是否明确齐全电工是否培训考核持证上岗备注单位负责人签章:填报部门负责人签章填报人签章:填报日期：联系电话：渡口名称地址渡口类别渡运形式渡船总数航道宽度（m）日均渡运车辆日均渡运人数经营性质主管部门负责人联系电话批准设立部门批准文号是否实行“五定”制度是否配备牵引设施是否配备消防设施是否设立渡口守则牌备注单位负责人签章:填报部门负责人签章填报人签章:填报日期：联系电话：渡船名称型号用途载重吨位（t）额定乘客定额船员人数船长姓名电话手机载重水线抗风等级
