委托书复印病例模版.docx

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委托书复印病例模版XXXX县人民医院：我是楚XX（身份证号码:）,前段时间因XXX原因在贵院住院15天，因本人病情不稳定仍在家静养，不能亲自去贵单位办理病例复印事项（以下简称“事项”）,特委托楚某某（身份证号码:,与本人关系为:）作为我的授权代理人，全权代表我办理相关事项。委托期限：年月一日至上述事项办结为止。委托人（签章）：受托人（签字）：年一月日