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有限空间作业申请单施工项目申请部门申请日期年月日申请人施工单位作业人数监护人作业人员作业时间年月日时至年月日时作业部位主要防范措施落实，W况连接欲进入的有限空间的各管路已经隔断欲进入的有限空间内残留物已经经过确认有充足的机械通风和照明进入有限空间内的作业人员已经配备符合要求的个人防护用具应急设施和急救设备已经备妥作业设备内部及周围可燃性/毒性/含氧量测定已达标准施工期间有监护人员全程监护入口处已设符合要求的告示牌施工负责人检查确认：签字：日期：作业申请部门主管意见：签字：日期：安全环保部安全员意见：签字：日期：注：本表一式三份，施工部门、申请部门、安全环保部各留一份备查。
