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1、第一节颅内压监测之马矢奏春创作创作时间：二零二一年六月三十日颅内压(intracranialpressure.ICP)是指颅内容物(脑组织、脑脊液、血液)对颅腔壁的压力.颅内压增高是指颅内压继续超越15mmHg(20cmH2O或2.0OkPa).多种重症神经系统疾病，如卢页脑创伤、脑血管疾病、脑炎、脑膜炎、静脉窦血栓、脑肿瘤等，多陪伴分歧水平的颅内压增高.颅内压增高可使患者呈现意识障碍，严重者呈现脑疝，并可在短时间内危及生命.颅内压监测对判断病情、指导降颅压治疗方面有着重要的临床意义.进行颅内压监测同时应该关注脑灌注压(CPP),为防止灌注压过高造成成人呼吸窘迫综合征(ARDS),重型颅脑外伤
2、治疗指南建议脑灌注压不宜超越70mmHg,并防止低于50mmHgz对脑血流、脑氧及脑代谢的辅助监测也有利于脑灌注压的管理.【适应证】颅内压监测指征：颅脑损伤：GCS评分38分且头颅CT扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压)；评分38分但CT无明显异常者，如果患者年龄40岁，收缩压Pao2、pH、血压，脑血管的自身调节)影响时JCP和脑血流速度的关系会发生变动，用TCD准确算出ICP有一定困难；TCD暗示血流速度增加时，须鉴别是脑血管痉挛还是脑功能损伤后脑过度灌注.视网膜静脉压：在正常情况下，由于视网膜静脉经视神经基底部回流到海绵窦，视网膜中央静脉压CP.ICP影响视网度静脉压的部
3、位为视神经基底鞘部JCP增高将招致视盘水肿和视网膜静脉搏动消失，视网膜动脉压测定为瞬间测定ICP提供了方便、实用的检测方法，可以容易地重复测定，而且使用范围广，但不适合长期监测.诱发电位体感诱发电位（SomatoSenSOryevokedpotential.SEP）：SEP按其各成份的峰潜伏期长短，分为短潜伏期SEP、中潜伏期SEP和长潜伏期SEP.中潜伏期SEP和长潜伏期SEP较易受意识状态的影响，而短潜伏期SEP不容易受意识的影响，而且各成份的神经发生源相对明确，因此较广泛地用于临床监测.脑干听觉诱发电位（brainstemauditoryevokedpotential,BAEP）：颅内压
4、增高会招致脑干功能受损，BEAP暗示为按波V一团一团一团一I顺序，随着颅内压的增高，各波潜伏期逐渐延长，波幅降低，甚至消失.BAEP这几个波在听觉传导通路中有其特定的发生源V波为（中脑）下丘；团波为（脑桥上部）外侧丘系及其核团；团波为（脑桥下部）上橄榄核；回波为（延髓脑桥交界）与耳蜗核紧密相连的听神经和耳蜗核；I波为与耳蜗紧密相连的听神经.视觉诱发电位（ViSlIalevokedpotential,VEP）：闪光视觉诱发电位（flashvisualevokedpotential.f-VEP）ICP相关.ICP增高时，PlN2和P2潜伏期延长.在急性脑功能损伤时，VEP变动可能早于临床测得的IC
5、P增高，预示颅内容量增加.对诱发电位监测ICP的评价：优点：用于危重患者脑功能的监测，同时帮手推测ICP和判断预后.局限性：EP是反映脑功能的电生理指标，易受其他生理因素（PaCO2.PaO2、pH、低血压等）、代谢因素（肝性脑病）的影响.EP易受神经传导通路病变的影响，如周围神经病变、颈椎病等影响SEP；耳聋、乳突外伤等影响BAEP；严重视力障碍、眼底出血等眼部疾病影响VEP.颅内局灶性病变对体感、听觉和（或）视觉传导通路的破坏、压迫影响EP的检查结果.深昏迷和脑死亡时EP波形消失,难以反映ICP.【并发症】在有创颅内压监测时可能发生:1 .感染监测过程中应始终注意无菌把持.一般监测34d为
6、宜,时间长感染的机会也增多.轻者为伤口感染，重者可发生脑膜炎、脑室炎和脑脓肿等.(1)硬脑膜外/下ICP监测系统：感染发生率为O11.6%.感染的类型包括脑膜炎、骨髓炎、局部伤口感染等,防止CSF从伤口渗漏.预防监测系统脱连接和减少不需要的把持(如管道冲刷)可明显降低发生脑膜炎的危险.(2)脑室置管监测：虽然伤口感染的发生率较低，但脑室炎的发生率较高(80mmHg,SPO295%；控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代谢率，需要时进行亚高温治疗；需要的镇静办法，坚持患者处于Ramsay镇静评分处于34分或Riker躁动镇静评分34分为佳；行脑室型ICP探头监测者，可以根据颅内压水平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压，需注意脑脊液引流量和速度的合理控制；渗透性治疗，对肾功能好、高颅压不容易控制而脑水肿明显者,建议渗透性治疗的目标值为300320mOsm/1.;对老年患者及肾功能容易伤害的患者，治疗目标可为290300mOsm1.,渗透性治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白卵白、人工胶体、高渗盐水，甚至辅以利尿剂，渗透性治疗需综合颅内压水平，脑水肿严重水平、心功能贮备、肾功能、液体管理要求及颅内压水平等来具体选择最佳方案,监测血浆渗透压可使其更合理化.(9)采用上述办法后，如颅内压继续增高应及时复查头颅CT以排除颅内血肿或脑挫裂伤，需要时手术干预.(隗世波)创作时间：二零二一年六月三十日
