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1、附件二 编号：某某 市 建设工程施工安全检查评价书工 程 名 称：施工单位（章）：监理单位（章）：建设单位（章）：监管部门（章）：某某市建设局 监制评价书使用说明1、本评价书一式四份，施工期间由施工单位统一保管，工程竣工后，由监管部门作总体评价并盖章。施工、监理、建设、监管部门各执一份。2、阶段汇检要有施工、监理、建设三方签字签章，并作出汇检结论。3、监管部门阶段检查，以及突击式检查，要作出检查结论，由检查负责人签字。4、重大安全事故由施工单位记录，监理单位复核。阶段检查评定情况基础汇检日期 年 月 日评定分数等 级汇检结论：施工单位（章） 监理单位（章） 建设单位（章）检查负责人： 检查负责
2、人： 检查负责人：汇检日期 年 月 日评定分数等 级检查结论：建安全监管部门（章） 检查负责人：阶段检查评定情况主体汇检日期 年 月 日评定分数等 级汇检结论：施工单位（章） 监理单位（章） 建设单位（章）检查负责人： 检查负责人： 检查负责人：汇检日期 年 月 日评定分数等 级检查结论：建筑安全监管部门（章） 检查负责人：阶段检查评定情况主体汇检日期 年 月 日评定分数等 级汇检结论：施工单位（章） 监理单位（章） 建设单位（章）检查负责人： 检查负责人： 检查负责人：汇检日期 年 月 日评定分数等 级检查结论：建筑安全监管部门（章） 检查负责人：阶段检查评定情况外装修前汇检日期 年 月 日评定分数等 级汇检结论：施工单位（章） 监理单位（章） 建设单位（章）检查负责人： 检查负责人： 检查负责人：汇检日期 年 月 日评定分数等 级检查结论：建筑安全监管部门（章） 检查负责人：上级建筑安全监管部门检查记录检查结论：年 月 日 记录人：检查结论：年 月 日 记录人：检查结论：年 月 日 记录人：重大安全事故情况记录年 月 日 记录人： 复核人：年 月 日 记录人： 复核人：年 月 日 记录人： 复核人：综合评价结论建筑安全监管部门（章） 评价人： 批准人：评定日期 年 月 日评定分数等 级备注
