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青海省基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位申请时间填写说明一、填表字迹工整，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由社会保险经办服务机构负责填写。四、零售药店向社会保险经办机构提交本申请书时，要附加以下材料：（一）青海省基本医疗保险定点零售药店申请书（附件2.省、市（州）人力资源和社会保障部门门户网站下载）。（二）药品经营许可证（副本）、营业执照（副本）、药品经营质量管理规范认证证书复印件，企业法定代表人或负责人的身你正复印件。（三）药师以上药学技术人员的执业资格证书、职称证书复印件。（四）劳动者名册与劳动合同书，药学专业技术人员执业资格证书或专业技术资格证书。（五）最近一个月为劳动者缴纳社会保险缴费凭证。（六）经营场所房产证明或租赁协议。（七）上一年度业务收支情况。（A）药品经营品种及价格清单。五、以上材料各复印T分，递交社会保险经办机构时须装订成册。药店名称营业执照号法人代表所有制形式营业面积单位地址联系人联系电话药品经营企业许可证号开户银行名称开户银行账号已有哪些统筹地区定点人员构成药学技术人员数其中：高级职称一中级职称一初级职称一执业药师一营业人员数合计申请内容（申请单位印章）法人代表签字：年月日社会保险服务经办机构意见（印章）年月日
