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医疗器械经营许可变更申请表（样表）企业名称许可证编号发证日 期蛆税机构代码有效期 限联系人姓名身份证号联系电 话传真电子邮 件变更事项原事项变更后事项企业名称经营方式法定代表人企业负责人住所经营场所座房地址经营范围I日版经营范围旧版经营范围新版经营范围新版经营范围本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任.同时，保证按 照法律法规的要求从事医疗器械经营活动.法定代表人（签字）（企业盖章）年, 月B
