湖北省姑息治疗医养机构试点申报表.docx

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附件湖北省本级晚期肿瘤姑息治疗试点医养机构申报表单位名称统一社会信用代码注册地址注册面积建筑面积法定代表人姓名联系方式身份证号主要负责人姓名联系方式身份证号医疗机构成立时间医疗机构性质医疗机构等级医疗机构执业许可证发证机关医疗机构执业许可证登记号医疗机构执业许可证发证日期许可证有效期开始日期许可证有效期截止日期执业地址养老机构名称批准时间安宁疗护(试点)批准单位批准时间编制床位数实际开放床位数银行账号银行开户行是否配有专(兼)职医保管理人员是否具有符合医保协议管理要求的信息系统卫生技术人员构成高级职称中级职称初级职称医生护士药师医技合计联系人姓名联系人固话联系人手机号申请日期年月日单位承诺本单位承诺:所有上传填报的资料全部真实、完整、合法、有效,如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响,本单位一律自行承担责任。法定代表人签字:单位公章:年月日

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