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1、最新：卵巢透明细胞疥分子特征谱研究进展卵巢透明细胞癌(OVarianclearcellcarcinoma,OCCC)是卵巢匕皮性痛(epithelialovariancancer,EOC)1-4的一个特殊病理亚型，起源于米勒管，与肾透明细胞癌布.紧密联系，病理上以胞浆透明的靴钉样嗜酸性特征细胞为诊断依据C该亚型在发病率上有较强的地域、人种差异，欧美少见(5%84%),日本最为高发(234%291%),我国约为9.7%,总体发病率占卵巢娩的5%25%oOCCC更常在早期被诊断，初次诊断时根据国际妇产科联盟(FlGO)分期I期占450%780%,11期占96%15.1%,m期占8.9%35.2%,
2、IV期占1.9%11.5%50临床上可能合并血栓、栓塞、高钙血症等副肿瘤综合征6-7o病理学免疫组化有助于OCCC亚型的诊断，新大冬氨酸蛋白醐A(napsinA)和肝细胞核因子l(HNFl)8-9被认为是OCCC比较可能的分子标志物，其他比较可程的免疫组化表现通常为WTl阴性，细胞角蛋白7(CK7)阳性/细胞角素白20(CK20)阴性，雌激素受体(ER)、孕激索受体(PR)、p53均阴性，借助这些分子的免疫蛆化结果可帮助与其他卵巢癌亚型相鉴别。对OCCC的治疗主要参考卵巢上皮性瘠的方案3-4,满意肿痛细胞减灭术是预后的独汇影响因索.早期OCCC的预后好于高级别浆液性卵巢癌(HGSC),5年总生
3、存率可达98.3%,5年无进展生存率为62.7%92%;而晚期OCCC的预后明显差于HGSC,5年生存率为29.6%45.5%,主要原因可能是该亚型对含钳类化疗药不敏感。这提示OCCC的生物学特征可能影响疾病对现有治疗方案的反应率C随着测序技术的发展，OCCC的特征性基因突变、基因表达模式逐渐清晰，并有学者据此提出OCCC分子分型，从而解释OCCC的起源与其钠耐药特性，指导诊断，为拓宽治疗选择提供依据。本文针对OCCC分子特征谱进行综述，并尝试揭示其相关临床意义，图片1卵巢透明细胞癌的分子特征及其临床价值美国肿和基因组图谱(TCGA)计划的泛癌分析揭示r主要癌症类型的分子谱。HGSC的分子谱已
4、被表征10-11,TP53突变存在于96%的患者中，BRCAKBRCA2、NFKRBl和CDK12等基因的突变具有统计学意义。而近年的二代测序(next-generationsequencing,NGS)技术结果表明，不同于HGSC,OCCC中BRCA1/2胚系突变少见(1.6%2.1%)12-13,未检测到其他显著的胚系突变位点，与临床上该亚型无明显遗传倾晌的特点相符合。NGS14及全外显子测序(WhOIe-genomesequencing,WES)结果显示15,OCCC表现为复杂的基因组改变，每个肿解样品具布多个外显子突变和体细胞拷贝数变异(CoPynumbervariation,CNV)
5、Takahashi等16共在14个OCCC相关基因中发现了54个体细胞突变位点，包括PI3K通路的相关基因PIK3CA(40%55%)PTEN(5%10%)的突变，ARIDlA(AT-RichInteractionDomain1A,富含AT的交互域1A,40%)和MAPK通路相关的KRAS(20%)突变，而TP53体细胞突变少见(10%)oSa等14基于贝叶斯网络的概率模型分析突变基因间的相关性，TP53突变与PIK3CA和KRAS突变表现出互斥性，PIK3CA的体细胞突变与PTEN和KRAS突变同时发生，提示几个基因间存在相互作用。据报道，ARIDIA突变(15%62%)17-18,BAF2
6、50果白缺失以及PIK3CA突变(315%55%)19-21是透明细胞癌变发生的早期分子事件。ARlDlA位点是染色体lp36l,属于抑癌基因，编码SWI/SNF家族(SWitCh/sucrosenonfermenting,酵母交配型转换/蔗糖不发醉更合物)的组分BAF250a/ARIDIa蛋白。经研究证实，SWI/SNF复合物属于ATP依赖的染色质重构豆合物,是四大类染色质调控因子家族中的重要一类22-23。该复合物具有解旋悔和ATP艇活性，通过ATP的水解调控DNA在组蛋白上的滑动或使DNA脱离蛆蛋白，使DNA变得致密而影响转录，或使DNA变得松散而促进转录，机体借此机制调节染色质重蝴。B
7、AF250a/ARIDla是SWI/SNF复合物的主要功能组分之一，通过富含AT的交互域(ARlD)与DNA相互作用并募集相关的转录共激活因子来发挥其调节增殖和分化的功能17,24。ARIDlA突变大部分为移码突变、无义突变及错义突变，可导致SWI/SNF复合物介导的染色质重期失调。有研究报道，ARIDlA表达卜.调与多种不同类型癌症的较差生存率有关，包括卵巢癌、子宫内膜癌、胃癌、结肠癌和肾癌24-28。PI3K即璘月旨酰AJ1.醉3-激陶(phosphatidylinositide3-kinases)29,由佛化亚基(C)和调节亚基(R)构成，其中催化亚基来源于PIK3CA/B/D三个基因，
8、调节亚基来源于PIK3R1/2/3三个基因。PI3K复合物是PI3KAKT信号通路的重要分子，正常情况下，PI3K接受上游信号分子(如各类生长因子)的信号，将代谢物PIP2磷酸化为PIP3,PIP3可以充当第二信使，激活下游信号级联(如AKT)反应。而PTEN编码的脂质磷酸酶可促进去璘酸化PIP3,终止PI3K信号通路C在一个Meta分析中，PIK3CA和PTEN被发现是人类癌症的第二和笫三大高度突变基因3Oo据文献报道，在33%55%的OCCC患者中检测到PIK3CA的突变19,主要有两种突变形式：基因拷贝数异常和点突变。位于PI3K上游的致瘙信号的活性增加或PI3K本身的突变激活，或PTE
9、N功能的丧失，都可能导致PI3K复合物持续激活及PIP3的表达异常，从而影响一系列下游通路,包括细胞周期、细胞凋亡、p53通路、蛋白硼洋等。人类KRAS基因位于12号染色体pl2.131-32,其编码的KRas蛋白主要参与RasRafMEK/ERK信号通路。RaS受上级生长因子信号剌激后，结合GTP后可激活MAPK的级联反应，进而诱导与细胞周期和细胞增殖有关的基因表达C对于卵巢癌，KRAS的突变大多为错义突变，主要发生在12号密码F匕以缺失或变异多见，导致RaS俄白持续激活，细胞增殖和分化显著增强。拷贝数增加常见于致癌基因NTRKI(33%)、MYC(40%)和GNAS(47%),拷贝数丢失常
10、见于TET2(73%)、TSCl(67%)和BRCA2(60%)15。其生物学功能仍需更多的探索。相较于HGSC、黏液性癌等亚型，OCCC、子宫内膜样癌的错配修复缺陷(mismatchrepairdeficiency,MMRd)率较高，约5%10%,其中OCCC中的缺陷率约为23%56%,低于子宫内膜样箱，无明显的东西方差异33-36。MMRd存在时，错误复制的微丑星序列无法被有效修豆，当错误的碱基对的插入、替换或缺失积累致编码重要蛋白的基因发生变异时，错配修熨功能受损，即形成微卫星高度不稳定(microSatelliteinstability-high,MSI-H)oTanaka等36在5例
11、(2.3%)OCCC患者中检测到MMR浅门表达缺失,在2例(0.9%)患者中检测到MSI-H。结直肠癌、胃鹿等肿瘤的研究表明，具备MSI-H的患者对免疫检查点抑制剂的反应性较好37-38o因此，OCCC临床诊治中国专家共识提出39,C)CCC患者应同时检测BRCAI/2突变状态及错配修复功能，可通过NGS测序,或者免疫组化检测4种常见错配修星基因M1.H1、MSH2、MSH6和PMS2的表达，以此区分可能从免疫检查点抑制剂治疗中获益的亚群。然而，由于MSl-H在OCCC中的发生率较低，且相关临床试脸缺乏，故其临床价值有限。2卵巢透明细胞癌与子宫内膜异位症的分子港相关性据报道，卵巢子宫内膜异位症
12、恶变为卵巢癌的概率约为4.79%,而其中透明细胞癌和子计内膜样癌占比最高，分别为29.06%和21.34%。OCCC与卵巢子宫内膜样癌合称为子宫内膜异位症相关的卵巢癌(endometriosis-associatedovariancancer,EAOC)40o25%58%的OCCC患者合并存在卵巢子宫内膜异位病灶41-42oZhao等43研究表明，合并子宫内膜异位症(EM)的OCCC患者年龄更小，肿病直径更小，以早期多见,子宫内膜异位病灶中若出现不同程度的细胞分层和紊乱、炎症和细胞学异型等甘典型病灶，考虑与肿瘤发生有关，则可被认为是癌前病变。一些学者认为，OCCC合并EM患者的无进展生存期(P
13、FS)、总生存期(OS)更佳41-42,且多因素Cox回归提示，合并EM是早期患者PFS、OS的独立保护因索，这可能是因为EM的症状可能有助于肿瘤的早期诊断。但对于进展期肿痂，其独立预后能力仍存在争议43。Suda等44对107个卵巢EM病灶样本和82个正常子宫内膜上皮样本进行测序，发现KRAS、PIK3CA、FBXW7、PPP2R1A和PIK3R1等EAOC相关体细胞突变。94.4%的正常子宫内膜腺体携带各种致癌基因的驱动突变21,且突变常发生于青年期，携带肿瘤相关突变的子宫内膜细胞具有异位种植优势，在61%(11/18)的女性中检测到PIK3CA的错义突变位点。MortlOCk等45进行M
14、eta分析总结出EM与OCCC的甚因组相关性系数为071,有28个共同突变位点，其中19个基因有共同的卜游信号通路。EM病灶向恶性进展被认为是渐进式发展，其中PTEN失活和ARIDlA突变可能是早期分子事件18,而KRAS突变可能与晚期分子事件有关。以匕结果表明，正常于官内膜-子宫内膜异位种植-OCCC的过程可能在生命早期就开始了，井旦涵盖了复杂的基因突变和修复过程；然而，测序结果表明，子后内膜腺体间含有事需的异质性44,可能会影响EM与OCCC的基因组关联分析。此外，尽管针对突变位点的分析提示异位内膜组织与OCCC组织的突变位点存在差异46,但仍需要更大样本、更深的测序深度来探索EM与OCC
15、C之间的突变位点差异，从而进一步揭示癌症相关基因突变在EM中的生物学意义。3卵巢透明细胞癌分子分型的提出与治疗方案创新单纯根据OCCC组织病理学特征并不能判断其预后，晚期FIGO分期和不满意肿瘤细胞减灭术（2cm的残留病处）是影响OS的独立预后因素4o目前，多项研究对OCCC进行分子分型，根据分子谓总结OCCC亚群，从而预测预后及指导治疗方案。但目前并无统一有效的分类方法。研究表明，ARlDlA缺失与MMRd、CD8+TI1.浸润相关，ARIDlA突变作为OCCC的特征性分子事件，并不是预后的独立影响因素47,其单独作为分子分型的意义不大CP53、CDKN2IGF2BP3被认为是OCCC的独立
16、预后因索，Wiedemeyer等48提出使用3种生物标志物（P53、PI6、IGF2BP3）的组合来预测FlGoI期OeCC患者的预后和辅助化疗的潜在需求，但该研究分期分层后高危组患者例数较少，其临床意义仍需要大样本研究的脸证。KGOG304714研究根据与主要致瘠信号通路或功能组相对应的基因组改变，将患者分为6种分子分类：细胞周期、DNA损伤反应、p53通路、PI3K-AKT-mT0R通路、Ras-Raf-MEK-Erk/JNK通路和RTK通路。研究者提出，可通过NGS技术确定患者是否存在以上过程中特征基因的突变，选择合适的靶向药物。但该研究的样本主要来源FHGSC亚群，不能准确反映OCCC
17、的分子特征。多项研究针对OCCC组织的转录组测序结果49-50,通过聚类分析将OCCC分为不同亚群，探究各亚群的临床病理学特征差异及其预后意义,但尚未得到临床病理学特征分明、独立预测能力好的分类方法。有研究者根据甲基化特征对OeCC进行聚类分析51,得到2个亚群：以TP53突变为主要特征的亚群以及以ARlDlA/PIK3CA共同突变为特征的业群,两亚群之间表现出显著的临床病理学差异，但其预后意义尚不明确这种分类方法容易受不同中心选择偏移的影响，不同研究之间得到的亚群分类方式存在差异，需要更全面深入的总结和临床实践C有研究将子宫内膜婉的TCGA分型应用干OeCC52-53,OCCC中Po1.E突
18、变占0.9%10%,MMRd占2%3.5%、高拷贝数p53异常占7%20%,无特异性分子谱(nospecialmolecularprofile,NSMP)占76%。相对于子宫内膜瘠，OCCC在NSMP中的比例显著上升，其他亚型卜降。该分型与OCCC的DFS显著相关(P=O.001),具有PO1.E突变和MMRd亚里的OCCC获得完全缓解的概率较高，复发更少，预后较好，P53异常的亚蛆预后最差，复发率高达66.7%。进一步探究发现,Po1.E突变和MMRd的案例中，OCCC共患子官内膜癌的概率很大，分别占OCCC患者的100%、25%o以上研究结果表明，子宫内膜癌TCGA分型对OCCC的预后有一
19、定意义，但该分型与OCCC的特征性分f表达谱关联性不强；此外，NSMP亚型在OeCC中的占比高达76%,其中可能混杂有相关骐动突变，值得更深入的探究。遗憾的是，以上分子分型方法局限于回顾性分析，单一以生存期作为分型指标，缺乏治疗方案选择相关数据的支持，尚不能很好地指导临床治疗。晚期OCCC对含钠化疗方案不敏感，可结合OCCC的特征性分子请及其临床病理学特征，探究新的治疗方法，目前的研究主要集中于儿个方向：是针对PI3KAKT通路上下游分子、血管生长因子54等的靶向治疗；二是免疫检杳点抑制剂55;二是免疫治疗与抗血管生成药物、化疗药或其他免疫检查点抑制剂的联合使用。另外，Mullen等56总结了
20、可能对ARIDlA突变肿瘤方益的药物，包括：免疫检杳点抑制剂、PI3KAKTmTOR靶向分子、ATR抑制剂、EZH2抑制剂和泛HDAC抑制剂。近年针对PI3KCA的靶向药物逐渐面世57,Piqray(alpelisib)58Idelalisib(Zydelig)59、Umbralisib(UKONIQ)60相继被批准用于血液系统肿胸。目前有多项针对PIK3CA的靶向药物单药或与血管生成抑制剂、免疫检查点抑制剂等连用的临床试验，但尚无明确的结果发表(NCT02822482NCT02728258NCTO1613950、NCT0243731)。此外，Chandran等61结合单细胞转录组和T细胞受体
21、测序发现，突变的PIK3CA能产生免疫原性公共肿病抗原(NeoAg),并在动物模型中确定了突变PIK3CA衍生的NeoAg具有免疫原性和治疗潜力，为靶向PIK3CA突变个体的治疗提供了新思路。一些针对PI3K/AKT卜游信号分子的靶向药如AKT抑制剂、mTOR抑制，也被证实对PI3KCA突变个体有治疗作用:免疫治疗被认为是对OCCC彳1效的方案，特别是对复发的患者，应积极探寻常规化疗以外的治疗方法62。Hamanishi等55提出，与其他卵巢癌亚型不同，OCCC独特的墓因改变以及肿瘤微环境提示肿瘤本身的免疫抑制状态，故免疫治疗可能有效。JAVE1.IN临床试验(NCT01772004)评估Av
22、elumab对实体癌的疗效，IB期阶段纳入2例钠耐药复发OCCC患者，其中1例出现疾病进展(PR),另1例患者出现了免疫相关PR630ft/KEYNOTE-1OO研究中641.Pabolizumab对19例OeCC患者的有效率为15.8%,高于检体有效率(30/376,8%)。免疫组化结果表明肿痛区域内CD3+CD8-(辅助T)细胞、CD8+(细胞毒性T)细胞和CD68+巨噬细胞的浸洞增加与较短的无病生存期、无复发生存期和总生存期相关，PD-1.l和IDo-I免疫检杳点的高表达与更好的预后相关65。研究显示，联合应用免疫检查点抑制剂及化疗可能是有效的抗肿痢治疗方案。在ffl期JAVE1.lN试
23、验阶段中，纳入79例钿耐药复发OCCC患者，比较AVeIUmab联合化疗与单独化疗的治疗效果，结果显示联合用药延长厂生存时间，但未具有统计学弟异66。PembrOHZUmab联合吉西他滨及Il随钳(NCTO2608684)的临床试验正在开展，但OCCC相关数据较少，目前尚无明确结论。AtczoIiZUmab联合抗血管生成药物的临床研究中，总纳入20例钠耐药复发卵巢癌患者，包括2例OCCC患者，其中1例患者获得了病情稳定(SD)67。Nivolumab与抗血管生成药物联合治疗的临床研究纳入38例复发卵巢癌患者,包括2例OCCC患者，其中1例OCCC患者获得SD后停药,另1例患者为部分缓解(PR)
24、68。几项临床试验探究免疫检查点抑制剂联合聚腺甘二磷酸核糖聚合施(PARP)抑制剂在卵巢癌中的疗效，但纳入的OCCC患者极少，或未明确病理亚型，难以得出明确结果。其他免疫治疗相关方案包括单克隆抗体靶向治疗、细胞免疫治疗等仍处于临床前阶段.H前有多种方式可预测肿痛对免疫治疗的反应，Shen等69发现，ARIDlA缺陷型卵臬鹿细胞系形成的小鼠模型肿痛突变负荷增加、肿痴浸润淋巴细胞数最增加、PD-1.l表达增加。抗PD-1.I抗体治疗能降低携带ARIDIA缺陷卵巢癌的小鼠肿病负担并延K其生存期。OkamUra等70指出，ARIDlA改变的肿瘤患者经免疫检杳点抑制治疗后的中位PFS明显长于ARIDlA
25、野生型肿痛患者；多变量分析显示，ARIDlA的改变能预测更长的PFS（HR=0.61,P=0.02）,该结果与微丑星不稳定性或肿瘤突变负荷无关。其结果表明，ARIDIA的改变或许可以作为预测免疫检查点抑制治疗效果的生物标志物CTeng等71基于肿耕免疫微环境，以独特的PD1.l表达和TI1.模式为特征，将肿痴分为4类：PD1.1TI1.-（I类）；PD1.1+/TI1.+（11类）;PD1.1TI1.+（11I）;PD1.l+/TI1.-（IV类）。未来有望在当前4种主要类型的基础上进一步建立亚型，来准确预测患者对免疫治疗的反应。HCOng等72通过NGS技术确定了4种新型免疫亚型，具有差异表
26、达的信号通路及特征性基因富集，其中PDl高表达亚型和CT1.A4高表达亚型预后较差，抗原呈递亚型和促血管生成亚型的预后较好，检测各亚型中MMRd状态，与各亚型的预后作用一致，提示该分类方法或许能预测免疫治疗疗效。有关免疫治疗在OCCC中的价值，一方面需要更多的临床试验数据探究单独免疫治疗或免疫治疗联合其他治疗方式对OCCC这一特殊病理亚型的疗效，另一方面可通过基础研究发掘OCCC特征分子事件与免疫检查点、免疫反应的联系，为临床提供新思路。4结语与展望OCCC是卵巢上皮性肿瘤的一个独特亚型，具有明显的分子生物学特征及临床特征，其与子EM的关系仍不明确，可考虑对高危型EM患者（绝经后异位病灶持续存在、伴方肿痛标志物升高等）进行特异的分子检测，预测EM相关肿瘤的发生，相关特异性分子仍有待发掘C关于未来治疗方案的探索，一方面是深入探究的耐药的机制，通过靶向药物增强肿痛对钠类药物为主的化疗方案的敏感性；另方面是开发新的治疗靶点，通过多中心临床试验增强试脸可信度。借助测序技术构建稳定高效的OeCC特征性分子分型，以预测预后、指导治疗。此外，现有的基因检测相关数据库并未明确区分卯柬肿瘤的亚型，基于OCCC在东亚的较高发病率，有必要建立单独的OCCC数据库，联合多中心数据进行更广泛的试验。（参考文献略）
