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1、无创正压通气的运用一.无创呼吸机的双水平模式（模式）。定义：在病人吸气相机器蜴予一个较高的压力（,在呼气相赐予一个相对较低的压力O,所谓双水平气道正压。（吸气相气道正压）：帮助病人克服阻力，增加通气量，削臧病人呼吸做功。（呼气相气道正压）：抵消病人的内源性，防止过度充气：增加功能残气量，改善氧合；削减肺水肿；削减2重发呼吸.（支持压力）：=-，即吸气压及呼气乐的差值，越大，病人获得的潮气量就越大。:吸气相气道正压:呼气相气道正压0：呼吸频率0：吸呼比:压力上升时间02%：氧浓度与二.无创呼吸机的常用通气模式选择自主呼吸模式（S模式）：呼吸机及病人的呼吸频率保持完全同步，若病人自主呼吸停止，则呼
2、吸机也停止工作，试用于自主呼吸稳定的患者:时间限制模式（T模式：患者没有自主呼吸的实力，须要一个时间性的强制的模式来限制压力大小的输出：自主呼吸/时间限制自动切换模式（）：在自主呼吸时以S模式进行,在设定时间内无自主呼吸时则强制通气，试用于自主呼吸稳定，但可能有呼吸停止的患者。简而言之，就是患者在设定的时间内能自己触发呼吸机即为S模式,不能则为T模式。以上所说的都是无创呼吸机的双水平模式（模式），常用于H型呼吸衰竭。持续气道正压通气（模式）：常用于I型呼吸衰竭，患者有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均供应一个相同的压力，帮助病人打开气道，常用于堵塞性睡眠呼吸暂停O及垂叠综合征等只需呼吸机
3、略微协助的患者。该模式下，呼吸机依据提前预设的压力持续给病人气道内通气。模式（成比例协助通气）一种全新的工作模式，它通过容量协助和流速协助两方面成比例地协助病人的自主呼吸，使病人的通气量扩大、呼吸功耗削减、气道峰乐降低。其同步性能更好。三.无创通气的适应症：主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定的患者，此外还用于呼吸衰竭早期干预和协助撤机。,哮喘，心源性肺水肿（左心衰），肺纤维化、重症肌无力、神经肌肉病导致的呼衰，国手术期（低氧），器官移植术后，胸廓畸形，已经插管的病人。主要应用指征：患者醒悟合作：血流淌力稳定：无误吸、严峻消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等状况；无影
4、响运用口/鼻面罩的面部创伤：能够耐受口/鼻面罩。当不具备这些条件时即为禁忌，宜考虑有创通气。四.无创通气的操作1 .面罩的选择鼻罩的优点是死腔小，发音，进食，咳痰不受影响，可以随意限制是否触发呼吸机等：缺点是张口呼吸时简单漏气，降低疗效。口鼻面罩的缺点是死腔较大，发音及咳嗽需脱开呼吸机，呕吐时易发生误吸，当面罩内的压力过大时易发生胃肠胀气；优点是漏气少，血气改善较鼻罩通气快，急性呼吸衰竭患者举荐运用口鼻罩。2 .连接首先要同患者充分沟通，消退患者心中恐惊，然后将面罩正确置于患者面部，连接、开动呼吸机，并且固定，尽量确保患者舒适。五.设置参数：压力差大小：即吸气压O和呼气压O之差，差值越大，潮气
5、量越大，反之亦然，这是影响潮气量的最主要因素。一般初始设置通常为81220,420；(,即=4520),一般每次增加220,56增加1次，娴熟者也可将调整时间缩短至23,每次也可增加至3420,若增加，则需同步增加，以保持通气压力的稳定。总之，要把握从低到高、逐步调整，病人耐受J的原则。吸气时间：吸气时间越长，压力平分维持时间也越长，充气时间越长，潮气量也就越大。1、2、3、4分别代表不同的压力上升速度，不同压力上升速度，压力平台维持时间也不一样，3没有压力平台，4的上升速度过慢，压力只上升到半，呼吸机己经转为呼气，该压力设定视为无效。因此一般设定不要慢于200电秒，以上详细参考值如下图所示。
6、参数名称设定范困参考值Mode（模式）S/ST/T/CPAP/APCVSTPAP（吸气压力）4-30CmH2。12-18cmH2OEPAP（呼气压力）4-20CmH2O4CmH2。BPM（备用呼吸频率）4-60次份钟12-16次份钟T%（吸气时间比）1-100%33%IS1.P（QR气压力上升时间）1-6档（25、50、100,200.300、400睾杪）3档（100噩秒）ISNS（吸气灵敏度）1-6档（2、4.6.8、10.12ml）3档（6ml）ESNS（呼气灵叙度）1-6档（35、30、25、20、15、10%峰流速）3档（25%接流速）ITS（吸气最小吸气时间0.2-4秒0.4秒时间窗
7、）最大吸气时间0.2-4秒2.0秒TW（目标潮气）目标潮气50-2500毫升打开或关闭最大吸气压力4-30CmH2。20CrnH2。最小吸气压力EPAP-IPAPMaxIOcmH2O压力上升的速度：在呼吸机中，常规的压力波形皆为方波，其特点是旦吸气触发，通气压力快速上升至预设值，流量快速上升至峰值:随着肺泡内压力的上升，外界及肺泡之间的压力差下降，流量相应下降,表现为递减波。为满足不同的通气需求，需相应的设置不同的压力上升速度。如图所示，压力上升速度越快，压力平台维持的时间就越长。六.病人上机后：留意视察其临床及生理指标1、体格检查：a、血压、脉搏、呼吸频率、体温b、皮肤颜色、末梢灌注c,是否
8、动用协助呼吸肌d,有无胸腹冲突运动2、试验室检查：a、动脉血气b、胸部X线片c、氧饱和度三、推断通气效果治疗后12h可评价是否起到协助通气的作用。推断标准：（1）气促改善、协助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消逝、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等：（2）血气标准：、值和2改善。依据疗效调整治疗方案：a,审杳机器参数设定b、检杳鼻罩大小及佩带状况c,视察病人是否有耳部不适d、如有必要可加用湿化器以缓解口鼻干燥、剌激等症状。蜴予适当设置，经1-2小时治疗后，无满足好转或病情得不到稳定时,应刚好换用其他通气方式。七.呼吸机常见问题及解决方法1.呼吸困难症状不改善或加重的常见缘由：精神惊慌；吸入氧过低
9、；过高，不够;支持压力不足；可能存在未发觉的禁忌症，如未经引流的气胸：其它非医学因素。2.同步不良的常见缘山：患者精神惊慌：漏气过大（病人张口呼吸）：机器故障：低氧血症改善不明显的常见缘由（？氧源？氧流量或吸入氧浓度？分泌物？治疗时间？其它措施？）32潴留改善不明显的常见缘由：支持压力？漏气量？?分泌物？其它治疗？治疗时间。八.无创呼吸机运用的常见误区梳理1 .有意增加漏气或放任漏气漏气会引起患者头面部不适，造成口鼻干燥，也简单引起胃肠胀气，大量漏气可以使呼吸机性能明显下降，可以明显稀群导入的氧浓度，导致氧饱和度卜降。因此，限制漏气对无创通气疗效至关重要，除了排气阀正常漏气外，其他漏气应当尽可
10、能避开或削减，临床上部分医务人员为了避开由复呼吸会有意的增加漏气量，事实上大可不必。国外探讨证明只要漏气量超过22升/分，即370,就可以避开重复呼吸，而事实上大部分面罩漏气量都在20升/分以上，所以根本不用担忧会出现重发呼吸。2 .过度湿化加温湿化的特点是稀释气道分泌物，促进分泌物的排出，但是，由于无创通气保留J上呼吸道的作用，所以不像有创通气那样强调湿化。相反，过度湿化不仅会造成面罩内大量积水，影响患者舒适度，而且还会影响呼吸机触发，造成潮气量计算错误，最终导致治疗失败。原则上只要假如面罩有雾气，但是无明显积水，则湿化基本合适。3 .运用氧饱和度推断通气状况氧饱和度只反应氧合状况（是否缺氧
11、），但是不能推断通气状况，通常给氧就能很简单订正氧饱和度，但在通气不足时，就会掩盖通气不足，加由二氧化碳储留，因此推断的金标准还是血气分析的2。4 .白天运用，晚上不适用患者入睡后，由于呼吸中枢受到抑制，呼吸代谢问题会更加严峻，通常呼衰或呼衰加重也常发生在夜间，因此呼吸病患者夜间里应当运用无创呼吸机治疗，通常在急性呼衰在头24小时内,应尽可能不间断运用,慢性呼衰患者同样遵循这样的原则：夜间尽可能运用，白天按需运用。5 .运用呼吸机时，给低流速氧患者应运用低流量吸氧（13升/分）以避开二氧化碳潴留，此原则仅仅适合于通气不足或存在通气不足风险的患者，只有通气不足的患者，吸高流量氧才会引起或加重二氧化碳潴留。当患者在得到有效机械通气支持时，低流量吸氧就不肯定合适，此时应依据患者实际状况，假如患者缺氧，就应当给及较大的氧流量。
