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1、ICSX 备案号：-WS中华人民共和卫生行业标准WS/TXXX-2022电子病历基本数据集编制法律规范Specificationfordraftingofbasicdatasetofelectronicmedicalrecord（试行）2022-X-XX实施2022-X-XX发布中华人民共和国卫生部前言II1范围12法律规范性引用文件13术语和定义14内容结构25数据元描述规章26数据元名目格式47数据集元数据描述规章4附录A健康档案数据元分类代码（修订）6附录B电子病历临床文档基础模板数据集分类编码7,l.1刖百本标准是遵照WS/T3032022卫生信息数据元标准化规章、WS/T305202
2、2卫生信息数据集元数据法律规范、WS/T3062022卫生信息数据集分类与编码规章、卫生部健康档案基本数据集编制法律规范（试行）,以及参考GJB6495.12022后勤保障数据集第1部分编制法律规范等相关标准基础上，结合电子病历领域特点和实际需求进行制定。本标准的附录A、附录B为法律规范性附录。本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出。本标准由中华人民共和国卫生部归口。本标准起草单位：中华人民共和国卫生部统计信息中心本标准的主要起草人：电子病历基本数据集编制法律规范1范围本标准规定了电子病历基本数据集的内容结构，数据元描述规章、分类代码和名目格式，以及数据集元数据描述规章、数据集
3、分类编码等。本标准适用于电子病历基本数据集的编制与使用。2法律规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后全部的修改单(不包括勘误的内容)或修订版均不适用于本标准。但是，鼓舞依据本标准达成合同的各方讨论是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本部分。卫生部：健康档案基本数据集编制法律规范：2022(试行)CENENV13606-1:1999,Healthinformatics-Electronichealthcarerecordcommunication-Part1 Extendedarchitecture.CEN
4、ENV13608-1:2000,Healthinformatics-Securityforhealthcarecommunication-Conceptsandterminology.CENENV13940,2000,HealthInformatics-Systemsofconceptstosupportcontinuityofcare.EU-CEN:1997,SecondEU-CENWorkshopontheElectronicHealthcareRecord.EuropeanCommitteeforStandardisation(CEN).Proceedings.1997.ASTM1769
5、:1995,ASTMStandardGuideforPropertiesofElectronicHealthRecordsandRecordSystems.E1769-95,Feb1996.Open3术语和定义健康档案基本数据集编制法律规范(试行)中确立的及下列术语和定义适用于本部分。1.1 健康档案(healthrecord,HR)健康档案是居民健康管理(疾病防治、健康爱护、健康促进等)过程的法律规范、科学纪录。是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满意居民自我保健需要和健康管理的信息资源。卫生部：健康档案基本数据集编制法律规范：20223.
6、2电子病历(medicalrecord,EMR)在医院内部使用，并且能与个人健康档案进行信息交换和信息共享的电子健康纪录。3.3模板(template)一个直接、局部可用的数据创建的形式和方法。模板在语义上受一个原型的约束，是整体数据创建的一个组成部分或全部。注释：一个模板可以对应多个概念，每一个概念的描述对应个原型。3. 4原型(archetype)定义概念的结构和依据专业学问的描述规章。每个原型描述一个临床或其他特定领域的概念。注释：原型可以定义简洁的复合概念，如血压或地址；也可以定义简单的复合概念，如家族史或微生物检验结果。原型不用于定义原子层概念(atomicconcepts),如解剖
7、术语。原型使用源于其他外部术语和学问。4. 5数据组(datagroup)数据组是将相关信息项聚集起来而形成的一种复合的数据结构,或者说是数据元或更小的数据组的集合。通常，构成数据组的主要数据元的值都是必需的，以便为特定语境供应非歧义的语义。数据组将相关数据元组织起来，并通过这些数据元而赋值。数据组的例子：症状、用药、手术、文档标识等。数据组可以只包括数据元，也可以具有层次性结构，包含嵌套的数据组及数据元。AustralianNationalE-HealthTransitionAuthority,NEHTASPeCifiCaHOnTemplateReferenceGuide,2.3.20054
8、内容结构电子病历基本数据集的内容结构与健康档案基本数据集编制法律规范(试行)的相关部分全都。5数据元描述规章5.1描述内容电子病历基本数据集的数据元采纳表(1)中的5类17项数据元属性进行描述。表1数据元属性列表序号属性种类数据元属性名称约束1内部标识符必选2数据元标识符必选3标识类数据元名称必选4版本必选5注册机构必选6相关环境必选7定义类定义必选8关系类分类模式必选9数据元值的数据类型必选10表示类表示格式必选11数据元允许值必选12主管机构必选13管理类注册状态必选14提交机构必选15扩充类重复次数必选16强制性标识必选序号属性种类数据元属性名称约束17机密性标识可选5.2具体要求5.2
9、.1内部标识符编码规章内部标识符指数据元在某特定数据集中的唯一标识代码。采纳长度12位的字母数字混合码，含小数点2位。结构见图（Do.数据元挨次号数据集分类编码图1内部标识符结构图（1）中:-数据集分类编码（DCC）：用8位字母数字混合码表示，编码规章见7.2。-数据元挨次号：用3位数字表示，代表数据元在某特定数据集中的序号，从OOl开头挨次编码。数据元挨次号与数据集分类编码之间加”区分。数据元标识符编码规章电子病历基本数据集的数据元标识符与健康档案基本数据集编制法律规范（试行）的相关部分全都。数据元名称电子病历基本数据集的数据元名称与健康档窠基本数据集编制法律规范（试行）的相关部分全都。5.
10、2.4数据元的表示类属性5.2.4. 1. 1 名称： 定义： 约束： 数据类型:.1扩展类属性重复次数某个数据元在数据组或数据集允许消失的次数，与特定语境有关。必选字符备注：0.n不消失，或最多重复n次，如0.1表示不消失，或最多重复1次,；0.*允许不消失，或重复多次；n.n必需且只能消失n次；如1.1必需且只能消失I次；n.*最少消失n次或n次以上，如2.*表示至少消失2次，最多重复2次以上。5.2. 4.1.2 名称:强制使用标志定义：某个数据元在数据组或数据集必需使用的标志。约束：条件选条件：假如缺乏该数据元，数据组或数据集不能保证语义的完整性。数据类型：字符备注：必需使用标志的允许
11、值为M或空缺。M表示该数据元必需使用，空缺表示为具备条件时使用或不使用。13名称：机密性标志定义：某个数据元因涉及服务对象隐私，须限制其集中范围或保密的标志。约束：条件选条件：仅适用于涉及服务对象隐私的数据元。数据类型：字符备注：允许值为*或空缺。*表示该数据元具有机密性，空缺表示该数据元不具有机密性。5.2.4.2 数据元值的数据类型“数据元值的数据类型”与健康档案基本数据集编制法律规范（试行）的相关部分全都。5.2.4.3 表示格式“数据元值的表示格式”与健康档案基本数据集编制法律规范（试行）的相关部分全都。.3数据元允许值数据元允许值的值域、值域代码表的格式及编码规章与健康档案基本数据集
12、编制法律规范（试行）的相关部分全都。5.2.4.4 计量单位符号计量单位符号与健康档案基本数据集编制法律规范（试行）的相关部分全都。6数据元名目格式电子病历基本数据集的数据元名目与健康档案基本数据集编制法律规范（试行）的相关部分全都。7数据集元数据描述规章7.1描述内容和格式电子病历基本数据集的元数据描述内容和格式与健康档案基本数据集编制法律规范（试行）的相关部分全都。7.2数据集标识符编码规章数据集标识符采纳字母数字混合码，结构为：数据集类目编码（DCC）JK本标识符（VT）其中：a）版本标识符（VI）与健康档案基本数据集编制法律规范（试行）的相关部分全都。b）数据集类目编码（DCC）：即数
13、据集分类编码。采纳长度8位的字母数字混合码。按业务领域代码、一级类目代码、二级类目代码从左向右挨次排列。结构见图（4）o. 二级类目代码一级类目代码业务领域代码图4数据集类目编码（DCC）结构图（4）中：-业务领域代码：用3位大写英文字母表示。电子病历领域代码统肯定为“EMR”。级类目代码：用2位数字表示，数字大小无含义，从Ol开头挨次编码。二级类目代码：用2位数字表示，数字大小无含义，从01开头挨次编码。二级类目代码与一级类目代码之间加区分。附录A（法律规范性附录）健康档案数据元分类代码（修订）表A.1健康档案数据元分类代码（修订）大类大类代码小类小类代码说明（示例）文档标识OO00数据元如
14、：门诊病历、住院纪录、处方、检查单个体标识01服务时象标识号01数据元如：服务对象姓名、身份证号，门诊号、住院号、床位号、有效时间个体生物学标识02除了继承服务对象标识号以外，其他的生物学标识个体危急性标识03除了继承服务对象标识号以外，其他的危急性标识人口学及社会经济学特征02姓名01数据元如：姓名、母亲姓名性别02数据元如：性别代码年龄03数据元如：母亲诞生H期国籍04数据元如：国籍代码民族05数据元如：民族代码婚姻06数据元如：婚姻状况类别代码职业07数据元如：职业类别代码（国标）、工作单位名称教育08数据元如：文化程度代码社会保障09数据元如：医疗保险一类别角色18个体间的关系/角色，
15、数据元如：血缘关系代码其他99数据元如：家庭年人均收入类别代码、家中煤火取暖标志地址0300地址相关信息，数据元如：行政区划代码、邮政编码、常住地址类别代码通信0400通信相关信息，数据元如：联系电话类别、电f邮件地址服务者机构21服务者机构标识01服务者机构标识，数据元如：检查（测）机构名称、手术机构名称其他99与服务者机构有关的不能归入其他类目的其他信息服务者个体22服务者个体标识01服务者个体标识，数据元如：产前筛查医师姓名其他99与服务者个体有关的不能归入其他类目的其他信息诞生信息3000个体诞生时的相关信息，数据元如：诞生日期、诞生地、诞生体重、诞生医学证明编号个体卫生大事42类别0
16、1个体R生大事的类别标识，数据元如：产前检查标志、新生儿疾病筛查标志时间02个体卫生大事发生的日期/时间，数据元如：检查（测）日期、产前筛行孕周、翻身月龄、手术日期地点03个体卫生大事发生的地点，数据元如：分娩地点类别、损害发生地点代码其他99与个体卫生大事发生有关但不能归入其他类目的其他信息，数据元如：大事参加方、大事发生缘由、大事结局观看51问询01数据元如：既往疾病史、过敏症状、婴儿喂养方式体格检查02体格检查信息，数据元如：肺部听诊结果、陋齿数医学检验03医学检验信息，数据元如：ABO血型、白细胞计数值病理04病理学检查信息，数据元如：病理检查标志影像检查05影像学检杳信息，数据元如：
17、B超检行结果中清单96数据元如：检查申请单一机构（科室）、检查申请单一编号、检查申请检查缘由标本97数据元如：标本类别代码、标本号-机构（科室）、标本号-号码报告单98数据元如：检查报告单一机构（科室）、检查报告单一编号、检查报告结果其他99与观看有关的不能归入其他类目的其他信息，如观看通用标识符处理52方法01处理采纳的方式、方法等，数据元如：产前筛查方法、分娩方式、药物使用一频率过程02处理过程中的步骤、观看、结果等，数据元如：产时出血量、会阴裂伤程度、皮埋剂埋机部位大类大类代码小类小类代码说明（示例）药品、食品与材料53药品Ol药品相关标识，数据元如：药物名称、中药类别代码血液02生物制
18、品03数据元如：疫苗名称代码、疫苗批号材料04R生材料相关标识，数据元如：宫内节育器种类代码食品05数据元如：吸食烟草种类代码、饮酒种类代码其他99与药品、食品与材料有关的不能归入其他类目的其他信息，数据元如：疫苗生产厂家方案与干预54方案01为服务对象制定的健康指导信息，数据元如：婚前卫生指导内容、方案生育指导内容、宣教内容干预02为服务对象提出的医学指导信息，数据元如：产前诊断医学意见、婚检医学意见、婚检询问指导结果评估与诊断55评估01医学评估，数据元如：APgar评分值、产前筛查结果、婚前医学检查结果、体弱儿童标志、职业病转归代码诊断02确定的医学诊断，数据元如：临床诊断、产前诊断结果
19、、诞生缺陷类别、手术并发症、肿瘤临床分期代码究用5600数据元如：门诊费用分类、住院费用分类、个人担当费用（元/人民币）死亡信息8500个体死亡时的相关信息，数据元如：死亡日期、根本死因代码其他9900未能归入上述各类目的其他信息，数据元如：起病节气归属代码附录B（法律规范性附录）电子病历临床文档基础模板数据集分类编码表B.1电子病历临床文档基础模板数据集分类编码一级类目二级类目数据集名称数据集分类编码Ol病历概要00临床文档基础模板：病历概要数据集EMR01.0002（急）诊病历00临床文档基础模板：门（急）诊病历数据集EMR02.0003门（急）诊处方00临床文档基础模板：门（急）诊处方数
20、据集EMR03.0004检查检验纪录00临床文档基础模板：检查检验纪录数据集EMR04.0005治疗处置纪录01一般治疗处置临床文档基础模板:治疗处置-般治疗处置纪录数据集EMR05.0102助产临床文档基础模板：治疗处置助产纪录数据集EMR05.0206护理纪录01护理操作临床文档基础模板：护理-护理操作纪录数据集EMR06.0102护埋评估与方案临床文档基础模板：护理-护理评估与方案数据集EMR06.0207知情告知信息00临床文档基础模板：知情告知信息数据集EMR07.0008住院病案首页01临床文档基础模板：住院病案首页数据集EMR08.0102临床文档基础模板：中医住院病案首页数据集
21、EMR08.0209住院志00临床文档基础模板：住院志数据集EMR09.0010住院病程纪录00第一部分临床文档基础模板：住院病程纪录数据集（一）EMR10.00（X）其次部分临床文档基础模板：住院病程纪录数据集（二）EMR10.0000第三部分临床文档基础模板：住院病程纪录数据集（三）EMR10.0011住院医嘱00临床文档基础模板：住院医嘱数据集EMR11.0012出院纪录00临床文档基础模板：出院纪录数据集EMR12.0013转诊（院）纪录00临床文档基础模板：转诊（院）纪录数据集EMR13.0014医疗机构信息00临床文档基础模板：医疗机构信息数据集EMR14.0015健康体检00见健康档案16法定医学证明及报告(X)见健康档案
