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1、SCI神经源性膀胱i、概述膀胱的正常功能是储存尿液和一种协调并白主限制的方式排空尿液这种协调的活动受中枢神经和四周神经系统的调控。当神经系统损伤或疾病导致神经功能异样从而引起膀胱的储存和排空机制放生.障碍时，即发生所谓的神经源性膀胱。是一类由于神经系统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍产生的系列尿路病症及并发症的疾病的总称。二、康笑护理评定1 .病史询问：患者的一般状况，询问病史，体格检查.2 .试验室检直：尿常规，样功等。3 .器械检查：尿流淌力学检查：简易膀胱容量与压力测定方法：测定剩余尿量。-:、SCl神经源性膝胱临床表现及处理原那么（一）急性期的尿路管理1 .临床表现：膀胱能够贮尿，但不能
2、自主持尿，出现充溢性尿失禁，易出现尿路感染.2 .急性期尿路管理原那么：（1）防止麻痹膀胱壁的过度伸展：膀胱壁失去惊慌后（无张力膀胱），如积存大量尿液时，膀胱壁逼尿肌受到损坏，那么很难得到排尿功能的复原。此状态的膀胱内尿量应限制在50060Oml以下，因此须要导尿。（2）保持膀胱、尿路无菌：尿路本系无菌，但膀胱麻痹使其粘膜的感染防卫实力低下，而易感染，所以导尿等操作要在无菌技术下进展。（3）防止膀胱尿路损伤：麻痹的尿路粘膜易受损伤，一旦受到损伤很难治愈，且易感染。（4）早期开场膀胱训练：使其能周期性收缩。（5）尽早开场间歇导尿。（I）保持尿液的排出与膀胱容量;（2）养成膀胱充盈与排空的习惯（严
3、禁过度扩张）：（3）调整代谢：（4）严防感染.4.无的留置导尿法为一简洁通用的方法，但膀胱反射复原慢，不利于进展膀胱训练.但应留意以卜.事项：（1）选择相宜的尿管，原那么上是能保持引流通畅的最细的尿管。（2）乳胶尿管7-10天更换一次，硅胶尿管1-3月更换一次。（3）气囊注射无菌水810ml.（4）固定导尿管时防止牵拉和受压。（5）尽可能保持封闭式引流系统，引流袋与尿管起更换，保持引潦袋低于脐部。（6）保持会阴部清洁，接触引流袋前后要洗手.（7）原那么上不行膀胱冲洗。是目前认为最有效的尿液引流方法，有无菌间歇导尿法（按常规无菌导尿术进展）和清洁间歇导尿法（不按严格的无菌要求进展导尿，对自理实力
4、强行可行自家清洁导尿）。间歇性导尿术可使神经源性脐胱患者的膀胱周期性扩张与排空，维持近似正常的生理状态,促使膀胱功能更原。间歇导尿一般采纳清洁导尿法，由护士或医生教会患者自行导尿。一般自行导尿的次数约为四到六小时次.两次导尿相隔时间要恰当，不行让膀胱储存太多尿液,而引起尿道感染或并发症.（1）间歇导尿的优点:I）有效的防止泌尿系的感染：2）加快膀胱功能的更原；3）便于进展作业疗法（OT）.运动疗法（PT）等康复训练:4）保持床单清洁，有效防止压疮：5）患者可活动自如，不须要外周接尿器或尿袋：6）可自行限制何时排尿；7）无年龄限制，可维持正常性生活，预防膀胱内储尿过多返流回仔。（2）间歇导尿的缺
5、点:D增加r护理时间：2）夜间导尿影响睡眠，按方案饮水后可防止：3）须要适当限制饮水量及饮水时间。（3）间歇导尿的次数依据膀胱的功能调整，膀胱功能的及原状况主要看膀胱内剩余尿室的多少，通常状况下为：I）剩余尿量30Oml以下时，每6小时导尿I次：2）剩余尿量200ml以F时,每8小时导尿1次：3）剩余尿量100mI以下时,每日导尿I次:4）当剩余尿量少丁80ml时或为膝胱容量的20%以下时，即膀胱功能己到达平衡，可停顿导尿；5）停顿间歇导尿后，应每周测剩余尿量I次。（4）饮水指导I）保存导尿的饮水指导急性期，多饮水，到达膀胱自动冲洗的目的，此期保存尿管完全开放，脊物损伤休克期过后，可按间歇导尿
6、要求饮水。2）进展导尿前后的饮水指导饮水方案是患者进展连续式导尿法前的打算工作及当实行连续式导尿期间要遵从的，以防止膀胱因不能排尿而过的膨胀，损宙其功能。饮水方案中每日饮水量约5OOl65Oml.己到达每日最少饮水圻8杯。饮水包括全部流质，如粥、汤、果汁等，如饮了以上流质，要减去饮开水的亚量，以保持饮水丞量为每日1500m1.晚上IO点以后尽量不要饮水，防止膀胱夜间过度膨胀。不要饮利尿饮品，如茶、汽水、含酒精饮品、糖水、玉米水、西瓜等。饮水方案表时间饮水量每隔4到6小时放小便上午6时正2(X)ml放小便上午8时正300ml上午10时正200ml放小便上午11时正200ml下午1时正3(X)ml
7、下午3时正2(X)nl放小便下午6时正100ml下午8时正l(X)nl放小便凌展12时正放小便（1）麻痹膀胱易出现尿路感染，完全防止感染是很困难，可每周进展尿细菌学检查作细菌培育、药敏试验等，依据结果用药。（2）适量多饮水，到达自动冲洗膝胱的目的.（3）了解神经源性膀胱尿路感染的特点：发病细菌以革兰氏阴性曲为主，常与革兰氏阳性菌混合感染，细询变异现象明显。（1）Grede压迫法排尿常用于逼尿肌无反射、脊筋休克期及其他尿液引流期间的协助排尿。（2）ValSaIVa屏气法常用丁逼尿肌无力，低压性肺胱的协助排尿，有心脏病史的患者不适用。（3）扳机点排尿瓶粉上神经病变引起的持尿困难。（4）盆底肌训练主
8、要用以治疗JK力性尿失禁。最新探讨显示盆底肌训练还可以对某些尿频.尿急、和尿失禁有治疗作用,这是因为盆底肌功能障碍与某些下尿路功能障碍的发生、开展和转归有关，主要用于不全性脊筋损伤患者。患者排尿后膀胱内剩余的尿液为剩余尿量。-一般测量剩余尿量是患者排尿后马上导尿，有条件者可床旁B超测定。剩余尿量大于150M1.,说明膀胱功能差，剩余尿量小于80M1.,膀胱功能，淌足，剩余尿量在8O15OM1.之间，膀胱功能中等.（二）更原期的尿路管理急性期膀胱呈缓慢性瘫，尿液只能储存不能解除，进入发原期，膀胱从缓慢性无力膀胱变为自律膀胱，麻痹膀胱的最大笈原力即在此期，如此时忽视膀胱训名东，错过此期，患者的脐胱
9、就会停顿在不能完全发原的阶段，到慢性期那么必定导致尿路并发症。（1）膀胱内压测定、尿道、膀胱造影、件功能检查，以视察或原状况；早期开场膀胱训练。（3）尽早拔出导尿管，防止长期留置尿管引起的膀胱萎缩、尿路感染。（4）间歇导尿和排尿训练:（5）测定自主排尿后的剩余尿量，依据剩余尿量制定间歇导尿方案。（I）不引起感染：（2）尽量在早期拔抻尿管的状态下排尿：（3）保持肾功能正常。神经源性膀胱最严峻的后遗症就是肾脏功能障碍。如早期建立易于承受的膀胱管理模式，那么可以将患者安康上的危急性限制在最低限度。并且系统方案的日程表可以提而自理实力.因为如有有规律的排尿，那么可参与就业、人际沟通、休闲、消遣等日常生
10、活。削减剩余尿量，预防尿路感染（同急性期）。为了防止肾功能障碍要常常留意实行正确的排尿方法，因而无论有无自觉病症，都要定期检查尿路，确认下现行的排尿方式是否可以接着，因为个、膀胱功能在伤后数年内，可能会有改变。坚持膀胱功能训练，促进膀胱功能爱原（同急性期）。6 .自家清洁导尿指导患者行自家清洁导尿。7 .膀胱造搂某些特别状况下（如前列腺增生、患者手脚敏捷性差或学习实力差等）不能行间歇导尿的患者,可实行短暂性或永久性的膀胱造我“此法既能保持清洁又较经尿道保存尿管好。8 .集尿器的运用神经源性膀胱尿道功能障碍也者常常是尿潴窗与尿失禁同时存在，为了更便利地管理尿液，常常会运用集尿器。指导患者运用集尿
11、得时应留意：（I）爱护皮肤，留意视察并爱护皮肤，皮肤要保持清洁，每日更换1次.（2）视察尿液的气味、性状,记录尿量刚好问。（3）夜间或床上时要将集尿器固定。（4）留意阴茎的血液循环.（5）依据自身状况,选用相宜的集尿器。（6）保持集尿器的清洁。四。药物治疗迄今已经运用过多种药物治疗下尿道功能障碍，均是基于动物或离体试验探讨。总体而言，用于神经源性膀胱治疗的药物疗效并不令人满足,其中，最有效的是抑制逼尿肌活性的一类药物.如胆碱能药物、抗胆喊能药物、抗肾上腺亲能药物、肾上腺能促效剂、雌激素等。五。外科治疗依据病情，可采纳不同的手术方法有针对性地进展治疗，如增加膀胱容量的膀胱犷大成形术和逼尿肌切除术
12、、增加膀胱收缩性的刺激电极植入手术、增加尿道出口眼力的膀胱颈填充物注射治疗、尿道悬吊手术以及人工尿道括约肌植入手术等。神经源性肠道功能障碍概述神经源性肠道障碍是由T支配肠道的神经组织失去支配或由丁神经因子诱发神经调控障碍所导致的排便功能障碍，多表现为便秘、大便失禁或大便排空困难。二、分类1.反射性大肠S2-S4以上的脊圈损伤，即排便反射弧及中枢未受损伤的患齐，因其排便0。反射存在，可通过反射自动排便。但缺乏主动限制实力，这种大肠功能状态称为反射性大肠.2.缓慢性大肠S2-S4以下的脊曲损伤（含S2-S4）以及马尾损伤，破坏了排便反射弧，无持便反射，这种大肠功能状态叫做缓慢性大肠，三、排便的机理
13、正常近例结肠有蠕动、逆蝶动,摇摆等运动，以促进肠内容物的混合和流淌.远侧结肠通过汲取水分，使肠内容物变为固体。排便时排便指令由皮层经过有筋下到达位于S2-4的排便中枢，使盛个大肠产生.集团运动，将肠内容物推送至乙状结肠，再至直肠，乙状结肠和直肠收缩及增加腹压，同时肛提肌收缩和肛门内外括约肌松弛而产生排便。与排便有关的神经损伤后，由于排便中枢与高级中枢的联系中断，缺乏胃结肠反射，肠蠕动减慢，肠内容物水分汲取过多，最终导致指便障碍，为神经源性大肠功能障碍，后者在雌侧性神经损伤较少见，但多见于双仰性损伤，故在脊制!损伤时较多见。四、康友护理评定1.询问病史发病前的肠道功能、持便模式等及神经受损的病史
14、2.体格检隹视察肛门外括约肌的形态，留意患者大笑、打喷嚏、咳嗽时能否节制大便排出、是否有便意、有无大便紧急感等。针刺肛周皮肤，视察有无肛门放射性收缩。直肠指诊评估外括约肌的张力,了解有无痔疮。五、治疗与护理（一）大肠功能训练I、训练的最终目标每日一次的自然排便及排便所必要的动作不须要别人的帮助：虽然排便动作完全不能，但尽可能协作护理人员进展饮食与排便的谢整。2,训练前收集资料（I）伤前排便习惯及规律；（2）饮食构造是否相宜，养分能否满足：（3）液体摄入状况，应摄入适任的水以防止便秘：（4）每日活动状况及能否坐直到90：（5）损伤平面；（6）损伤时间。（二）训练原那么急性期过后，一旦肠鸣音笑原，
15、预示若麻痹性肠梗阻的消逝，不管损伤平面如何，都应激励患者进展排便训练。排便训练的原那么：1 .假如可能,尽量沿用伤前的排便习惯：2 .应考虑患者出院后的状况，如患打出院后是去工作或学校,把排便支配在早上可能比拟相宜：3 .假如患者有陪护，排便应尽量支配在陪护在场陪伴的时间；4 .防止长期运用缓冯药，假如建立起良好的排便规律,缓泻药是不须要常规用的：5 .当出现问题时，应找出是何种因素引起，如饮食构造发生改变等：6 .患者不是每天都须要搭便，也不应强迫患者进展：7 .应尽量少用药物，可运用大便软化剂，但用量应个别驾驭；8 .应向忠者讲解脊脑损伤后排便障碍的有关问题，以取得患者的理解和协作：9 .
16、激励患界参与解决问题。（三）训练方法放射性大肠排便的根底是应用排便反射.在确认直肠内有大便后，应进展剌激，坚硬的大便应当用手抠出；假设为软便，即戴上手食，抹上润滑油剂，手指温柔地插入直肠做环形运动，顺时针刺激肠壁30-60秒，以刺激直肠排空。患者隔日次大使，先施用栓剂（如开塞露）,施用栓剂时应越过括约肌，贴近肠壁上，留意勿损伤肠壁。然后作IO-15分钟的手指刺激以协助排便.假如患者能坐直到90。，应让患者坐在便池或坐便椅上，让IR力帮助排便。开场训练排便时应作记录：大便一次须要多少时间：大便的量和组成：大便失禁的状况：做这些工作仃助于确定排便方式，如次耗时长达数小时,即应考虑灌肠。缓慢性大肠因
17、为排便反射的丢失，处理更加困难，又因为期内,外括约肌功能均丢失，常常可发生大便失禁，患者很担忧这个问膻恒久得不到解决。开场时，忠者每天运用栓剂，坚硬的大使应用手抠出，手指刺激在这种患者中无任何作用,因而也不必要。施用完后20分钟检查直肠，假如直肠里有大便，患者即应转移到座便池上，让大便排出：有的患者在大便完后第2天应检杳直肠，以确保下端直肠无大便，这种检杳在患者能很好地管理大便时才可取消。（四）训练时间一般食物由口腔至肛门在正常状况下约需4078小时，食物如在大肠内时间越久，水分的再汲取越多，而焚便的质将变得更硬，虽然不必每天解大便I次，但不要超过3天。而棒便训练的时间以早餐后最正确，缘由是目
18、-结肠反射在早钱后最强。如因日常生活关系亦可支配在中转或晚隹后，但必需固定。选择、支配并固定个30分钟的排便时间段，每天进展重笑这种尝试和训练11六、饮食调整神0源性大肠功能障碍时，肠管本身虽无损伤但功能低卜.，因而饮食问题亦非常重要。进食时应留意：1 .当肠管运动史原之后（受伤后约1周）再开场经口进食.2 .留意视察肠媒动运动及有无肠梗阻病症等；有饮水一流质一软食，渐渐更原正常饮食。3 .进食要按时并有规律，应摄取易消化食物，养分要均衡。4 .水分摄入要适量。5 .饮食应为高纤维素、高容积和高养分。每日至少有3次蔬菜或水果，或每日两次每次1茶匙的麦数。便秘时，多吃桃、樱桃、杨梅等食物，腹泻时
19、加茶、白米、苹果苗等。七、容积扩张剂1 .麦妖制剂含纤维素、木质和胶痂，在大便中能汲取和保存水分,以利排便。用法：压缩成小丸或饼干，每日10-20g.属纤维素和纤维素性，作用同麦皴，用法：4-7g,每日1-3次。八，药物九、外科手术在必要时可选用手术治疗方法，如肌肉移位、括约肌切除术、舐神经根剌激器植入术、结肠造口术等。清洁间歇导尿技术【目的】1.间歇导尿可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈.2 .规律排出剩余尿地，削减泌尿系统和生殖系统的感染。3 .使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和复原膀胱的收缩功能。【适应症】1.神经系统功能障碍，如脊髓损伤、多发性硬化、脊柱肿瘤等导
20、致的排尿问题。4 .非神经源性膀胱功能障碍，如前列腺轻度增生、产后尿潴留等导致的排尿问题。5 .膀胱内梗阻致排尿不完全。6 .常用于以下检查：获得尿液检测的样本：精确测量尿液：用于经阴道或腹部的盆腔超生检查前充盈膀胱：用丁尿流淌力学检测.【禁忌症】1 .不能自行导尿且照看者不能帮助导尿的忠者：2 .缺乏认知导致不能协作插管者或不能按方案导尿者：3 .尿道解剂异样，如尿道狭窄、尿路梗阻和膀胱预梗阻：4 .可疑的完全或局部尿道损伤和尿道肿癖：ml；6 .尿路感染：7 .泮蛟的尿失禁：8 .每天摄入大量液体无法限制者：9 .有出血倾向者；10 .经过治疗，仍有膀胱自主神经异样反射者。以下状况需慎用间
21、歇导尿术：前列腺、膀胱预或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体等.【用物打算】1 .各类一次性导尿管、大小规格选择F8T2号较好：2 .消毒洗手液、消毒液、棉签、治疗巾、润滑剂：3 .有刻度的尿杯.【操作程序】1 .打算好屏风遮挡，忠者取坐位或卧位；2 .自行持尿，并记录尿员：3 .操作者（患者或陪护）按六部洗手法清洗双手，用消毒液消毒尿道口；4 .操作者（患者或陪护）取尿管外涂润滑油，对准尿道口（女病人可用镜子观看）轻轻插入。直到尿液从导尿管流出再插入2cm,男性患者插入遇阻力时，调整阴茎与腹壁角度，轻轻插入。5 .尿液流尽后，按压腹壁，使尿液完全排空后捏紧导尿管（以防污染被服）轻轻拔出尿管弃
22、去，整理用物，记录尿量。【考前须知】1 .尽管清洁间歇导尿术无需行会阴消奇，但在导尿时应尽量保持双手及尿道外口的清洁：2 .应尽量运用涧滑剂，插入动作应温柔，不宜粗暴，以免以道受损：导尿次数而限制饮水，每日应保证有I500-2000ml的饮水量，包括三餐中的提水量，防止短时间内大员饮水，以防膀胱过度膨胀,详细方案为：早、中、晚各400ml,10时、16时、20时各200M1.晚8时到次晨6时不再饮水（或睡前3小时至起床前1小时不饮水）.4.严格驾驭导尿间歇时间：每4-6小时导尿一次，每日导尿不超过6次。假如两次导尿之间能自解小便100ml以卜.，剩余尿量300m】以上是，郎6小时导尿一次：假如
23、患者两次导尿之间能解小便100-200ml,剩余尿量200-30Oml时，每8小时导尿一次：假如患者两次导尿之间能解小便200-300ml剌余尿IS100-20Oml以上时，每日导尿厂2次；当剩余尿量小于100bI以下时.停顿导尿.5每次导风量不宜超过500ml,假如过量要夹住以管片刻放尿,分次导尽膀胱内的尿液.b篁复】02。次，阳毋口3次.（2）在报8位才呼吸”拣时.，出力吸”时收电Hn网微UW1.5-10tt.fM0t桧.聿01620次/蛔H3次.13）一帝可在桥期S动下被收缩口门的动肉达HM用吸引9火的话出忸M以不作外收楙U门的动作I白5T0杪1.如让劭WflJ做n已忸希.（UiHM测卫
24、生M要先吊住曜（爨IW货）值艮MM次b国H3次.14）型并电在椅子上曲行向前展慢施处HfMifl.战道四囚等底见依洞上提博宽也阻UHJ推气.从Itt10.然新烧佞依松.Rtt10-20次，蛆.附H3次.15）加石可以坐在马”匕网Ul分行.开始找尿中i有您己!地也稣拈&也内.使必淮中冶加比反乂推依、止以4K5T0次.位次底机将刑4糙次自It小怏均透晨.【月黄缴电】I,叫缥莉。酒悔好格.以推淅正后可以遇使B螳，2 .谢炼仙传知甥/或MR护M缘的11的.线M历作侑主动性.3 .谢炼安以/W不微而为宜.,1.川缘H发发富晟娱恩后的反响及改殳,肥才出现不注自停，川缘，5,缥汉科中妥定“做上功存评外和加大
25、必也.神经源性直肠功能训练技术t目的】促进神经源性直肠功能更原，早日建立习惯性排便。【适应症】神经源性直肠引起的便秘、大便失禁.【禁忌症】神智不清或无法协作治疗者。肛门和直肠局部皮肤破损或存在严竣感染以及肛门和直肠肿瘤拧。【用物打算】手套、涧滑剂、快消液、记录本等。【操作方法】帮助病m左侧卧位，双下肢稍屈微屈膝，操作者食指或中指戴指套，涂润滑剂，缓慢插入肛门，用指腹一侧沿着直肠壁顺时针转动。每次指力刺激应持续5-10秒，每日1-2次，10-15个/次，可有效刺激肛门括约肌，引起肠蠕动，建立反射性排便。患者侧卧、双下肢稍屈傲屈膝,操作者手握拳r也门向内压5T0次.使肛门外括约肌收缩一扩张一收缩，
26、左右方向各10-20次，刺激直肠、肛门括约肌、诱发便意。4 .盆底肌力训练术操作者帮助忠者平卧，双下肢并拢，双膝屈曲稍分开，咂咐患者尽可能轻抬将部缩肛、提月工10-20次，以促进盆底肌肉功能复原，每天练习4-6次.患者平卧，精助忠者双卜肢屈侦、屈膝。操作者站立于患者右侧，以手掌按结肠走行方向按摩，从升结肠一横结肠一降结肠（右下腹一上腹部一左下腹）的依次按摩腹部，可使结肠的内容物向下移动，并可增加腹压，促进排便.5-10分/次可增加肠蝶动，利F排便。患者取坐位为佳。指导患若每日饭后（早粮或晚隹）1小时内定时排便，以餐后30-45分钟最正确，持续15分钟左右，保持在每天的同一时间进展，便于建立反射性排便.患者仰卧，双腿屈曲，双弱平放于身体两侧（体弱无力忠者可将双手抓住床沿），以脚掌及向部支撑，靠腹肌及盆腔肌的力气,将臀部及腰腹抬离床,持续5秒左右宓原，重宓10-20次，每日上下午各运动1次，也可的情增加.【考前须知】1 .训练前必需做好评估，以推断是否可以进展训练。2 .如病员不能自行完成训练时可赐予帮助。3 .行康包训练时，动作应温柔，防止受伤部位的二次损伤.4 .训练的强度不宜过大，以患者能筋耐受为度。5 .在行训练时应让忠告生动参与，患者心情稳定，主动协作参与各种指导训练是预防削减便秘发生的关键。
