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1、L案件来源登记表2 .案件移送函3 .指定管辖决定书4 .案件交办通知书5 .涉嫌犯罪案件移送书6 .立案（不予立案）审批表7 ,现场笔录8 .现场照片及说明9 .询问通知书10 .询问笔录IL调取证据材料通知书12 .协助调查函13 .先行登记保存证据通知书14 .解除先行登记保存证据通知书15 .封存决定书16 .延长封存期限决定书17 .解除封存决定书18 .物品清单19 .行政处罚案件有关事项审批表20 .警告、责令改正通知书21 .案件调查终结报告22 .重大法制案件审核意见23 .行政处罚听证告知书24 .行政处罚听证通知书25 .听证笔录26 .听证报告27 .行政处理决定审批表
2、28 .行政处罚决定书29 .不予行政处罚决定书30 .延期/分期缴纳罚款通知书31 .行政处罚决定履行催告书32 .结案审批表33 .送达方式及地址确认书34 .送达回证35 .回避决定书36 .卷内文件目录及卷宗封面登记号:登记时间年月日时分来源分类口日常监督检查投诉举报经办机构移交其他部门移送口上级交办其他案源提供人调查人姓名所属单位姓名所属单位举报人单位名称法定代表人（负责人）个人姓名身份证（其他有效证件）号码联系电话其他联系方式联系地址移送、交办部门名称联系人联系电话联系地址当事人名称（姓名）住所（住址）联系电话其他联系方式案源登记内容登记人：年月口案源处理意见办案机构负责人：年月口
3、备注（需要附件说明的,注明附件主要内容及页数）辛集市医疗保障局案件移送函医保（）号我局于年月日对一案进行初步调查，调查中发现，不属于我局管辖我局管辖困难，根据规定，现将该案移送你单位处理。特此移送。案件查处结果请及时函告我局。附件：有关材料联系人：联系电话:（印章）年月曰辛集市医疗保障局指定管辖决定书医保（）号根据中华人民共和国行政处罚法第二十一条的规定,特指定你局办理下列案件：O指定管辖案件办理要求：1 .接到本决定书后日内与办理案件相关材料交接手续；2 .依法、及时办理此案。如行为涉嫌犯罪，按规定移送公安机关；3 .结案后日内向我局报告、备案。（印章）年月日辛集市医疗保障局案件交办通知书医
4、保）号根据河北省医疗保障行政执法暂行规程第七条的规定,现将案交由你局查办。请依法处理，并将处理结果及时报送我局。附件：相关材料联系人：联系电话：（印章）年月曰辛集市医疗保障局涉嫌犯罪案件移送书医保）号一案/案件线索，经调查，当事人存在行为，涉嫌构成犯罪。依据中华人民共和国行政处罚法第二十二条、公安机关受理行政执法机关移送涉嫌犯罪案件规定第二条的规定，现将该案移送你单位。附件：相关材料联系人：联系电话：（印章）年月日抄送：辛集市人民检察院（视情况）医保（_）一号当事人单位名称统一社会信用代码法定代表人（负责人）个体工商户或个人字号名称统一社会信用代码（注册号）姓名身份证（其他有效证件）号码住所（
5、住址）案由案源登记时间核查情况及立案（不予立案）理由经办人：年月日办案机构负责人意见办案机构负责人：年月日医疗保障部门负责人意见负责人：年月日备注辛集市医疗保障局现场笔录时间：一年月日时分至一年月一日时分地点：执法人员：执法证号：执法人员：执法证号：当事人：主体资格证照名称：统一社会信用代码（注册号）：住所（住址）：法定代表人（负责人、经营者）：身份证（其他有效证件）号码：联系电话：其他联系方式：联系地址：通知当事人到场情况：执法人员：我们是的执法人员。现向你出示我们的执法证件，你是否看清楚？当事人：执法人员：你有权进行陈述和申辩。你应当如实回答询问，当事人（签名或者盖章）:年月日见证人（签名
6、或者盖章）:年月日执法人员：、年月曰并协助调查或者检查，不得阻挠。你认为执法人员与你（单位）有直接利害关系的，依法有申请回避的权利。你是否申请执法人员回避？当事人：（如实施行政强制措施，当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及依法享有的权利、救济途径情况：当事人的陈述和申辩:现场情况：执法人员：以上是本次现场检查的情况记录，请核对/已向你宣读。如果属实请签名。当事人（签名或者盖章）:年月日见证人（签名或者盖章）:年月日执法人员：、年月曰反映内容：拍摄地点：拍摄时间：年_月_日_时_分拍摄人:当事人：见证人：执法人员：执法证号：执法人员：执法证号：备注:辛集市医疗保障局询问通知书医保（）号
7、为调查了解,请于年月日时分到接受询问调查。依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第一款的规定,你（单位）有如实回答询问、协助调查的义务。请携带以下材料：1.2.如你（单位）委托其他人员接受询问调查的，委托代理人应同时提供授权委托书及委托代理人身份证明。执法人员：联系电话：（印章）年月日参考文书样式io辛集市医疗保障局询问笔录时间：_年_月_日_时一分至年_月_日_时_先第一次地点：询问人：执法证号：执法证号：被询问人：性别：身份证（其他有效证件）号码：工作单位：职务：联系电话：其他联系方式：联系地址：询问人：你好，我们是的执法人员，已向你出示了我们的执法证件。你是否看清楚？被询问人：问：我们依
8、法就有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定,你有权进行陈述和申辩。如果你认为调查人员与本案有直接利害关系的，依法有申请回避的权利，你是否申请调查人员回避？答：问：你应当如实回答，并协助调查，不得阻挠。你是否明白？答：被询问人：年月日（续页）被询问人：年月日（尾页）询问人：以上是本次询问情况的记录，请核对/已向你宣读。如果属实请签名。被询问人：生一旦询问人：年旦辛集市医疗保障局调取证据材料通知书医保（）号因调查一案的需要，根据中华人民共和国行政处罚法第三十七条，现介绍等名同志前来你（单位）处调取下列证据材料：1.2.3.请你（单位）依法予以协助，并于一年月日前提供上述证据材料。联系人：联系电话
9、：联系地址：（印章）年月日辛集市医疗保障局协助调查函医保（）号我局在办理案中，因,依据河北省医疗保障行政执法暂行规程第十七条的规定，请你局协助调查以下事项：1.2.3.请贵局于月日前将调查结果加盖公章，连同相关证据材料送我局。需要延期完成或者无法协助的，请及时告知我局。联系人：联系电话：（印章）年月日辛集市医疗保障局先行登记保存证据通知书医保（）号当事人：主体资格证照名称：统一社会信用代码（注册号）：住所（住址）：法定代表人（负责人、经营者）：身份证（其他有效证件）号码：联系电话：其他联系方式：为调查你（单位）涉嫌案，依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本局决定对你（单位）有关
10、证据详见物品清单（文书编号：）采取先行登记保存措施。先行登记保存的证据，存放在O在此期间，你（单位）或者有关人员不得损毁、销毁或者转移证据。本局将在日内对先行登记保存的证据依法作出处理决定。逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。联系人：联系电话：附件：物品清单（文书编号：）（印章）年月日辛集市医疗保障局解除先行登记保存证据通知书医保（）号本局于年月一日作出先行登记保存证据通知书（医保_（一）号），对你（单位）有关证据采取先行登记保存措施。现决定自年月一日起对全部/部分证据（详见物品清单文书编号：）予以解除先行登记保存措施。联系人：联系电话：附件：物品清单（文书编号：）（印章）年月日辛
11、集市医疗保障局封存决定书医保（）号当事人：主体资格证照名称：统一社会信用代码（注册号）：住所（住址）：法定代表人（负责人、经营者）：身份证（其他有效证件）号码：联系电话：其他联系方式:经查，你（单位）涉嫌,本局依据社会保险法第七十九条第一款的规定，决定对有关物品详见物品清单（文书编号：）予以封存。1 .封存物品地点：2 .封存期限为一日。情况复杂，需要延长期限的，本局将书面告知。封存期间不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定的期间。3.3存物品应当妥善保管，不得使用或者损毁。如对本决定不服，可以在收到本决定之日起日内向本级人民政府或者上一级医疗保障局申请行政复议；也可以在月内依法向法院提起行政诉讼
12、。联系人：联系电话：附件：物品清单（文书编号：）（印章）年月日辛集市医疗保障局延长封存期限决定书医保）号本局于年月一日作出封存决定书（医保J）号），对你（单位）有关物品详见物品清单（文书编号:）予以封存。因情况复杂，依据中华人民共和国行政强制法第二十五条第一款、第二款的规定，经本局负责人批准，决定将封存期限延长至年月日。你（单位）可以对本延长行政强制措施期限决定进行陈述和申辩。如对本延长行政强制措施期限决定不服，可以在收到本决定之日起日内向本级人民政府或者上一级医疗保障局申请行政复议；也可以在月内依法向法院提起行政诉讼。联系人：联系电话:（印章）年月日辛集市医疗保障局解除封存决定书医保）号本局
13、于年月一日作出封存决定书（医保一（_）号），对你（单位）有关物品予以封存，并于年_月_日作出延长封存期限决定书（医保（_）号，将行政强制措施期限延长至年月日。依据的规定，本局决定自年月日起对全部/部分物品详见物品清单（文书编号：）予以解除行政强制措施。联系人：联系电话：附件：物品清单（文书编号：）（印章）年月日辛集市医疗保障局封存物品清单编号名称数量规格型号备注当事人（签名或盖章）：执法人员（签名或盖章）：辛集市医疗保障局行政处罚案件有关事项审批表案件名称审批事项提请审批的理由、依据及处理意见经办人：年月日经办处室负责人意见经办处室负责人：年月0分管领导意见分管领导：年月B备注警告、责令改正通
14、知书医保（）号经查，你（单位）的行为，违反了的规定Q现责令你（单位）改正。改正内容及要求：1.2.3.如对本责令改正决定不服，可以在收到本通知书之日起旦内向人民政府或者医疗保障局申请行政复议；也可以在邑内依法向法院提起行政诉讼。联系人：联系电话：（印章）年月日当事人因涉嫌,我局于年一月日予以立案调查，指定、为调查人员。现已调查终结，报告如下。当事人基本情况：案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况：调查认定的事实：上述事实，主要有以下证据证明：1.2.自由裁量理由等其他需要说明的事项：处理意见及依据：执法人员（签名）：年月曰年月日办案机构负责人（签名）:年月曰案件名称案号时间地点主持人职务记
15、录入职务参加人讨论记录：讨论人员签字辛集市医疗保障局重大法制案件审核意见案件名称办案机构及执法人员执法决定简要内容提交材料目录清单送审时间年月日退卷时间年月日审核意见和建议审核人：年月日审核机构负责人意见审核机构负责人：年月日备注行政处罚事先告知书医保（）号由本局立案调查的你（单位）涉嫌一案，已调查终结。依据中华人民共和国行政处罚法第三十一条的规定，现将本局拟作出行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容告知如下：1.2.3.依据中华人民共和国行政处罚法第三十二条规定，你（单位）享有对此进行陈述和申辩的权利。可在年月日前到进行陈述和申辩。依据中华人民共和国行政处罚法第四十二条第一款的规定，你（单位）
16、要求举行听证的权利。如你（单位）要求听证，应当自收到本告知书之日起三个工作日内提出申请，逾期视为放弃听证。（在口内打“的为当事人享有该权利）联系人：联系电话:当事人意见记录：（印章）年月 日当事人签名年月日行政处罚听证通知书医保（）号根据你（单位）的要求，本局决定于年月日时分在对你（单位）涉嫌一案公开/不公近举行听证，请准时出席。如无正当理由不到场听证的，本局将依法终止听证。本次听证会由担任听证主持人，（担任听证员）,担任记录员，（担任翻译人员）。依据中华人民共和国行政处罚法第四十二条第一款第四项的规定，如认为上述人员与你（单位）有直接利害关系，你（单位）有申请回避的权利。如果委托代理人（一至
17、二人）代为参加听证，请提交由委托人签名或者盖章的授权委托书，委托书应当载明委托事项及权限。委托代理人代为放弃行使陈述权、申辩权和质证权的，必须有委托人的明确授权。请参加人员携带身份证件原件，委托代理人员还应当携带授权委托书。联系人：联系电话：（印章）年月日辛集市医疗保障局听证笔录案件名称：时间：年月日时分至一时分地点：听证主持人：听证员：记录员：（翻译人员：）执法人员：、当事人：法定代表人（负责人）：委托代理人：证件名称及号码：其他参加人：记录员：经查，听证参加人已到场，现在宣布听证纪律：（一）服从听证主持人的指挥，未经听证主持人允许不得发言、提问；（二）未经听证主持人允许不得录音、录像和摄影
18、等；（三）听证参加人未经听证主持人允许不得退场；（四）不得大声喧哗，不得鼓掌、哄闹或者进行其他妨碍听证秩序的活动。参加听证会人员应依法遵守听证会要求，否则承担相应法律后果。报告听证主持人，听证准备就绪。听证主持人：现在核对听证参加人。执法人员（签名）：年月日当事人、委托代理人（签名、盖章）：年月日第三人、其他听证参加人（签名、盖章）：年月日当事人及委托代理人：执法人员：第三人：其他参加听证人：听证主持人：已核对当事人、委托代理人、第三人、其他参加听证人和执法人员的身份。现在宣布听证会开始进行。本局于年_月_日依法向当事人送达了行政处罚听证通知书。经申请举行一案听证会。本次听证主持人是,听证员是
19、,记录员是，翻译人员是现告知听证参加人在听证中的权利和义务。当事人（委托代理人）享有以下权利：1.有权放弃听证；2.有权申请听证主持人、听证员、记录员、翻译人员回避；3.有权当场提出证明自己主张的证据；4.有权进行陈述和申辩；5.经听证主持人允许，可以对相关证据进行质证；6.经听证主持人允许，可以向到场的证人、鉴定机构代表发问；7.有权对听证笔录进行核对，认为无误后签名或者盖章。第三人享有以下权利：1.有权当场提出证明自己主张的证据；2.有权进行陈述；3.经听证主持人允许，可以对相关证据进行质证；4.经听证主持人允许，可以向到场的证人、鉴定人发问；5.有权对听证笔录进行核对，认为无误后签名或者
20、盖章。其他听证参加人履行以下义务：1.遵守听证纪律；2.在执法人员（签名）：年月日当事人、委托代理人（签名、盖章）：年月日第三人、其他听证参加人（签名、盖章）：年月日审核无误的听证笔录上签名或者盖章。听证主持人：当事人（委托代理人）是否申请听证主持人、记录员（听证员、翻译人员）回避？当事人（委托代理人）：听证主持人：现在请执法人员提出当事人违法的事实、证据、行政处罚建议及依据。听证主持人：现在请当事人（委托代理人）进行陈述和申辩。听证主持人：现在请第三人进行陈述。听证主持人：现在开始质证和辩论。听证主持人：请第三人陈述你的最后意见。听证主持人：请执法人员陈述最后意见。听证主持人：请当事人（委托
21、代理人）陈述最后意见。听证主持人：现在宣布听证结束。请听证参加人核对听证笔录，无误后请签名或者盖章。执法人员（签名）:年月日当事人、委托代理人（签名或者盖章）：年月日第三人、其他听证参加人（签名或者盖章）：年月日辛集市医疗保障局听证报告案件名称：时间：一年月日时分至时分地点：听证主持人：听证员：记录员：（翻译人员：）执法人员：、当事人：法定代表人（负责人）：委托代理人：证件名称及号码：其他参加人：听证的基本情况：处理意见及建议:（需要报告的其他事项：）听证主持人：年月日听证员：年月日案件名称立案时间年月日行政处理决定建议类别口给予行政处罚口不予行政处罚口违法事实不能成立，予以结案口移送其他行政
22、管理部门口移送公安（司法）机关其他是否经过复核（听证）程序当事人未提出陈述、申辩意见或者未申请听证案件经复核或者听证建议作出行政处理决定的主要事实、理由、依据及内容执法人员：年月日当事人陈述、申辩或者听证中提出的主要意见复核意见或者听证意见办案机构负责人意见办案机构负责人：年月日部门负责人意见部门负责人：年月日备注辛集市医疗保障局行政处罚决定书医保（）号当事人：主体资格证照名称：统一社会信用代码（注册号）：住所（住址）：法定代表人（负责人、经营者）：身份证（其他有效证件）号码：联系电话：其他联系方式:联系地址：（案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况）（违反法律、法规或者规章的事实）上述事
23、实，主要有以下证据证明:（当事人陈述、申辩情况，当事人陈述、申辩的采纳情况及理由；行政处罚告知、行政处罚听证告知情况，以及复核、听证过程及意见）（行政处罚的内容和依据）（行政处罚的履行方式和期限）（救济途径和期限）（印章）年月日医保（）号当事人：主体资格证照名称：统一社会信用代码（注册号）：住所（住址）：法定代表人（负责人、经营者）：身份证（其他有效证件）号码：联系电话：其他联系方式：联系地址：（案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况）（违反法律、法规或者规章的事实）上述事实，主要有以下证据证明:（当事人陈述、申辩情况，当事人陈述、申辩的采纳情况及理由；行政处罚告知、行政处罚听证告知情况，
24、以及复核、听证过程及意见）（救济途径和期限）（印章）年月日医保）号本局于年月日对你（单位）作出行政处罚决定（行政处罚决定书医保（_）号），处罚款一元。你（单位）于年月一日向本局提出延期/分期缴纳罚款的申请。依据中华人民共和国行政处罚法第五十二条、河北省医疗保障行政执法暂行规程第四十三条第一款的规定，同意你（单位）的申请Q逾期后仍不缴纳罚款的，依据中华人民共和国行政处罚法第五十一条的规定处理。（印章）年月曰医保（）号本局于一年月日对你（单位）作出行政处罚决定（行政处罚决定书_医保_（_）_号）。你（单位）在法定期限内对该行政处罚决定书确定的下列义务没有履行：1.2.3.依据中华人民共和国行政强制
25、法第五十四条的规定，本局现催告你（单位）自收到本催告书之日起十日内按照该行政处罚决定书确定的方式依法履行上述义务。收到本催告书后，你（单位）有权进行陈述、申辩。无正当理由逾期仍不履行上述义务的，本局将依法申请人民法院强制执行。联系人：联系电话：（印章）年月曰案件名称立案日期案件承办人员处理决定文书处理决定日期结案情形口行政处罚决定执行完毕口人民法院裁定终结执行口案件终止调查口不予行政处罚口违法事实不能成立口移送其他行政管理部门口移送司法（公安）机关其他：行政处罚内容行政处罚决定的执行方式口主动履行口强制执行口其他：罚没财物处置情况案件承办人员意见案件承办人员：年月日办案机构负责人意见负责人：年
26、月日部门负责人意见负责人：年月日备注送达方式及地址确认书案由立案号当事人填写送达地址确认书的告知事项1 .为便于当事人及时收到法律文书，保证执法程序顺利进行，当事人应当如实提供确切的送达地址；2 .确认的送达地址适用于各个行政执法阶段，包括调查、处理、执行；3 .处理期间如果送达地址有变更，应当及时告知变更后的送达地址；4 .如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使法律文书无法送达或及时送达，当事人将自己承担由此可能产生的法律后果。当事人提供自己的送达地址1 .确认下列地址为送达地址：地址：邮编：收件人：电话：2 .指定以下代收人地址为送达地址：代收人：与本人关系：地址：邮编：3 .
27、指定下列现代通讯方式送达：(1)手机短信，接收号码：(2)传真，接收号码：(3)电子邮件，邮箱地址：(4)其他方式及码址：4 .其他联系方式：当事人对自己送达地址的确认我已经阅读了(听明白)上述告知事项，并保证上述送达地址是准确、有效的。当事人签名、盖章：年月日执法人员签名年月日备注送达文书名称及编号受送达人送达时间送达地点送达方式收件人收件人：（签章）年月日送达人送达人：医疗保障局（公章）年月日见证人见证人：（签章）年月日备注辛集市医疗保障局回避决定书医保（）号申请人：法定代表人（负责人）：联系电话：被申请人：工作单位及职务：申请人于年月_日以为由，申请办理一案的被申请人进行回避。经审查，本
28、机关认为。根据的规定，决定如下：1.2.3.（印章）年月日全宗号目录号案卷号全宗名称辛集市医疗保障局档案类别行政处罚案件卷宗案件名称行政处罚（不予行政处罚）决定书文号办案机构办案日期立案日期年月日结案日期年月日保管期限本卷共件页归档号卷内文件目录序号文号文件名称日期页号备注辛集市医疗保障局陈述和申辩笔录第一页共一页当事人：案由：陈述申辩人：承办机构：陈述和申辩地点：陈述和申辩时间：年月曰时分至时分陈述和申辩内容：陈述申辩人签名：年月 日行政执法人员签名:、年月 日陈述和申辩复核意见书陈述申辩人：陈述和申辩的理由和证据:调查复核情况:复核人意见:复核人签名：年月日承办机构意见：承办机构负责人签名:
