《儿童过敏性哮喘尘螨过敏原特异性免疫治疗循证指南.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童过敏性哮喘尘螨过敏原特异性免疫治疗循证指南.docx（27页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、儿童过敏性哮喘生蜻过敏原特异性免疫治疗循证指南摘要儿童过敏性哮喘(AA)的患病率呈现不断增长的趋势，尘螭是最常见的吸入性过敏原，尘蜻过敏原特异性免疫治疗(Arr)是过敏性疾病的对因治疗。当前我国临床医师在儿童AA的尘蜗AIT实践中存在诸多问题.为此，基于国内外循证医学证据，结合专家经验，组织专家组制定本指南，就尘嫌AIT的适应证、治疗时机、治疗途径、临床疗效评估、不良反应的防治管理、联合用药等方面进行详细阐述，旨在进一步规范AA患儿尘蛾AIT的应用，提高儿童AA的诊疗管理水平。关键词儿童；过敏性哮喘；尘螭；特异性免疫治疗过敏性疾病是一种常见病和多发病，是世界卫生组织(WOrIdHealthOr
2、ganization,WHO)定义的全球第六大疾病1。哮喘是常见的过敏性疾病之一。研究已证实，哮喘的本质是气道慢性炎症，病理生理特征主要为气道高反应性和气道重构，其临床症状和气流受限具有可变性。近年来哮喘发病率呈上升趋势，截至2010年，中国儿童哮喘患病率较20年前增长了193%,达到3.02%2,哮喘具有不同的临床表型，而过敏性哮喘(allergicasthma,AA)是其中一个Ig要的表型，在儿童哮喘中占比高达80%以匕给患儿学习生活和社会经济带来严重影响30一项对中国26个城市36家医院的过敏性外炎(allergicrhinitis,AR)和/或AA患者的流行病学调杳显示，过去10年，尘
3、螭(户尘螭65.4%,粉尘蜗65.1%)仍然是AR和/或AA患儿中最常见的过敏原4.尘蜗是中国南方儿童发生AA的主要过敏原5卜尘蜗广泛分布于居室环境中，单纯依糕避免蜻过敏原暴露进行症状控制非常困难，旦K期药物治疗导致患者依从性和耐受性较低。因此，尘蜡过敏原特异性免疫治疗(allergenimmunotherapy,AIT)对儿童气道过敏性疾病尤为重要，是唯一能够改变疾病自然病程的治疗方式。目前国内外尚缺乏AA患儿生蜻AlT的诊疗指南，导致临床工作中出现诊断与治疗不规范、理论与实践脱节等现象，不仅影响治疗效果，同时造成医疗资源的浪费。因此，有必要制订切实可行的临床循证指南以指导儿科、变态反应科医
4、师以及基层医师如何正确认识及管理儿童AA。本指南围绕儿童AA诊疗实践中的热点话题，基于国内外循证证据和专家经验，在2018年儿童气道过敏性疾病螭特异性免疫治疗专家共识6基础上进行更新并制订推荐意见。本指南制订参考世界卫生蛆织指南制订手册7和中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)8,撰写参考指南研究与评价工具(appraisalofguidelinesforresearchandevaluation,AGREE11)9和卫生保健实践指南报告条目(reportingitemsforpracticeguidelinesinhealthcare,RIGHT)10o指南设立指导委员会、专家组
5、和秘书组，由儿童呼吸科、消化科、皮肤科、变态反应科、药学、循证医学等学科领域的37名专家、学者和研究人员组成，均声明不存在经济或学术等利益冲突。指前目标使用者为儿科医师、变态反应科医师及基层医师等医务工作者，目标人群为疑似或诊断为AA的儿童(018岁)。本指南通过问卷调研拟定r19个临床问题，检索外文数据库（PUbMed、EmbaSe）、中文数据库（中国知网、万方数据），检索词主要包括AA、IgE介导、皮肤点刺试验（skin-pricktests,SPT）、总IgE（totalIgE,tlgE）、特异性IgE（specificIgE,slgE）、严重过敏反应、皮卜免液治疗（subcutaneo
6、usimmunotherapy,SCIT）、舌下免疫治疗（SUbIingUalimmunotherapy,S1.IT）、抗IgE治疗等，检索时限为建库至2023年10月31日，并对证据进行整合与质量评价。本指南采用证据推荐分级评估、制订与评价方法（gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE）系统对证据进行分级（表1）,并形成推荐意见。指南专家组对推荐意见进行投票并征求意见（同意率二90%为强推荐；同意率在75%90%为弱推荐;同意率75%不形成推荐）,秘书组根据反馈意见进行全文修改，再交由指导委员会审核批准
7、后，指南最终定稿11。指南工作组将根据证据更新情况，在5年内适时启动更新12o指南困绕AA诊断、治疗中存在的相关问题展开，旨在规范AA患儿尘蜻AIT诊疗实践，提高诊疗水平并加强过敏性疾病的管理。1、儿童AA中尘蛾AIT的适用者临床实践中，尘蜡AlT适用于以下AA患儿：（1）轻-中度AA患儿，过敏原检测证实尘螭是唯一（或主要）的过敏原，旦无法完全避免接触。（2）轻-中度AA合并AR（和/或过敏性结膜炎）患儿，过敏原检测证实尘螭是其唯一（或主要）的过敏原，旦无法完全避免接触。（3）轻-中度AA合并特应性皮炎患儿，过敏原检测证实尘螭是其唯一（或主要）的过敏原,且无法完全避免接触6o问题1:SPT检测
8、结果是否可以指导患儿的AlT选择？推荐意见：SPT检测结果可以指导患儿的AlT选择。推荐SPT与尘蜻暴露后出现AA相关症状（喘息、咳嗽、气促和胸闷，伴或不伴外部、眼部症状）或者尘蜗引起的AA规葩治疗后控制仍不理想相结合，即SPT与病史相结合，以指导患儿的AlT选择，不建议仅依据SPT检测结果指导患儿的AlT选择（强推荐）。推荐依据：SPT具有快速、灵敏、简便、成本低等优点，是目前临床上最常用的过敏原体内检测方法CSpT阳性仅代表患儿对某种过敏原致敏，并不意味着患儿一定出现临床过敏症状，不能诊断患儿对某种过敏原过敏13-14,SPT风团平均直径越大与临床过敏性疾病越相关，但与疾病严重程度无关15
9、（证据等级D）o皮肤反应性（如皮肤不敏感、时部过敏或皮肤划痕征阳性）、酒精（乙醇）过敏、近期用药、操作手法、操作部位、其他疾病和过敏原点剌液质量等因素均可导致SPT检测结果出现假阴性或假阳性14,16.国外多项研究显示，仅依靠SPT检测进行过敏诊断出现假阴性的概率达25.0%-45.2%17-19。同时SPT阳性反应等级仅反映患者对该过敏原的敏感程度，不能反映过敏性疾病的严重程度16o尘螭AlT选择需同时具备SPT结果（+以上）和临床尘蜡暴露后AA相关症状6,20。临床专科医师需结合病史解读SPT阳性的临床意义,以指导患者的AIT者的14,16（证据等级D）o虽然证据级别较低，但鉴于SpT检测
10、是目前临床常规检测手段，因此仍为强推荐。问题2:血消过敏原SlgE和tlgE是否可以指导患儿AIT选择？推荐意见：（1）血清过敏原SlgE可以指导患儿AlT选择。推荐SlgE水平与尘螭暴露后出现AA相关症状（同问题1描述）或者AA规他治疗后控制仍不理想相结合，即血清过敏原SlgE与病史相结合，以指导患儿的AlT选择，不建议仅依据SlgE指导患儿的AIT选择（强推荐）。（2）血清HgE水平不可以指导患儿的AlT选择（强推荐）。推荐依据：过敏性疾病的体外血消学诊断包括血清过敏原SlgE和tlgE检测。2017年欧洲过敏及临床免疫学会（EUrOPeanACademyOfAlIergyandClini
11、calImmunology,EACI）指出，SlgE和接触过敏原后出现症状是过敏性疾病的唯诊断标准，也是临床上后动AIT的标准21（证据等级D）oSlgE检测包括定性检测和定量检测。定性检测可以明确致敏的主要过敏原，但不能检测出SlgE浓度，目前不推荐作为SlgE检测方法22-23,定埴检测（含量测定）可精准检测血清中SIgE水平，客观反映机体的致敏情况，但试剂质盘、检测仪器、检测方法灵敏度和特异度等因素导致检测结果存在差异，所以要求严格控制实验室质量。SIgE检测适用于任何年龄的患者，不受服药情况限制，临床上SlgE水平令结合病史评估过敏性疾病严重程度，SlgE水平0.70kUA/1.且有螭
12、暴露后AA相关症状，可以考虑启动尘螭AlT6（证据等级D）o虽然证据级别较低，但鉴于SlgE是目前临床常规检测手段，因此仍为强推荐。单独血清HgE水平不能作为判定过敏状态的可施标志24-25。HgE水平高于正常阈值仅代表I型过敏反应的可能性大，不能诊断为过敏性疾病；低值或正常值也不能排除存在IgE介导的疾病13,16,26o旦HgE水平受年龄、性别等因素影响27,多项研究发现，AIT期间患者HgE变化水平与疗效无相关性28-30。临床中不推荐血清HgE水平指导患者AlT选择（证据等级D）。问题3:AIT对含尘螭的多重过敏原过敏患儿是否有效？推荐意见:尘蜡AlT对以尘蜻为主要过敏原的多重过敏原过
13、敏患儿方效（强推荐）。推荐依据：多项研究证实尘蜻AlT可改善对含尘蛾的多重过敏原过敏患儿的哮喘症状评分（asthmasymptomscores,TASS）和药物评分（totalmedicationscores,TMS）31-33o国内一项关于单一尘螭过敏和尘蜗合并寄的的儿童AA行尘蜗AIT临床疗效研究显示，尘蜗AlT12个月和24个月后，组间哮喘控制问卷（asthmacontrolquestionnaire,ACQ）评分、TMS、肺功能改善程度差异均无统计学意义（均P005）,提示尘蛾AIT对尘蜗单致敏和多致敏AA患儿均方效32（证据等级B）o少数研究结果显示，尘螭AIT对尘蜻单致敏AA患儿的
14、疗效优于多致敏患儿34-35。Kim等34研究纳入130例AA患儿，年龄68岁，研究结果显示，尘螭AIT18个月后，尘蜻单致敏组的TASS和SlgE水平均显著低于多致敏组患儿（均P4岁尘蜗AA患儿（强推荐）。推荐依据：2018年我国儿童气道过敏性疾病螭特异性免疫治疗专家共识Mt荐SCIT可用于95岁患儿6,美国哮喘教育和预防项目（nationalasthmaeducationandpreventionprogram,NAEPP）建议5岁轻-中度AA患儿，在哮喘得到控制的情况下使用SCIT作为标准药物的辅助治疗36（证据等级D）o多项临床研究证实，SCIT治疗；5岁AA伴或不伴AR患儿可改善鼻炎
15、和哮喘临床症状，减少哮喘基础用药量，减少哮喘复发，且安全性良好35,37-39。一项随机对照研究纳入48例，5岁的尘螭AA/AR患儿，与单纯药物治疗相比，尘螭SCrr联合药物治疗1年后可显著降低鼻炎和哮喘症状总评分（totalsymptomscores,TSSTMS、视觉模拟评分（ViSUalanaIoguescale,VAS）、皮肤对尘蜻的反应性（均P005）和尘蜡SlgE水平（P=003）40（证据等级B）。一项观察性研究纳入125例岁的尘螭AA患儿，与治疗前相比，尘蜻SClT治疗26周和52周后均可显著减少哮喘基础用药数忸（均P14岁患者接受IT治疗可显著降低哮喘从GINA第1步进展到G
16、INA第3步（HR=0.87,95%CI:0.800.95）的可能性，以及从GlNA第3步进展到GINA笫4步（HR=0.66,95%CI:0.60-0.74）的可能性63（证据等级Oo药物经济学研究通过比较总用药成本、增量用药成本和治疗效果，调杳SCIT与常规药物治疗螭AA儿童和青少年患者的效益，结果显示，与基础药物治疗组相比，SCIT联合基础药物治疗组在治疗1年后药物成本稳步下降.治疗3年后，成本效益差异有统计学意义64（证据等级D）o对于尘螭单致敏或以尘蛾为主要过敏原的AA和/或AR患儿，AlT可显著改善哮喘、鼻炎症状，减少患儿用药，同时可降低新发过微原的致敏风险。建议蛾AA患儿尽早启动
17、AIT。3、儿童AA尘蛾AlT的用药方式问题6：儿童AA尘蜻AIT方式包括哪些？推荐意见：儿童AA尘蜡AlT方式主要包括SeIT和S1.rSelT初始治疗阶段的方式包括常规免疫治疗和集群免疫治疗CS1.lT剂型有舌卜.滴剂、舌下喷剂和舌下片剂（强推荐）。推荐依据：目前临床上用于治疗过敏性疾病的AlT方式主要有SCIT和S1.IT,分为初始治疗和维持治疗2个阶段，治疗时间一般不低于3年65-67（证据等级D）oSClT是Arr最传统的给药途径68。根据初始治疗阶段注射频率的不同，分为常规免疫治疗和加速免疫治疗，集群免疫治疗属于加速免疫治疗方式69（证据等级D）国内目前应用更为广泛的治疗方式是常规
18、免疫治疗与集群免疫治疗，SClT常规治疗方案在初始治疗阶段一股每周治疗1次，每次注射1针，1416周达到维持剂版70多项研究表明，集群免疫治疗与常规免疫治疗的安全性无显著差异，二者不良反应发生率低，但集群免疫治疗可更早改善症状并减少药物使用70-73（证据等级B）（,目前国内获批上市的SClT制剂仅有2种，分别为“屋尘螭变应原制剂”和“蜻变应原注射液研究显示，SCIT制剂在治疗AR/AA方面疗效随著，全身不良反应发生率低，安全性好74-75（证据等级OoS1.IT是AlT另外一种给药途径，在国际临床研究中，其安全性和有效性较好76-78（证据等级B）oS1.IT剂型包括滴剂、喷剂和片剂。目前国
19、内上市的S1.lT制剂仅有粉尘蜻滴剂，用于粉生螭过敏引起的AR、AA79。临床研究（NCT04145219）显示，尘蛾变应原舌下片剂在511岁AR伴或不伴AA患儿中有效性与安全性良好.目前尘螭变应原舌下片剂、舌卜.喷剂已在中国部分地区先行使用，为中国尘螭过微患者提供新的治疗选择。问题7:对于尘蜻AA患儿是否考虑集群疗法？集群方案如何选择？推荐意见：（1）尘蜡AA患儿可以考虑集群疗法。建议在设施完善的治疗中心对尘蜗AA患儿进行集群免疫治疗，并加强安全性观察（弱推荐）。（2）SCIT集群方案缩短初始治疗阶段，在48周内加速进入维持治疗阶段，维持治疗阶段每46周注射1次（弱推荐）。推荐依据:集群免疫
20、治疗是近年来提出的AlT方案,国内外多项研究证实，集群免疫治疗有效性及安全性与常规免疫治疗相比无显著差异72,80-8,但常规免疫治疗在初始治疗阶段需频繁注射（几乎每周1次），所需时间较长（共16次），持续时间4个月余，频繁就诊导致患者依从性养（证据等级B）o集群免疫治疗可明显缩短初始治疗阶段时间，但方案未统、目前常用方案为：初始治疗阶段每周进行23针次的注射，一般48周可达到维持治疗阶段82（证据等级D）o2009年，Zhang等83开创了国内集群免疫治疗的先河，他们采用的集群免疫治疗方案目前在我国应用较为广泛（证据等级C）。2018年尘螭过敏原制剂（A1.K-depotSQ503）的集群免
21、疫治疗方案获德国药监局批准，首次注射剂量为300SQ-U,7周后剂地达到100oOoSQ-U,累计注射针次为7针84。两种方案维持治疗阶段均每48周注射1次，具体注射间隔时间需根据患者个体差异和药物耐受情况进行调整。多项研究发现，在尘蛾AA患儿中，集群免疫治疗较常规免疫治疗可更快达到维持剂量73,85-86。另有研究发现与常规免疫治疗相比，集群免痕治疗可更快改善临床症状，提高患者依从性，减少医疗费用72,87。随机双盲对照研究显示，集群免疫治疗达到维持剂用的时间较常规免疫治疗缩短46%,起效时间较常规免疫治疗提前6周72（证据等级B）o的瞳性随机对照研究显示，集群免疫治疗在初始治疗阶段可节省成
22、本244.95欧元/人87（证据等级B）。方研究显示，常规免疫治疗与集群免疫治疗局部不R反应发生率、速发全身不良反应发生率、迟发全身不良反应发生率无明显差异，且集群免疫治疗全身不乩反应均为轻度73（证据等级Oo但目前临床应用集群免疫治疗AA患儿的循证医学证据较少，需进一步加强安全性观察。4、AIT的临床疗效评估问题8:如何选择评估AlT的疗效指标？推荐意见：（1）评估AlT疗效的核心指标：需对患儿临床症状、用药情况、自我感受进行评估。疗效评估工具包括：症状用药综合评分（Combinedsymptom-medicationscores,CSMS）（或TASS、TMS）、VAS、哮喘控制测试（as
23、thmacontroltest,ACT）（12岁儿童）、儿童哮喘控制测试（childhoodasthmacontroltest,C-ACT）（4-11岁儿童）、儿童哮喘生活质量问卷（paediatricasthmaqualityoflifequestionnaire,PAQ1.Q）（强推荐）。（2）评估AIT疗效的其他指标：包括肺功能、改良中文版儿童呼吸和哮喘控制测试（testforrespiratoryandasthmacontrolinkids,TRCK）（适用于5岁儿童）、吸入性糖皮质激素（inhaledCOrtiCOSteroid,ICS）减量或停药、SPTxSlgEx特异性免疫球蛋白
24、G4抗体（SPeCifiCimmunologicG4antibody,sIgG4）以及其他生物标志物（强推荐）。推荐依据：CSMS（或TASS、TMS）作为AlT疗效评估指标，临床一致性高，数据易获得。VAS在呼吸道过敏的病情评估方面有重要作用，可直观反映患者症状改变及生活质量受影响程度6。研究显.示，与标准治疗/安慰剂相比，S1.IT/SCIT后患儿TASS和TMS显著降低，VAS显著H降31,40,78,88-90（证据等级B）,在欧洲，推荐PAQ1.Q.ACT、C-ACK第1秒用力呼气容积（forcedexpirato11,volumeinonesecond,FEVl）.哮喘每年加重程度
25、及11服皮质类固醇使用情况作为儿童重症哮喘的核心指标集。结合我国应用情况，推荐ACT或C-ACT、PAQ1.Q.FEVl作为核心指标。ACT（适用于312岁儿童）或C-ACT（适用于411岁儿童）是对哮喘病情定期评价的重要参考依据6,国内应用广泛。研究显示,AIT后患儿ACT或C-ACT有显著改善35,91-92（证据等级C）oPAQ1.Q是目前已知在国际上应用最为广浅的生命质量量表之一，研究显示，中文版的PAQ1.Q信度、效度检验均符合统计学的要求93（证据等级D）。2019年中国过敏性哮喘诊治指南（第一版）指出肺功能情况可用于评估AIT的远期疗效65,FEVl和呼气峰流速（peakexpi
26、ratorj,flow,PEF）反映气道阻塞的严重程度，是客观判断哮喘病情最常用的评估指标94。研究显示，AIT后患儿FEVl等各项肺功能指标逐步改善31,91,95-97（证据等级B）TRACK是客观评估5岁以下儿童哮喘控制水平的量化工具，其有效性和可匏性在国际上已得到验证980改良中文版TRACK可作为一种行效及可靠的辅助工具，对5岁以下哮喘患儿症状进行量化评估99-100（证据等级D）oICS减砧或停药是临床上评估尘蜗AlT疗效的终点指标之一，临床相关性好，哮喘相关指南建议一旦哮喘得到控制即可减盘口01（证据等级D）。SPT在过敏原体内检测中应用广泛。相关研究显示,AIT后皮肤对尘螭的反
27、应性降低40,78,89（证据等级B）过敏原体外检测包括血清slgE、sG4以及特异性细胞因子。研究显示，蛾AA患儿行S1.IT/SCIT后，血清SlgE水平降低40,102,sIgG4水平有升育趋势78,103（证据等级B）,目前尚无明确用于预测尘螭AIT临床疗效的生物标志物，有研究发现白细胞介素（interleukin,I1.）-33、I1.-23、丫干扰素（interferon-,IFN-丫）、I1.-17A可作为AIT早期临床疗效的生物标志物，但仍需进一步研究证实口04（证据等级D）o问题9:AIT期间进行疗效评估的时点是什么？推荐意见：（1）起效时点：建议Arr后36个月进行治疗效应
28、评估。若治疗1年后仍无效，且排除影响疗效的相关因素后，建议终止AlT（强推荐）。（2）维持疗效时点：建议在尘蜡AlT后1年进行维持治疗效应评估，以指导患儿后续治疗药物的使用（哪推荐）。推荐依据：目前国内外尚缺乏AA相关尘蜻AIT疗效评估的指南/共识推荐。2019年中国AA指南将AlT的疗效分为近期疗效和远期疗效，近期疗效即评估哮喘的控制水平，远期疗效需评估哮喘急性发作的风险及肺功能下降的超势65。2019年EAACl指南建议将AlT后1年的疗效作为是否继续AlT的指标20o2018年我国儿童气道过微性疾病蜗特异性免疫治疗专家共识指出，AlT通常24个月起效,与疾病类型、症状严重程度、个体因素等
29、相关6。多项临床研究结果显示，尘螭SClT治疗AA患儿36个月后，可显著改善TASS、TMS和血清sIgG4水平（均P0.05）105-107o随机对照研究结果显示，尘螭S1.IT治疗AA和AR患儿6个月后显著降低TSS（Pv005）108（证据等级B）。尘蛾变应原舌下片剂作为另外一种S1.lT手段，可用于中-重度尘螭AR患儿的治疗。随机对照研究发现，中-重度尘螭AR患儿应用尘蜻变应原舌下片剂治疗1年后显著改善平均每H见炎综合总评分（totalcombinedrhinitisscore,TCRS）（P0.05）76,109-110（证据等级B）,但尚缺乏在蜻AA患儿中开展相关研究。综上所述，建
30、议Arr后36个月进行治疗效应评估“尘螭AlT1年后，过敏症状得以改善并维持，可考虑降低合并用药的剂量或减少合并用药的种类。观察性研究纳入螭AA患儿】25例，SCIT1年后，AA症状缓解且对症用药显著减少（P0.05）35。Marogna等111研究显示，螭AR伴或不伴AA成人患者行S1.lT后，气道高反应性症状在停药56年后仍Tf改善，且S1.lT4年后患者TASS改善可持续78年。Rcn等口12的一项观察性研究纳入58例514岁蜻AR伴或不伴AA患儿，行SCIT3年后，远期疗效可维持3年，并且该研究对3例患儿进行了长达13年的随访后发现，患儿的症状/药物评分、生活质砧评分显著低于基线（均P
31、10年的患者相比,病程10年患者的CSMS改善更为显著（P005）33,119-121o另有研究显示，单致敏患儿其AIT疗效优于多致敏患儿35,91,116,122,基线期CSMS和最高呼气流量值（peakexpiratoryflowrate,PEFR）会影响Arr疗效（证据等级C）o研究表明，基线期PEFR%pred（PEFR实测值/PEFR预计值，即PEFR变化率）越低，AlT临床疗效更显著，基线期CSMS越高，AITA床疗效越显著113o年龄越小，AIT疗效越好（证据等级D）国内外指南/共识均推荐，AIT应尽早开始6,52-53。研究显示，儿童AA患者在AlT后的满意率显著高于成人AA患
32、者（P0.05）123。此外，方其他过敏史（包括食物、药物等）的患儿疗效优F无其他过敏史的患儿（OR=0.097）122,但仍需进一步循证证据验证（证据等级D）。5、AlT的不良反应及其管理问题12：AIT期间出现轻中度局部不良反应时应如何考虑剂埴调整？推荐意见：SCIT期间出现轻度局部不良反应时无需进行剂啾调整；出现中度局部不良反应（局部肿胀、硬结直径较大）预示未来全身不良反应的发生风险可能增加，需要进行剂最调整，具体剂量调整方案参考相应产品说明书。S1.IT期间局部不良反应症状轻微，无需进行剂肽调整（强推荐）。推荐依据：接受SClT的AA患者发生局部不良反应的情况较为常见，其发生率占总注射
33、人数的26%86%,总注射次数的07%40%124,主要临床症状为注射局部出现瘙痒、风团、肿胀、硬结、坏死等口25（证据等级D）oSelT局部不良反应严莫程度依据肿胀、硬结直径大小和发生时间分为轻度、中度及重度126-127,见表2（证据等级D）oS1.rr的耐受性优于SClT53（证据等级D）o研究发现60%85%的AA患者接受S1.IT后会发生同部不良反应，但通常为轻微的瘙痒和”解肿胀128（证据等级D）o大多数变态反应学专家（91.9%）认为应根据局部不R反应情况对AIT进行剂量调整，进行剂量调整的土耍原因包括时部不良反应会引起不适，可能导致患者无法坚持治疗（88.9%）;局部不良反应可
34、能预示未来全身不良反应风险增加（29.2%）129（证据等级D）。SCIT后出现局部不良反应，需根据不良反应程度对注射剂量进行调整135,130-131（证据等级D）o具体剂量调整方案参考相应产品说明书130,132。S1.rr后局部不良反应多在服药后数分钟或数小时内出现，通常持续时间短（2周），一般无需进行剂量调整，具有自限性口28（证据等级D）o问题13:AIT期间出现轻-中度全身不良反应时应如何考虑剂量调整？推荐意见：SelT初始治疗阶段出现轻-中度全身不良反应，下次注射时剂量:后退12级；SCIT维持治疗阶段出现轻-中度全身不良反应，下次注射量减少20%40%oS1.IT治疗期间出现轻
35、-中度全身不良反应的处理原则RJSCIT（强推荐）。推荐依据：AIT期间出现的全身不良反应包括尊麻疹、AR、AA、过被性结膜炎、过微性胃肠炎、严重过敏反应以及过微性休克等125,133（证据等级D）o参照WAO和EAACl标准，SCrr全身不R反应均可分为5级125,134。我国临床实践中更倾向于应用EAACl标准对SClT全身不艮反应进行分级，见表3（证据等级D）oAIT期间全身不反应较为带见，可能是由于患者对治疗中的过敏原产生过度免疫反应所致。调整治疗剂量可降低免疫反应，并减少不R反应的发生口35（证据等级D）oAA患者SCIT后出现轻-中度全身不良反应，需口服或肌注抗组胺药进行治疗，当全
36、身不良反应症状缓解后，可根据不同的阶段进行剂量调整后继续治疗。初始治疗阶段，卜一次注射时剂破后退12级；维持治疗阶段，卜.次注射量减少20%40%oS1.IT相关不良事件发生率低于SCIT136-138（证据等级D）。AA患者S1.lT后出现轻-中度全身不良反应的处理原则同SCIT125,139（证据等级D）。问题14:AlT期间出现轻-中度不良反应时是否需要联合其他对症治疗药物？推荐意见：AIT治疗期间出现轻度局部不良反应,无需联合对症治疗药物，多可自行缓解（SCIT轻度局部不良反应也可局部冷敷或外用对症药物）；出现中度局部不良反应，可局部冷敷，也可外用、口服、肌内或静脉注射对症药物。AIT
37、治疗期间出现轻-中度全身不良反应，可外用、口服、肌内或静脉注射对症药物，需结合具体症状表现进行处理，若出现轻度等麻疹症状，无其他不适，可予口服抗组胺药，延长观察时间至Ih以上。若出现过敏性弁结膜炎症状，主要处理措施可予口服抗组胺药，观察时间不少于1h,监测PEF。若出现咳嗽喘息等哮喘症状，及时予吸入速效02受体激动剂；必要时予静脉或皮下注射2受体激动剂；必要时静脉滴注糖皮质激素；吸氧（强推荐）。推荐依据：SClT轻度局部不R反应多在24h内自行缓解，一般无需对症治疗，可酌情进行局部冷敷处理，或涂搽抗组胺药乳剂/类固醉乳剂；中度局部不良反应可局部冷敷、涂搽类固醉乳剂或口服抗组胺药，必要时可肌内或
38、静脉注射抗组胺药，或使用0l02m1.肾上腺素液（1:1000）在过敏原注射部位周围封闭注射口25（证据等级D）oSCIT全身不良反应的严重程度参照EAACI标准均分为5级140,轻-中度全身不良反应可局部涂搽类固醇乳剂，或用0l02m1.肾上腺素液（1：1OOO）在过敏原注射部位周留封闭注射，必嘤时可多次注射，1次/15min,也可酌情口服或肌内注射抗组胺药、使用速效2受体激动剂，必要时静脉使用氨茶碱或水溶性皮质类固静6,65（证据等级D）oS1.rr全身不良反应极少见，多为局部不良反应。WAO将S1.lT局部不良反应分为3级141,轻度局部不良反应无需对症治疗，绝大部分可自行缓解；中度局部不良反应可酌情口服对症药物（如抗组胺药、止吐药、解痉药）6,65,142（证据等级D）oS1.lT轻-中度全身不良反应的处理方式与SClT轻-中度全身不良反应相同143（证据等级D）o问题15:Arr期间出现重度局部不良反应和严重过敏反应时如何处理？推荐意见:AIT后严重过敏反应常累及多个系统,在数分钟至数小时出现，11级时需立即启动急救流程。首先应考虑终止AIT,肾上腺索是治疗严重过敏反应的一线用
