[精品]哮喘吸入糖皮质激素治疗的安全性.ppt

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1、1,哮喘吸入糖皮质激素治疗的安全性及特异性免疫治疗,烟台毓璜顶医院变态反应科唐宁波,讲座之六,2,支气管哮喘简称哮喘，它是当今世威胁民众健康的最常见的慢性肺部疾患，它可影响所有年龄的人，目前全球至少已有1.5亿患者给家庭和社会都带来沉重的负担。幸运的是科学的发展增进了我们对哮喘的了解，并有能力管理和控制它。改变了过去“外不治癣内不治喘”，治病不治喘，治喘就丢脸的状态。目前哮喘是一个可防可控的疾病。希望通过我们的学习，使大家对哮喘能有一个基本的认识，并树立起战胜哮喘的信心。,3,定期的病人教育：每双月的第一个周六下午哮喘的病因、触发因素和预防（二月）过敏性鼻炎及其对哮喘的影响(四月)肺功能测定及

2、如何使用家庭峰流速仪监测病情（六月）哮喘的现代治疗（包括如何使用吸入装置）八月哮喘的诊断及鉴别诊断（十月）吸入激素的安全性、特异性免疫治疗（十二月）（经常根据病人需求添加内容）,我们每年六次讲课内容,4,通过给病人讲课，既可以提高病人的防治常识，又可增加与病人的交流机会，真正与病人交朋友，与病人保持合作伙伴的关系，增加病人的依从性。通过学习，病人也学会了正确使用药物的各种吸入装置，也提高了药物的疗效，学会了如何监测自己的病情，随时与医生保持联系。通过学习哮喘的病因、触发因素，了解过敏性鼻炎及其对哮喘的影响，病人了解发病原因，知道如何避免过敏原，如何控制过敏性鼻炎，了解为什么要长期用药来控制哮喘

3、发作，可以让病人减少哮喘的发作，告别住院。,5,哮喘概况,哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其造成的社会负担超过爱滋病与肺结核的总和。世界范围哮喘发病率平均每10年增加50%。我国儿童哮喘发病率1990年约1.5，有逐年增加的趋势,2000年升至近3，全世界哮喘患者2-3亿,我国有近3000万哮喘患者,儿童约600万。由于误诊及治疗不当是造成COPD和哮喘的死亡的主要原因,WHO,Bronchial Asthma Fact Sheet 2000GINA,Guidelines 1998,6,Masoli M,et al.Allergy 2004.,哮喘发病率世界地图,7,Ma

4、soli M,et al.Allergy 2004.,哮喘病死率世界地图,36.7,严重哮喘,36%,中度哮喘,31%,轻度哮喘,33%,Robertson,Pediatr Pulmonol,1992,哮喘死亡与疾病严重度的关系,9,哮喘所导致的经济损失,直接医疗花费住院花费 加强护理 急诊 初诊治疗 药费,间接花费 社会保险 工作量损失 上学损失 个人/家庭/社会损失,10,得了哮喘应怎样防治？,1994年由美国国立卫生院心肺研究所与世界卫生组织共同努力，由17个国家30多位专家组成了小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略，出版了全球哮喘防治创议（global initiative for

5、 asthma简称 GINA方案）。2002、2005、2006、2008年又多次做了修订。,11,哮喘控制的标准(治疗目标),最少或没有症状，包括夜间症状最少的哮喘发作没有因急诊而去看病或去医院最低限度的需要缓解药物体力活动和运动不受限制肺功能接近正常PEF接近正常最少或没有药物副作用,哮喘指南2003年 2006年,无白天症状无夜间症状无日常活动及运动受限无需接受缓解药物治疗无哮喘急性加重肺功能正常或接近正常,12,哮喘的治疗目标可以实现吗？,哮喘治疗目标为达到并维持哮喘临床控制。大多数患者通过药物治疗可以实现指南定义的哮喘治疗目标（经GOAL研究证实）,GINA Revied 2006

6、www.ginasthma.org,13,GINA2006哮喘的新定义,哮喘是一种气道慢性炎症性疾病 许多细胞和细胞组分起重要作用 气道反应性增加，从而导致反复发作的喘鸣、呼吸困 难、胸闷和咳嗽 有广泛的但可变的气道阻塞，可以自行或经治疗后缓解,更加强调哮喘是炎症，抗炎是哮喘治疗的根本,14,GINA Revised2006 www.ginasthma.org,15,气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制,哮喘是一种炎症性疾病,16,50-70年代对哮喘的认识气道平滑肌痉挛,平滑肌收缩,治疗策略支气管扩

7、张剂解痉为主,以往是痉挛学说,17,80-90年代初对哮喘本质的认识（是炎症学说）气道慢性炎症,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,治疗策略发作期快速缓解：解痉加抗炎短效2受体激动剂快速缓解症状缓解期长期控制吸入激素长期抗炎提倡高剂量,18,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,19,哮喘的本质-此“炎”非那“炎”,Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛

8、，热中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主,吸入疗法的优点,作用直接迅速局部药物浓度高，疗效好所用药物剂量小避免或减少全身用药可能产生的副作用,21,吸入疗法的地位,吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作治疗还是维持治疗)的首选方法吸入皮质激素是哮喘的基本治疗药物,22,哮喘使用吸入激素(ICS)的现状报告,在美国，86%的中度哮喘患者长期吸入皮质激素,（200年亚太地区流调）,23,症状,肺功能受损,气道高反应性 气道阻塞,气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,24,哮喘管理计划-6 部分,教育,评价和监护哮喘,避免诱因,急性发作的治疗计划,规律随访,

9、Global Initiative for Asthma,建立个人诊治计划,支气管哮喘防治指南 1998年9月儿童哮喘防治常规（试行）1998年10月GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（GINA）NHLBI/WHO 1998,首先对哮喘严重度进行分级初诊适级治疗 如控制不满意则升级治疗症状控制至少三之六月后降级治疗,四级哮喘治疗原则,25,GINA2006以哮喘控制为核心的哮喘管理模式,（哮喘控制六字方针）,26,治疗步骤,降低,增加,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,控制,部分控制,未控制,哮喘恶化,控制水平,维持并找到最低的治疗步骤,考虑升级治疗达到控制,升级直

10、到控制,对恶化的治疗,治疗需采取的步骤,降低,增加,治疗达到控制,27,GINA推荐的治疗方案,联合治疗 舒利迭 信必可吸入型糖皮质激素 二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)抗白三烯药物 顺尔宁,长期控制用药,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),28,GINA推荐的治疗方案,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),快速缓解用药,29,短效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物全身性皮质激素短效茶碱,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱,长期预防药物,哮喘的药物治疗,30,糖皮质激素的发展历史,60年代初口服糖皮质激素开始在

11、急性和慢性支气管哮喘治疗中使用，但副作用大70年代最早开发的用于哮喘抗炎治疗的吸入糖皮质激素必可酮(二丙酸倍氯米松(BDP)50,250ug/喷80年代随着人们认识到吸入激素为哮喘抗炎治疗的首药物而不断研发新产品，以提高局部抗炎活性，减少全身作用布地奈德(普米克)(BUD)气雾剂200ug/喷 都保100ug/喷90年代辅舒酮(丙酸氟替卡松)(FP)50,125ug/喷 舒利迭(沙美特罗+氟替卡松)2000年 50/100,50/250ug，50/500ug/喷 信必可（布地奈德+福莫特罗）6.4/80,6.4/160ug/喷,31,抗炎活性（作用强度）地塞米松 1丙酸倍氯米松 600倍布地奈

12、德 980倍氟替卡松 1200倍,首过代谢失活率丙酸倍氯米松 70%布地奈德 89%氟替卡松 99%,32,哮喘用药原则,急性发作期:迅速缓解症状吸入短效2受体激动剂 缓解期:长期抗炎治疗 糖皮质激素是最强的抗炎药,Global Initiative for Asthma,早期用药 长期用药 阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药,抗炎药使用原则,33,制定儿童和成人哮喘长期管理的个体化治疗方案,达到控制如果症状已经得到控制、至少还需维持原治疗方案3-6个月；用逐渐逐步减少用药的方法来降级治疗，其目标是减少治疗直到需要最少的药物维持控制.,34,糖皮质激素的作用机

13、理,抗气道变应性炎症效应；抑制气道炎症细胞的激活，阻止炎性介质的释放减少局部lgE合成和抑制lgE的活性直接抑制气道内的炎性细胞趋化和浸润减少炎性介质引起的支气管痉挛,35,药物ICS2-agonizeAminophillineAnti-LTsCnomoglycateAnti-Bract,扩支作用 副作用 抗炎作用,皮质激素的吸入是目前最有效的长期抗炎药吸入糖皮质激素成为抗哮喘的基本治疗,有抗炎作用的药物及其作用强度,36,GINA方案中皮质激素的应用,快速缓解全身皮质激素(强化)时间短期 3-5-7天,长期控制吸入型皮质激素足量开始(包括强化)低量维持(症状、肺功能)时间3月3-6月下一次台

14、阶6月,37,是关键,认识的转变恐惧的戒除,吸入治疗不足的原因多样化,有效性安全性价 格依从性技术困难,38,吸入糖皮质激素比全身性皮质激素更具安全性,结构的改变给药途径的不同,39,吸入糖皮质激素构效关系,6.9 位改变元素 改变生物利用度16.17 位改变结构 改变抗炎强度 改变水溶性、脂溶性,6 9必可酮 H CL布地奈德 H H辅舒酮 F F,9,6,16,17,Malcolm J.J Allergy Clin Immunol Volume 101(4):part2,40,全身循环,全身性副作用微小,Barnes,N.Eng.J.Med.1995,80-90%口腔、储雾罐漱口吐出,10

15、-20%在肺部沉积,胃肠吸收,经“首过效应”失活,吸入皮质激素的代谢途径,全身生物活性,吸入性激素与静脉激素的区别及其优越性,血循环,血循环,气管、肺,肺,口服注射,吸入,哮喘药物给药途径,42,吸入给药途径优于口服 全身副作用少,给药途径,口服吸收约50%其中49%分布在肺外所给1%到肺,吸入直达靶器管,二者取得相似效果,口服强的松,58mg吸入BUD 1000g，为1/58,FP2000g使依赖激素90%停服FP1500g使依赖激素70%停服FP1000g使依赖激素50%停服,Johnson，1982,激素依赖的病人改用辅舒酮,N=96,43,评价ICS的项目,疗效受体亲和力的亲和度局部抗

16、炎活性的强弱特异性选择结合的强弱肺/全身比值治疗指数,安全生物利用度的高低肺外代谢物有无活性产物清除率,Malcolm J.J Allergy Clin Immunol Volume 101(4),part 2,44,丰富的临床资料证实辅舒酮提供理想抗炎效果的同时安全性更高,80%胃肠道,吸入辅舒酮,99%经肝脏代谢成无活性的代谢产物,1%进入循环系统,20%肺,全身循环,全身性作用,80%胃肠道,吸入布地奈德,89%经肝脏代谢成无活性的代谢产物,11%进入循环系统,20%肺,全身循环,全身性作用,Christine S,J Allergy Clin lmmunol 1998;102(2):S

17、52-63,45,Barnes,N.Eng.J.Med.,1995,*数值为人类糖皮质激素受体相对亲和力-体外试验(以地塞米松为标准),18,16,14,12,10,8,6,4,2,0,必可酮,TAA,FLN,布地奈德,辅舒酮,辅舒酮相对亲和力更高 对受体选择性更高,46,Verona et aL.AJRCCM 1998,哮喘急性发作时使用辅舒酮MDI储雾罐 与口服强的松具同样疗效,天数,辅 舒 酮 与强的松龙治疗期的比较:p=0.003,晨间 PEF(升/分),辅舒酮,强的松龙,47,Price et al.JACI 1998,使用辅舒酮患儿家长夜间睡眠的改善,p0.01,p0.01,夜间无

18、苏醒%,安慰剂,辅舒酮200ug/天,辅舒酮500ug/天,48,0,10,20,30,布地奈德 400 g/天(n=110),辅舒酮400 g/天(n=119),晨间 PEF(L/分)8周(基线改变值),Hoekx et aL.ERJ 1996,413岁轻中度哮喘儿童：辅舒酮疗效更高,p0.05,49,辅舒酮与布地奈德相比:一半剂量的辅舒酮可达到至少同等的疗效,治疗周,20,15,10,5,0,200,225,250,300,275,晨间PEF(L/分),辅舒酮 400 g/天(n=151),布地奈德 800 g/天(n=157),p=0.002,Ferguson et aL.J Pedia

19、tr 1999Permission to reproduce figure appLied for,50,最关注的儿童吸入皮质激素对全身影响的观察,血和/或尿中的皮质醇水平小腿骨生长测定生长速率成年后的最终身高,51,生长速率,正常儿童不用年龄阶段影响生长的主要因素不同婴儿期 营养是影响生长的主要指标儿童期 生长激素青春期 性激素评估 短期:几天,几周 生化指标 中期:几月 长期:几年,52,儿童正常生长呈骤发性其间有不生长时期,冬季生长慢、冬季又是哮喘发好须治疗季节慢性哮喘、过敏性疾病儿童，在青春前期有生长速度减慢情况，还伴x线骨龄延迟，很似生长迟缓。后期会追上哮喘未控制好，也会延缓生长,5

20、3,Oberger at all.1990.,生长迟缓与口服固醇类的关系,口服糖皮质激素引起生长迟缓是肯定的仅低剂量的强的松（2.5mg/日、5mg/日）就可能发生这种生长迟滞现象是可逆的，停药后生长会加速,54,ALLen et aL.J Pediatr 1998Permission to reproduce figure appLied for,0,1,2,3,4,5,6,7,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,44,48,52,周,安慰剂,辅舒酮 100 g/天,辅舒酮 200 g/天,身高平均的改变(cm),辅舒酮对生长未见影响(儿童412岁),无差异,55,哮

21、喘控制越好对身高生长影响越小,吸入糖皮质激素前哮喘控制的质量,-2.5,生长速率 SD(Z)平分,良好,中等,差,-1.5,-0.5,数据=95%CI均值,哮喘控制良好与差之间身高生长的比较p=0.003良好与中等之间身高生长的比较 p=0.004中等与差之间身高生长的比较无显著差异,Ninan and Russel,Arch.Dis.Child,199?,56,口服激素引起的生长迟滞改用吸入皮质激素即可逆转,哮喘患儿以甲强龙治疗造成生长迟滞在改用吸入激素后见生长回复。,2 3 4 5 6 7 8 9 10,1501401301201101009080,90th percent 50th pe

22、rcent10th percent,年龄,Milner.1987,口服,吸入,57,BDP 400g/日三个月时差1cm,以后追上一样(Simons FE.N Engl J Med 1997:337:1659-65)ICS 400-500g/日,5年吸入 与父母身高的中位数比较有效剂量不影响身高(Effect of stewid tseatment on height:measured VS predicted)(S:lvestein at all J Allegy Clin Immanal 1997:99:466-74)FP 用治疗剂量对12个月以上儿童哮喘不影响生长发育(吸入型皮质激素临床

23、应用新进展钟南山.陈育智 2000.11)多中心、观察9.2年吸入ICS未影响身高(Redusen.2000),文献报道,58,Pedeasen.1999,吸皮质激素患者正常儿童,6岁 8岁 10岁 12岁 14岁 16岁,观察9.2年患儿最终身高不受影响,身高,59,洪建国上海第一人民医院 2001.5,病例1,男18岁6岁开始因哮喘中度持续开始吸入治疗至今已12年症状控制良好，但肺功能始终未达正常活动皆可参加，吸药至今未停身高181.0cm,60,Paul M.OByine 1999.9,病例2,女，11岁6岁开始哮喘每日咳喘经常夜喘FEV172%，身高处正常值30体重处正常值40（已落后

24、）家长不接受吸入糖皮质激素因担心儿童生长方面发生副作用ICS 400ug/天，一周后FEV1由7292%一年后身高 50th percent体重 45th percent参加足球队,61,10年,PEF(与基线值的%)FEV(与基线值的%),减少(%),开始吸入皮质激素与肺功能恢复关系,Selwos et al,1994,30,20,10,0,现主张早期吸入ICS-治疗越早越好,62,1086420,持续使用ICS(年),Ageztoft and Pedescn 1994,5,吸入开始早晚对肺功能会有不同结果,患儿年FEV1%的改变,63,panl.M.OByine 1999,总之,口服糖皮质

25、激素能阻碍儿童生长发育，且持续作用较长。判断应用ICS进行治疗的哮喘儿童中是否有同样情况较辣手哮喘儿童与非哮喘儿童的生长模式（growth paellas）不相同，无法比较每个儿童的生长模式均不一致检测儿童长生发育费用大，时间长、工作量大。哮喘儿童青春发育期有推迟现象：在严重哮喘中更明显，但事实上身材都能达到正常高度10年中心研究治疗剂量ICS没有现察到儿童的最终生长高度受到阻碍辅舒酮具较高的受体亲和力、脂溶性和极低的生物利用度，使其发挥较强的抗炎效果的同时，全身安全性更高使用半量辅舒酮与使用全量的布地奈德相比，辅舒酮疗效安全效能比优于布地奈德在推荐剂量下对生长速率的影响小于布地奈德,64,理

26、想的吸入糖皮质激素 需具有的5个特点,特点脂溶性高，能迅速进入细胞受体选择性高受体亲合力高并结合持久(受体半衰期长)局部抗炎活性高肝脏首过代谢率高且无活性代谢产物,益处迅速起效发挥抗炎作用，避免副作用在肺部作用持久临床疗效显著全身副作用少,65,此“皮”非那“皮”,吸入糖皮质激素BDP：二丙酸倍氯米松BUD：布地奈德FP：丙酸氟替卡松全身皮质激素地塞米松；氢化可的松；琥珀酸氢化可的松；甲基强的松龙；,66,激素的给药途径和不良反应,口服高血压糖尿病溃疡病生长抑制肥胖肌萎缩骨质疏松肾上腺皮质抑制,吸入口咽炎口咽念珠菌病声音嘶哑可能的全身作用（大剂量时）,67,长期吸入糖皮质激素是安全的,68,哮

27、喘规范化治疗推广不普及的原因,GINA治疗方案较复杂，吸入激素种类多，剂型多，用量不明确。吸入药物使用较繁琐，病人不易掌握。不少医生及患者仍然有恐激素症。社会及行政部门对哮喘疾病的危害不够关注。医疗体制不合理导致医务人员也对哮喘不重视。,69,1.仅口服或吸入短效2受体激动剂2.吸入激素的技术及剂量（激素安全性的疑问）造成剂量不足3.持续接触过敏原4.哮喘严重度分级错误5.仅根据临床症状减量，对峰流速监测的监测价 值认识不足6.对哮喘控制标准及降级的要求理解不足而降级过早7.对运动性哮喘认识不足,没有及时加用抗白三烯药物,哮喘反复发作的原因分析(小结),70,治疗中病人不满意的原因持续接触过敏

28、原 感染胃食道返流过敏性鼻炎及鼻窦炎药物的使用不当（特别是吸入药物）,71,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,气道炎症,72,达到哮喘控制的时间过程,100,年,改善(%),天,周,月,Woolcock.ERS 2000,长治久安,73,过敏原检测及特异性免疫治疗特异性免疫治疗又称为脱敏治疗,74,认识过敏性疾病,过敏反应，又称变态反应，是身体对一种或多种物质的不正常反应(免疫功能过强的反应)，而这些物质对大多数人是无害的。其主要起因是由于过敏患者体内产生了过多免疫球蛋白E（IgE）抗体。它可以和环境中的过敏原起反应，刺激机体产生、释放某些过量的化学物质，继而产生各种过敏症状。,过敏原,产生过多

29、IgE,过敏症状,75,哪些是常见的过敏性疾病？,76,过敏性疾病的威胁,过敏性鼻炎影响全球20%的成年人,40%的儿童。全球若3亿人罹患哮喘,而数目正在不断攀升。全球每年约18万人因为哮喘引致死亡，中国的死亡率为十万分之36.7,位居全球第一。过敏性疾病为经济带来沉重的负担,每年支出约79亿美元(包括医疗费用及间接经济损失)。更好的患者教育每年能够避免大约25000少年死于哮喘预计到2010年，全球将有40%50%的人患有过敏性疾病。WHO已把过敏性疾病列为21世纪需重点研究和防治的三大疾病之一。,77,遗传因素：,父母其中一方有过敏下一代发生过敏的机会,2倍,父母双方有过敏下一代发生过敏的

30、机会,4倍,过敏性疾病的元凶,78,过敏进行曲,鼻炎患者若得不到治疗,很容易发展成鼻炎合并哮喘,79,变应原过敏进程,研究:单一过敏儿童在四年后发展成多种过敏的机会超过五成。,过敏进行曲,由单一过敏演变成多种过敏不但令患者在避免接触过敏原的实行上增添困难,亦较容易引发过敏症状。,80,如何治疗你的过敏性疾病?,良好的患者教育,正确诊断及避免接触过敏原,恰当的对症治疗,标准化特异性免疫治疗(脱敏治疗),世界卫生组织(WHO)针对过敏性疾病患者推荐的最佳过敏症治疗方案,81,1998年，世界卫生组织(WHO)在其关于过敏免疫治疗的指导文章中，明确指出，针对过敏性疾病患者，需要强调四位一体的最佳过敏

31、症治疗方案,标准化特异性免疫治疗（标准化脱敏治疗）明确诊断，避免接触过敏原 全面的患者教育 对症药物治疗,最全面的治疗方案,82,最常见的过敏原 尘螨,83,我能够阻止这个进程的发生吗?,84,皮肤点刺测试:,将小量的不同过敏原刺入皮肤表层如患者对某种过敏原有反应，就会出现红肿块最后便可知道对什么敏感，避免接触,简单，经济，准确的检查,正确诊断,85,正确诊断,体外血清检测,步骤是抽取患者静脉血，分离血清以作检测：无过敏反应（总IgE水平低）中等过敏反应（总IgE水平升高）高等过敏反应（总IgE水平明显升高）,不用停止药物治疗，但价钱较昂贵,86,过敏原特异性诊断和免疫治疗 过敏原特异性诊断和

32、免疫治疗是变态反应学的特色，近年来国内外各种过敏原，包括诊断用的仪器、设备、试剂和各种免疫治疗用的制剂纷纷进入我国市场，如何对其评价迫在眉睫,87,过敏原的分类（吸入组）吸入组：最常见的：出现频率大于10%如户尘螨、粉尘螨，蒿属花粉常见的：出现频率大于5%A组常见的：全国性的如猫、狗、霉菌等B组常见的：有地域性的如桦树、梧桐花粉等少见的：出现频率大于1%如牧草花粉、总状毛霉、蚕丝等罕见的：出现频率小于1%如松属花粉、蓖麻籽尘等,88,过敏原的分类（食物组）食物组：与吸入组相比食物过敏原分类要难的多原因：1、食物种类繁多2、烹饪方法各异3、食物过敏原临床表现复杂，4、食物过敏原与临床符合度差（假

33、阳性多）5、即使是体外试验也有许多不完善之处，所以对食物过敏原的诊断更要强调综合分析,89,过敏原的分类（食物组）（按照严重程度分类）分类也分四类：最重要的：牛奶、鸡蛋等重要的：海鲜中贝壳类和坚果等次要的：如荞麦、西瓜等极少出现的：如大米、白面,90,过敏原特异性诊断的评价过敏原特异性诊断分体内、体外两种体外：要求灵敏度和特异度高达到金标准（激发试验）相对较好的法马西亚的机器，目前一些和IgE毫无相关的检测是缺少科学根据的。好的过敏原检测要有较好的可重复性,91,体内试验分为：皮内法及点刺法两种皮内法假阳性多，痛苦大，不适合8岁以下小儿点刺法假阴性多，痛苦小，1岁以上都能做,92,一旦查出过敏

34、原，避免过敏原是最好的方法，不能避免的则应该脱敏治疗，目前常做的有尘螨、花粉、霉菌等，我们仅仅开展了尘螨的脱敏（包括粉尘满和屋尘螨），目前脱敏的方法我们开展了两种，皮下注射(SCIT)及舌下含服(SLIT)。判断疗效应足疗程，35年以上。,93,避免接触过敏原,避免接触过敏原措施:保持家居清洁,特别是绒面沙发,床垫等地方 尽量不要摆放洋娃娃 不要抽烟或让小孩吸入烟雾 花粉季节尽量不要外出 不要饲养宠物或不要让牠们进入寝室,但过敏原不能完全避免,接受脱敏治疗方为上策,在进行脱敏治疗的同时,应该配合避免接触过敏原,效果更为显著。,94,(特异性免疫治疗),世界卫生组织(WHO)推荐的唯一可以影响过

35、敏性疾病基础机制的“对因”治疗方法。并且治疗结束后，疗效仍能持续。,通过规律性的免疫注射，使得你的免疫系统趋于正常，能够逐渐“适应”外界过敏原，从而避免过敏症状的出现。,研究证明脱敏治疗具预防疗效,有效阻止过敏进程。使过敏症状明显减轻甚至完全缓解，减少对症用药，预防变应性鼻炎发展成为哮喘；避免哮喘发展成慢性阻塞性肺病；并预防发生新的过敏。,脱敏治疗,95,GINA方案推荐免疫治疗脱敏治疗人群,96,脱敏治疗,97,脱敏治疗,脱敏治疗明显改善过敏症状并且具有长期疗效 研究证实脱敏治疗对不同症状持续有效,眼部症状,91%,鼻部症状,肺部症状,66%,86%,*研究使用安脱达SQ,98,脱敏治疗明显

36、减少激素等对症药物的使用。,脱敏治疗,90%,研究证实患者经过脱敏治疗3年后,减少使用吸入激素达90%,*研究使用安脱达SQ,99,脱敏治疗(皮下注射)是现时唯一的治疗证实可以:预防过敏性鼻炎发展成哮喘 接受脱敏治疗的鼻炎患者比起没有接受脱敏治疗的发展成哮喘的机会减低45%预防新增过敏症 接受脱敏治疗的单一过敏患者比起没有接受脱敏治疗的发展成多种过敏的机会减低63%,45%,63%,脱敏治疗,*研究使用安脱达SQ,100,安脱达SQ减少用药量,相对有更高经济效益,脱敏治疗,10年期间平均减少接近5万元人民币,*研究使用安脱达SQ,101,脱敏疗法的给药途径舌下含服安全、高效,1.皮下注射剂：吸

37、收良好 全身过敏反应（浓度梯度大，干预性差）儿童惧怕打针 费用较高、依从性差（注射场所）2.口服：方便，但是吸收性和疗效还尚未得到认可3.舌下含服：1986年开始，利用舌下黏膜未角质化且血供丰富的特点,能保证药物吸收良好 具有口服用药的方便；易调节，可干预 最大程度的降低了出现全身反应的几率 增加服用频率，降低浓度梯度在药物吸收与发生副反应之间的平衡点；WHO:口服(舌下)途径给药可以替代注射，有效地使药物吸收并发挥作用，提高了安全性(WHO position paper,Allergy 1998 and WHO position paper Rhinitis 2001)。,欧洲变态反应学会和

38、临床免疫学会（EAACI）在1993年就推荐使用鼻腔、气管、舌下等给药方式取代注射途径。,102,传统给药途径-皮下注射(SCIT),皮下注射 1911年Noon和Freeman首先用于治疗“枯草热”,吸收良好,疗效确切；用药时间、场地均受限制，依从性差；可能引起严重的过敏反应。,Noon L.Lancet 1911;1:1572-1573 Riechelmann H.HNO 2005;53:517-20,103,新的给药途径 舌下含服(SLIT),1986年Scadding和Brostoff首先用于治疗变应性鼻炎。疗效明确，目前已被欧洲各国广泛使用。增加服用频率，降低浓度梯度，易调节，安全性

39、高。用药方便，依从性高。,由于舌下脱敏的疗效和安全性，2001年WHO正式推荐舌下脱敏为可替代传统注射方式的脱敏方法。,Clin Allergy 1986.Ann Allergy Asthma Immunol 2004.J Allergy Clin Immunol 2001,104,安脱达脱敏治疗,约14星期,每4-8个星期注射一次,维持3-5年,*以安脱达SQ为例子,105,剂量时间表,安脱达脱敏治疗,*以安脱达SQ为例子,106,畅迪的使用,症状最轻微时开始治疗。自1号开始使用，剂量逐渐增高 滴于舌下，含1-3分钟后吞咽 每日1次，固定时间用药 疗程：至少3年，建议使用3-5年,107,畅

40、迪产品简介,浓度：15号浓度依次递增,108,畅迪 每日用量,109,不良反应的处理,不良反应大多在递增期出现。为轻微疲劳，无需停药，将用药时间改为晚上即可；为胃肠道不适、轻度腹泻、头痛或过敏症状加重等，则应减少服药剂量，递增期减3级，维持期从低一级浓度的最大剂量开始，同时可适当进行对症处理。为安全起见，极少数曾有其它严重全身性过敏反应病史的患者在用药浓度增加时，最好在医院由专业医生指导下用药。如出现严重的全身不良反应，须立即停药，积极对症处理。,110,*注：剂量减3级，如停药前为3号8滴，则应从3号3滴开始服用。,如何根据停药时间决定再次服药量,111,如何帮助患者坚持用药,保证首次用药见

41、效：鼻炎患者首次保证1-4号以上的药量哮喘患者最好保证3个月的药量建立患者档案，及时提醒患者按时配药教育病人：只有坚持用药才能治愈疾病帮助建立用药习惯：建议病人把药放在刷牙杯边，每天早上洗刷后用药；建议病人把药放在床头电灯开关边，每天睡前用药；,医生经验,112,畅迪使用方法,症状最轻微时开始治疗。滴于舌下，含1-3分钟后吞咽 每日1次，固定时间用药 疗程：至少3年,113,畅迪的适应症,变应性鼻炎和/或轻、中度过敏性哮喘患者；过敏性皮炎、结膜炎、肠炎未经临床试验 粉尘螨过敏原阳性；建议选择年龄在4岁以上的患者。,114,畅迪的禁忌症,呼吸道发热性感染或炎症。哮喘发作期：此时进行脱敏治疗增加了

42、患者体内的变应原，可能会加重病情。同时服用受体阻滞剂或ACE抑制剂的人群；肺结核活动期、肾功能严重低下或急慢性心血管功能不全。严重精神紊乱：患者不能配合进行长期的舌下脱敏治疗。各种自身免疫性疾病。,115,治疗,在患者开始免疫治疗时应注意的事项：在舌下脱敏期间，应尽量避免接触相关变应原。在治疗初期应当将脱敏治疗和对症药物治疗联合应用。对于不能自行服药的儿童，需要告知家长亲自将药物滴在患儿舌下，在家长监督下含服1-3分钟，然后咽下。置于儿童不宜触摸的地方产品说明书上未注明的不良反应，患者应立即告知治疗医师或至医院就诊。,116,安全性,极少数患者在递增期治疗阶段可能会出现轻微的不良反应，可表现为

43、皮疹、胃肠道不适、疲劳或轻度过敏症状加重，以皮疹较多见。不良反应大多可自行缓解。若患儿服药后出现不良反应，应根据情况调整第二天的用药量减量或停药。,117,过敏性哮喘GINA方案和变应性鼻炎的治疗,避免接触变应原症状治疗（以抗哮喘药物为例）糖皮质激素、2受体激动剂、肥大细胞稳定剂、白三烯受体阻止剂、抗组织胺药、茶碱类药物等脱敏治疗是唯一可以治疗过敏性疾病的药物!让病人从小剂量开始不断接触致敏原，逐渐增量，使机体免疫系统逐渐适应致敏原，当再次接触此变应原时，不再诱发疾病发作，或发作程度减轻。1903年开始使用，1997年WHO推荐脱敏治疗是“唯一可以影响过敏性疾病基础机制，从而改变其自然进程的治

44、疗方法”(WHO Position Paper,Allergy 1998,New England Journal of Medicine 1999),118,脱敏治疗安全吗？,脱敏治疗唯一的不良反应是“过敏反应”局部反应发生在注射部位，表现为红、肿、痒；分速发及迟发两种；全身反应严重的为“过敏性休克”，在治疗后30分钟内出现。,脱敏治疗,中国文献回顾分析,脱敏治疗是相当安全,全身不良反应的发生率为0.57-5.9%,与国外的数据接近。,*文献回顾为安脱达SQ在中国的应用,119,脱敏治疗须知,全面的患者教育,在脱敏治疗期间，仍然不要忘记尽量避免接触过敏原。注射必须在符合国际标准诊疗规范的脱敏治

45、疗中心由专业医护人员进行。脱敏治疗分为初始治疗阶段和维持治疗阶段，总的治疗时间约35年,需要患者密切配合和积极参与。在注射之后，您必须在中心观察30分钟。以便处理可能的不良反应。如在脱敏治疗期间有任何不良反应或特殊情况发生应与医生沟通，便于调整治疗方案。,120,世界哮喘日主题（2007、2008、2009年）,You can control your asthma哮喘是可以控制的,121,患者?,医生！,医疗保健系统?,哮喘的控制,研究者?,谁应对哮喘的控制负责？,122,GINA目标,GINA指南公布,GINA指南执行,哮喘管理的未来,规范治疗+系统管理教育,123,哮喘管理的明天会更美好,未得到良好控制,良好控制,完全控制,124,自由呼吸,轻松生活,联 合 起 来 战 胜 哮 喘,125,摆脱过敏 自在人生,过敏日,126,谢 谢 大 家,毓璜顶医院变态反应科联系电话：669199981235,127,有奖问答1、哮喘的本质是什么？2、哮喘的常见诱发因素？3、常用的吸入激素有哪些？4、PEF是什么，有什么作用？5、过敏性鼻炎与哮喘有什么关系吗？6、如何避免过敏原？7、今年哮喘日的主题是什么？,128,祝您身体健康,129,