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1、医院处方点评管理规定一、目的为进一步规范医师诊疗行为和处方行为，促进临床合理用药，根据处方管理办法、医院处方点评管理规范、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用管理办法、XX市医疗机构处方点评工作管理规定等文件要求，结合我院实际，修订XX市第五人民医院处方点评管理规定。二、适用范围我院所有具有处方权的医生在XX市第五人民医院所开具的门、急诊处方及住院医嘱。三、组织构架我院处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医院质量控制科、医务科和药剂科共同组织实施。(一)建立处方及医嘱点评专家组，负责为处方点评工作提供专业技术支持。对处方点评工作组提交的不合理处方、不合理
2、医嘱点评结果进行审核定性，将不合理用药整改通知书及时反馈到临床科室，并将整改情况汇总至医院质量控制科。(二)建立处方及医嘱点评工作组，负责处方点评的具体工作。按照确定的处方抽样方法随机抽取门急诊处方、病区用药医嘱实施综合点评分析，提出点评意见，每季度交由处方点评专家组进行审议定性。四、实施细则（一）术语含义处方点评是指根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。（二）遵循原则坚持科学、客观、公正、务实的原则，有完整、准确
3、的书面记录，并通报临床科室和当事医师。（三）基本要求建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评管理制度，并在实践工作中不断完善。处方点评结果纳入科室及医师绩效考核和职称晋升、年度考核指标。（四）处方点评的实施I.抽样方案：门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1%。，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1%,且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。（1）充分利用信息化手段，每月用PASS系统随机抽取医院500张处方、I（X）份医嘱开展常规合理用药点评，重点对抗菌药物、激素、血液制品、抗肿瘤药物、围手术期用药、原研药品、专利药品、自费药品、昂贵药品（
4、单价在500元以上药品）点评。（2）围手术期预防性使用抗菌药物点评：I类切口随机抽取每个科室10份病历进行用药合理性初评（不足10份者全样本抽取），其中手术科室如妇产科、中医肛肠科、泌尿外科、耳鼻喉科、心胸外科、普外科每月抽取5份病例点评。(3)抗菌药物专项点评:每月随机抽取具有抗菌药物处方权限25%的医师的处方、医嘱，每个医师50份处方点评、3份医嘱点评。(不足者全样本抽取)。(4)每月随机抽取碳青霉烯类和替加环素的病历共20份进行特殊使用级抗菌药物点评。(5)药品用量动态监测和超常预警药品点评：药剂科定期对门诊、住院药品使用金额和增长额前十的药品进行处方点评，每个药品使用量前三的科室，分别
5、提取该科室使用数量前三的医师，每个医师10份处方/病历进行用药合理性点评，每季度将点评结果上交处方点评专家组审核定性，并对用药不合理的医师进行通报处罚。(6)重点监控药品：加强重点监控合理用药药品及中成药处方点评，每季度公布处方点评结果，将处方点评结果作为科室及医师绩效分配、年度考核、处方权授予、医师定期考核的重要指标。 每月随机抽取中成药30份病历、100张处方，按照医院处方点评管理规范XX卫医管发及XX省医疗机构中药注射剂处方点评指南XX开展点评。 每月随机抽取每个重点监控合理用药药品10份病历、30张处方，按照xx省医疗机构国家重点监控药品处方(医嘱)审核点评规则(一)(附件3)开展专项
6、点评，并对重点监控合理用药药品不规范处方、用药不适宜处方和超常处方分别每张处以100元、200元和400元绩效处罚。 7)严格限制门诊大处方，大处方也称超常处方，是指无适应证用药、无正当理由开具高价药、超说明书用药以及为同一患者同时开具两种以上药理作用相同药物的处方）。规定门诊同一患者一日药品费用或单处方金额不得超300元，开具相同功效的中成药不得超过2种，确因病情需要处方金额超过300元或开具2种相同功效的中成药的，药师可先调剂，报处方点评工作组每月进行点评。2 .点评内容处方点评内容主要包括两方面内容，一是处方书写的规范性；二是药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量
7、、药物相互作用、配伍禁忌等）。3 .点评标准（1）处方合法性的评价：处方是否由本院经注册的执业医师或执业助理医师开具，是否由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对；处方是否在有效时限内。（2）用药合理性的评价：处方点评标准参照处方管理办法、医院处方点评管理规范xx、抗菌药物临床应用指导原则、诊疗指南、诊疗规范、专家共识、临床路径、药典、药品说明书等，不可仅凭药品说明书判断处方的合理性。如遇文献资料与药品说明书不符的，临床科室需提供相关文献资料，由药事管理与药物治疗学委员会组织专家对超说明书用药的适宜性进行审核，通过审核并备案后方可在本医疗机构中使用。4 .点评方法（1）
8、处方点评工作组按照确定的处方抽样方法随机抽取处方及定向抽取依托“医疗三监管”平台发现的相关涉及药品疑似异常的处方。门急诊处方按照处方点评工作表（附件）进行点评；病房（区）用药医嘱的点评以患者住院病历为依据，实施综合点评。(2)点评周期：常规处方点评及抗菌药物专项处方点评至少每月一次；其他专项处方点评至少每季度一次。(3)信息化手段：利用信息技术建立处方点评系统，处方点评工作坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，处方点评结果分为合理处方和不合理处方。5 .点评结果处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，点评结果由药学部门会同医疗管理
9、部门审核后，每季度由医院质量控制科定期公布处方点评结果，通报不合理处方，按照本规定进行处理。(1)有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定)； 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；未使用药品规范名称开具处方的；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字
10、句的；处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11单张门急诊处方超过五种药品的；12无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的(如恶性肿瘤；器官移植后的抗排异治疗；慢性肾功能衰竭的腹透、血透；系统性红斑狼疮；再生障碍性贫血等需长期服药的慢性病处方用量一般为15日用量，最长不超过一个月，需添加备注：慢性病长期用药)；13开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗
11、菌药物处方的;15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。(2)有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：适应证不适宜的；遴选的药品不适宜的； 药品剂型或给药途径不适宜的； 无正当理由不首选国家基本药物的；用法、用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用药不适宜情况的。(3有下列情况之一的，应当判定为超常处方：无适应证用药；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。6 .点评结果的应用与持续改进(1)对医师处理 医务科负责对出现超常处方3
12、次以上且无正当理由的医师进行问题约谈，并限制其不合理使用药品处方权3个月； 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权； 限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其不合理使用药品、抗菌药物处方权，3个月内不得恢复； 对出现中成药超常处方3次以上且无正当理由的医师暂停其中成药处方权，待完成一年中医药专业知识学习后，考核合格再授权； 对出现重点监控合理用药目录内超常处方3次以上且无正当理由的医师暂停其处方权，医务科待岗学习一个月，考核合格再授权。 一个考核周期(2年)内5次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，并按照
13、医师定期考核管理办法规定，责令其暂停执业活动3个月至6个月，并至医务科接受培训和继续医学教育。暂停执业活动期满再次考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。(2)对药师处理药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，由药剂科责令当事药师改正，医务科采取教育培训、批评等措施。造成严重后果的，取消其药物调剂资格，3个月内不得恢复。(3)持续改进药学部门和医疗管理部门应根据处方点评结果，对药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问
14、题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，发现可能造成患者损害的，及时采取措施防止损害发生。药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，保证患者用药安全。7 .监督管理(1)医院质量控制科对医师处方实施动态监测和超常预警，定期公示处方点评结果，通报不合理处方；对开具不合理处方的医师及时提出干预和改进的措施，将不合理用药人员名单及扣款金额交运营科进行相应的经济处理；(2)医务科定期对医务人员进行合理用药知识培训、考核、处方授权、不合理用药约谈、限制或取
15、消处方权、医师定期考核；(3)药剂科每月通报各临床科室合理用药运行指标；(4)运营科将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，根据相关的奖惩制度进行奖惩；(5)人事科、医务科将处方点评结果作为医务人员考核、评先选优、职称晋升、晋级等事宜的重要依据，一年内三次进入不合理用药人员，当年取消年度考核评先评优资格；(6)纪检监察室将处方点评结果纳入医务人员医德医风考核工作,按医德医风考评方案进行扣分。科室一年内有五人三次进入不合理用药人员名单的，由纪检监察室对相关人员以及科主任进行约谈。本规定自XX年4月1日起施行，药事管理与药物治疗学委员会拥有最终解释权，原XX市第五人民医院处方点评制度XX同时废止。
