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1、64排CT导引立体定向治疗脑干出血患者围手术期护理-神经医学论文64排CT导引立体定向治疗脑干出血患者围手术期护理-神经医学论文64排CT导引立体定向治疗脑干出血患者围手术期护理石素真赵燕王啊摘要目的：探讨CT导引立体定向术治疗脑干出血围手术期的护理方法。方法：对2008年11月2011年10月45例重症脑干出血患者行64排CT导引立体定向术围术期护理方法进行回顾性分析。护理要点包括护理评估、病情视察、术前打算、围手术期卧位、养分支持、术后并发症的视察和护理等。结果：45例患者出院时复查CT无再出血表现，并发肺部感染2例，应激性溃疡1例，尿潴留1例，经细心治疗护理，均平安度过围于术期。结论：通
2、过有效的术前、术后护理，预防和减低了术后并发症的发生，使患者平安度过围手术期。关键词立体定向；脑干出血：围手术期doi:10.3969j.issn.1672-9676.2013.11.037Perioperativenursingofbrainstemhemorrhageinpatientswithperioperativenursingafterthe64rowCT-guidedstereotacticsurgerySllISu-zhcn,ZHAOYan,WANGYun(TheThirdHospitalofXingtaicityHebeiprovince,Xingtai054000)Abst
3、ractObjective：ToexploretheeffectivemethodtoperioperativenursingafterCT-guidedstereotacticsurgeryforbrainstemhemorrhage.Methods:Retrospectiveanalysisof45casesofseverebrainstemhemorrhageinpatientswithperioperativenursingcareafterthe64rowCT-guidedstereotacticsurgeryfromNovember2008toOctober2011.Thekeyp
4、ointsofnursingincludednursingassessment,observationcondition,preoperativepreparation,perioperativesupine,nutritionalsupport,preventionandtreatmentofpostoperativecomplications,etc.Results：ByCTscan,45patientsweredischargedwithoutrebIecdingperformance.Complicationsincludepulmonaryinfectionintwocases,st
5、ressulcerinonecaseandurinaryretentioninonecase,aftercarefulnursingtreatment,theywereingoodconditionduringtheoperationperiod.Conc1usion：Byeffectivepreoperativeandpostoperativecare,preventandreducetheincidenceofpostoperativecomplications,makepatientsthroughperioperativeperiodsafely.KeywordsStereotacti
6、c：Brainstemhemorrhage；Perioperative脑干出血占原发性出血的10%1,可造成中脑、脑桥、延髓的损伤，是神经系统急危重症，其预后差，死亡率和致残率极高，尤其是重拉脑干出血病死率高达50%以上2一般认为，脑干出血5ml有生存的可能，5ml死亡率在50%以上，10ml死亡率几乎100%3o常规手术对患者创伤较大，预后较差。立体定向术治疗是利用立体定向仪在64排CT定位后治疗脑出血的主要方法之一，具有手术创伤小、定位精确、效果好等优点。主动探讨立体定向术固手术期的护理方法，可有效降低术后并发症的发生，提高患者生存率及生存质量。我科2008年11月2011年10月对45例
7、重症脑干出血患者行立体定向术，通过细致、全面的实施用手术期护理，有效地降低了并发症的发生，现将护理阅历报道如下。1资料与方法1.1临床资料本组重症脑干出血行立体定向术患者45例，男21例，女24例。年龄4370岁，平均60.45岁。入院时GCS评分:78分10例，56分20例，34分15例。临床表现：昏迷（浅昏迷4例，中昏迷19例，深昏迷22例），头痛，呕吐，瞳孔多变，体温上升，心率增快，呼吸节律、幅度不规则，鼾声呼吸，出现不同程度呼吸困难，血压16022095140mmHg,均存在不同程度双上肢肌张力增高及大小便失禁。1.2治疗方法本组患者确诊后均实行在局麻下行立体定向颅脑血肿排空手术治疗。
8、手术方法：安装S-620S型脑立体定向仪，赐予平卧位，在冷静、局麻下，安装头架，64排CT多平面重建扫描定位，选择血肿最大横截面的中心为靶点，通过三维重建选择最佳穿刺点及路径。依据脑干血肿位置选择路径，血肿位于脑桥、第四脑室者，赐予侧俯卧位：血肿位于中脑及脑桥上端者，赐予平卧位：切开穿刺点部位头皮，压迫止血。取颅骨钻沿穿刺方向钻透颅骨，切开硬脑膜，通过小脑幕时应用定向穿刺针刺破小脑幕，在金属导芯引导下，将3mm硅胶引流管向仪适配器标定方向，缓慢旋转送至靶心。拔出金属导芯应用5ml注射器缓慢抽吸血肿。一般抽出血肿量的2/3,接无菌引流袋，缝合头皮包扎。2国手术期护理2.1术前护理2.1.1入院评
9、估入院后全面整体评估患者，对患者健康状况全面了解，以初步推断患者对手术的耐受实力，并且能及早发觉术后可能发生护理问题的潜在危急，制定入院护理支配，可有的放矢，做到术前、术后有效预防，避开、降低不良影响。木组45例患者，其中对头抱类抗生素过敏者1例，既往有高血压病史者38例，糖尿病史者23例，脑出血史者5例，胃溃疡史者1例，皮肤破溃者1例。入院方式均为急诊，意识昏迷，评估出血部位及协助检查，经对症护理及向医师刚好反馈有价值的信息后，未出现影响手术治疗的问题发生，均实行立体定向手术治疗。2.1.2急诊患者处置脑干出血发病急、病情变更快、多危及生命，入院后均按急诊患者、急诊手术处理。将患者支配在抢救
10、室，抢救设备、物品、药品齐全：协作医师的工作，与患者家属进行有效沟通，告知术前需协作医护工作内容及留意事项等：赐予特级护理，测量生命体征，每1530min视察意识、瞳孔变更1次，如有病情加重要随时视察，并做好记录；抬高床头1530,取平卧位，吸氧，保持呼吸道通畅，刚好清理呼吸道分泌物;开放2条静脉通道：做好患者基础护理，预防口腔、角膜溃疡的发生；严格无菌操作下置尿管并保留：术前禁食、水，完善各项常规检查，赐予抗生素皮试，常规运用0.5%碘伏头部备皮，起到清洁杀菌的作用，备皮时动作要温柔，避开因操作不当导致皮肤破损，可降低感染率。更换备皮部位时，颈部制动，呈轴线翻身，避开再次加重脑干损伤。备皮操
11、作时严密视察患者意识、瞳孔、呼吸，血压尤为重要，发觉病情变更刚好通知医师，医护协作要钛契，及早实行有效措施，为手术时机、患者生命争分夺秒。2.1.3病情视察2.1.3.1意识原发性脑干损伤的典型表现为伤后马上持续昏迷状态，脑干受损后意识、生命体征变更干脆反应病情紧急程度，意识反映大脑皮层功能，意识变更先于生命体征的变更。本组45例患者均为昏迷，通过针刺皮肤、视角膜反射、压眶反射、瞳孔光照反射，运用GCS计分，每1530min视察1次患者的瞳孔及对光反射，来推断昏迷程度，以视察病情变更。2.1.3.2体温体温上升提示下丘脑功能损伤，由于脑干出血下丘脑体温调整功能紊乱，导致中枢性高热，皮肤干燥、少
12、汗，用解热剂无效，多赐予物理降温，电冰毯、冰帽，酒精擦浴，腋下、腹股沟等大动脉处冰袋冷敷，每30min视察1次皮肤，防止冻伤，预留一侧腋窝每3060min测量1次体温，视察降温速度及效果，将体温限制在37、38C,必要时运用冬眠合剂并做好记录。2.1.3.3脉搏脉搏减慢则有脑干损伤加重的可能，也反应心功能状况。亲密视察心电监测的节律、频率，脉搏限制在60100次min,发觉异样主动实行抢救措施，刚好通知医师。本组病例早期发觉室颤1例，马上通知医师，赐予心脏胸外按压，阿托品注射液Img分两次静脉注射，盐酸肾上腺素100mg静脉注射,3min后患者自主心律复原.2.1.3.4呼吸留意视察呼吸节律、
13、形态，视察呼吸变更能评估出血的部位，呼吸限制在1624次min,如有异样刚好通知医师。2.1.3.5血压血压下降提示有延髓功能衰竭，血压限制在1301408090mmHg,血压过高或过低，都要刚好通知医师处理。2.1.3.6精确驾驭生命体征的变更规律测定依次：先从呼吸计数起先，然后测量脉搏，最终测量血压，避开因刺激影响检查结果的精确性4o2 .1.3.7颅内压的监刑与护理脑出血后颅内容量快速增多，导致颅内压增高危象腼疝。头痛、恶心、喷射状呕吐症状也是颅内压上升的表现，应马上通知医师处理，做到刚好发觉及早处理。应赐予患者侧卧位，头、颈、肩部铺一次性垫单，患者呕吐物接在垫单内。一次性垫单便于更换，
14、可有效预防因搬动患者加重病情及误吸，也可避开污染床单位，同时避开了因更换床单增加护士工作量。亲密视察病情，可及早实行有效措施，防范病情加重发生脑疝。我们临床发觉，一般患者意识加重，一侧瞳孔先缩小继而增大，对光反应差，而对侧瞳孔早期正常，晚期也随之散大，早期临床视察也可发觉双侧瞳孔不等大，心率减慢，呼吸减慢，血压上升。在本组病例中，有3例患者在最早时间发觉脑疝的危急，刚好赐予甘露醉250ml,1720min静脉滴注完毕，吠塞米注射液20mg静脉注射等治疗，此3例中其中1例合并呼吸减慢为8次min,医师急赐予气管插管术，接呼吸机协助呼吸，床旁局麻下行锥颅脑室置管引流术，紧急进行颅内减压后，有效限制
15、脑疝发生,胜利接受立体定向手术。3 .2术后护理2.2.1一般护理术后将患者置于专科ICU,室内保持舒适、宁静、整齐，调整病室温度及湿度，保持室内空气簇新。床单位保持干净、整齐、干燥、无皱褶。室内仪器、设备定期清洁、擦拭。备齐急救物品和药品及抢救设备。术后床头抬高1530,以利于静脉回流，减轻脑水肿。手术后采纳局麻，可赐予患者左、右侧卧位或平卧位交替，假如患者舌后坠导致呼吸困难明显，监测血氧饱和度低于95%,赐予置合适型号口咽通气道，改善气体交换；脑干出血患者往往吞咽功能障碍，加之口腔分泌物增多，此时要赐予侧俯卧位，有利于体位用流，有效防止反流及误吸，也可降低肺部感染发生。变更体位要留意呈轴线
16、翻身，留意保持呼吸道通畅。3.2.2 引流管护理本组45例患者术后均留置血肿腔引流管，27例留置侧脑室引流管。引流管处铺无菌治疗巾：保持引流通畅，避开引流管扭曲、受压、滑脱，2h挤压引流管1次，防止管内血液凝固造成堵塞；视察引流液的量、颜色及性状。一般将血肿腔引流袋F放在床上，侧脑室引流管挂在床头高于身体1015cm的位置，不行随意调整引流袋的高度，防止出现因引流袋过低，造成脑脊液引流过多，出现低颅压性脑疝。如2h内引流量大于100ml,要马上通知医师，抬高引流袋高度，减慢引流速度，亲密视察患者生命体征及病情变更。帮助患者翻身或外出检查时，先将引流管夹闭，以防反流，切记返回病房后刚好打开引流管
17、。血肿腔引流管3d内拔除，侧脑室引流管57d拔除，拔管前夹闭24h至拔管后6h亲密视察布.无项内高压症状、意识、瞳孔,病情变更。3.2.3 养分支持护理人体主要从食物中获得维持生命所需的养分物质，其中对手术患者尤为重要的是蛋白质、维生素和无机盐。患者的养分状况干脆影响脑卒中的结局。养分不良是影响脑卒中患者预后不良的独立危急因素，是卒中后感染性并发症发生的重要基础之一，也是影响患者卒中后神经功能和生活实力复原的重要缘由之一5做好养分评估，视察患者的皮肤弹性和光泽度，记录大便颜色、性质和量，一旦出现腹泻，精确记录出入量，要刚好查明缘由实行措施。术后常规置胃管，24h内禁食水，防止呕吐引起食物误吸导
18、致窒息，也可早期视察胃液颜色、性质，及早发觉消化道应激性溃疡并发症，早发觉早处理。术后当天遵医则经静脉补充液体、热量、维生素、电解质、抗生素等治疗，定期监测电解质检验结果。一般术后第1d起先赐予流质饮食，以高蛋白质、高维生素、低糖易消化为宜，如牛奶、米汤加蔬菜汤、蛋白粉、五谷蔬菜匀浆腑、鲜果汁等，100200ml/次,6次d,能全力5001000ml,812h内持续胃管滴入，以增加机体反抗力。鼻饲后将患者床头抬高30-45或半卧位2h,防止养分液、鼻饲液反流误吸。采纳温度箱温热鼻饲液保持温度在39、41C,鼻饲量及频次视病情及定期检测的蛋白浓度做好饮食支配。3.2.4 肢体功能熬炼脑卒中后遗症
19、偏瘫严峻影响患者生活质量，早期功能熬炼和护理对提高偏瘫患者的疗效、削减后遗症和改善生活质量有重大意义。探讨表明脑卒中后复原速度在病后3个月特殊是最初4周内最快61患者卧位护理中，要保持各关节功能位置，预防关节畸形。生命体征平稳、病情允许状况下，主见早期进行患肢功能康复护理，按摩肢体由远心端至近心端，力气由轻到重，按部就班，2次d,2030min/次，可改善血液循环促进患侧肢体功能复原，时间支配要与翻身叩背交替开。低电频治疗仪电刺激疗法，可促进神经及原。为预防足下垂，仰卧位时赐予足下垫质地较硬海绵垫，使足背与下肢呈下角。被动关节活动度训练、随意运动、分别运动、下肢训练请专业康复师赐予康复训练。心
20、理护理贯穿在整个早期康复训练全过程，增加患者康复熬炼毅力，树立康夏信念。本组患者住院期间无关节挛缩、偏硬，肌肉萎缩发生。2.2.5并发症的视察及护理2.2.5.1肺部感染颅脑损伤患者多伴有呼吸道防卫功能减弱，神经反应迟钝，易造成咽部肌群完全或不完全麻痹，口腔气管分泌物滞留，易导致吸入性肺炎或窣息7o刚好评估血常规、X线胸片检查及肺部听诊等状况。常规赐予持续吸氧351.min,依据帮助患者有效咳嗽操作标准进行翻身、叩背体疗，一般l2h赐予患者翻身、叩背1次，振动排痰仪协助治疗，3次d,叩击时长视病情而定。本组病例有38例患者早期赐予气管切开术，术后常规运用一次性湿热交换器（人工鼻），可调整患者吸
21、入空气的温度、湿度，并有效过滤空气，提高空气质量。视患者痰液的量、性质赐予必要时吸痰，我科主见吸痰方法：评估肺部呼吸音确定痰量及痰的部位，选择合适型号吸痰管，严格无菌操作，经气管套管吸痰，零负压将吸痰管送至评估痰液所在位置，蜴予负压10.6415.96kPa,向上边旋转提拉边吸痰，时间小于15S.操作要温柔，负压限制在标准范围，必要时吸痰，选择质软、头圆、侧孔、外径不超过气管内套管宜径1/2的医用高分子材料并做静电硅化处理的管子，可有效预防气管损伤及不必要的刺激而增加分泌物，也可降低逆行感染的几率。运用一次性简易喷雾器湿化气道，频次以痰液易吸出为宜。痰液黏稠度和吸引是否通畅是衡量湿化的牢靠指标
22、8o加强基础护理，口腔护理，2次d,气管切开护理，2次d,合理运用抗生素。本组2例患者发生肺部感染，通过赐予高敏抗生素、祛痰、行雾化吸入、拍背等措施，58d肺部感染得到有效限制。2.2.5.2应激性溃疡探讨表明，发病3d内急性脑卒中患者约有50%存在不同程度的吞咽障碍，吞咽障碍可能导致严峻的内科并发症，包括脱水、养分不良、皮肤压疮、误吸性肺炎和意识障碍9常规术后置入胃管，可赐予肠道内养分支持，也能早期视察胃液。成人选择1416号一次性硅胶胃管，术后第1d起先鼻饲米汤加蔬菜汤、混和奶等，3d后渐渐增加鼻饲量及种类，既可稀释胃液，避开刺激胃黏膜，也可促进胃肠端动，预防腹胀及便秘。鼻饲前评估：鼻饲液
23、温度3840、回抽可见正常胃液或胃潴留量小于100mlo患者床头抬高3045并保持该体位Ih,以削减反流和误吸，严密视察胃液的颜色、量，做到早发觉早治疗，抽吸、鼻饲操作要温柔，定期监测胃内容物、胃液PlI值、大便潜血试验，遵照医嘱Il易予胃黏膜爱护剂静脉滴注，严密监测血糖，避开血糖上升诱发应急性溃疡的发生。本组患者发生应激性溃疡1例，自胃管内抽出咖啡色胃液130ml,赐予禁食水，期间刚好补充液体，订正水与电解质紊乱，维持酸喊平衡。500ml0C冰盐水洗胃，3次d,胃肠减压，减压前及减压过程中要加强视察，保持有效负压吸引，精确记录引流液量、色、性质的变更。凝血的冻干粉1000U每日3次入胃，奥美
24、拉啜注射液入液静脉滴注，限制血糖等治疗，3d后咖啡色胃液消逝。2.2.5.3泌尿系统感染术后留置尿管患者赐予常规护理，每周更换1次抗反流尿袋，会阴冲洗，1次/d,会阴护理，2次/d,并赐予患者多鼻饲水。我科提倡在病情允许、无拔除尿管禁忌证的状况下尽早拔除尿管，尿管留置约57d后。本组病例中，1例患者术后第7d拔除尿管后出现尿潴留，不能自行排尿，赐予重新置管，进行膀胱功能训练，方法是夹闭尿管每34h放尿1次，训练膀胱憋尿功能，术后第14d拔除尿管，患者能自行排尿。本组无泌尿系感染病例。2.2.5.4下肢深静脉血栓常规运用抗血栓压力带，可改善下肢静脉血流回流，预防下肢静脉血栓形成，避开下肢做有创性
25、操作，削减静脉血管内膜破坏，降低静脉血栓发生。加强基础护理，帮助患者温水泡脚，1次d.对肢体功能障碍达4级以上的患者，术后早期赐予四肢循环泵行肢体气压治疗，每天3次,每次20min：被动按摩，从肢体远端向近端进行,每天24次,每次1020min,促进血液循环，预防深静脉血栓形成。定期视察双下肢肤色、温度、皮肤张力，如发觉异样刚好通知医师。本组患者无下肢深静脉血栓形成。2.3健康教化健康教化是脑卒中患者住院护理的重要内容之一口0。脑干出血后遗症较多，康复须要一个长时间过程，不仅仅须要患者的努力，更须要家属的支持，因此，教会家属做好出院后日常护理相关学问尤为重要。告知患者及家属出院后，按时服药，监
26、测血压，坚持肢体功能熬炼；有意识障碍及偏瘫患者应留意平安，防压疮、冻伤、烫伤、坠床等：向患者及家属讲解翻身、扣背的方法，讲解语言及肢体功能熬炼是一个持续的过程，要持之以恒，激励患者以最大限度复原生活1彳理实力和劳动实力；加强养分，增加机体反抗力；合理支配饮食，防止便秘：定期门诊复查，患者如有意识加重应刚好就诊。3结果本组患者均手术胜利。引流管于术后1872h拔出，血肿清除率60%80%,经过术前、术后细心护理，全部患者随访336个月，生活能够完全自理5例，生活能够部分H理8例，生活完全不能Iil理20例，植物生存91256.7方伟敏，陈晓平.气管插管时机对心肺豆苏的影响影.中华急诊医学杂志,2003,12(5)：336-337.8沈立华，赵诚，张桂民.气管切开患者的气道管理J.中华好用神经疾病杂志，2010,13(14):95-96.9王拥军主编.脑卒中吞咽障碍临床手册M.北京：人民卫生出版社,2008:110-118.10饶明俐主编.中国脑血管病防治指南M.北京：人民卫生出版社，2007：20-21.(收稿日期：2012-08-01)(本文编辑崔兰英)
