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1、中华护理学会香港危重病护士协会危重病护理文凭课程个案探讨应用罗伊的适应理论模式于护理COPD病者学生：XXX单位：广西中医学院一附院日期：2005.8.9内容：1 .前言P32 .病例P43 .发病机制及其处理P5-114 .说明罗伊适应模式（RAM）P12-165 .本个案选择罗伊的适应论（RAM）的缘由P176 .利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检P18-367 .评价在ICU中实施RAM护理模式的优缺点P36378 .总结P37-389 .参考资料P381）前言20世纪70年头，在生物一心理一社会模式提出的同时，新的护理理论体系口臻完善，而整体护理的观念也正被世界各国护理工作者所接受
2、。很多新的临床护理理论体系被引进来。如奥伦的自理模式，罗伊的适应模式，纽曼的系统模式，生命过程护理模式、适应模式、行为系统模式、人际关系模式、自理模式以及多元文化模式。这些模式总的特点是突破了以疾病为中心的限制，转向以人、环境、健康、护理为基本概念，以人为中心的整体护理。系统化整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将护理临床业务和护理管理各环节系统化的模式，是世界上最先进的护理模式。不同的护理模式反映了不同的观点，尤其在ICU中选择适合的护理模式能更好地指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况。在卜面的病例探讨中，我将应用罗伊的适应模式。在此探讨中，将对病人疾病及此模
3、式的基本概念进行说明，评估病人的刺激及行为,并应用护理诊断（包括目标、护理措施及评价），同时，对病人的问题及反应进行回顾。在最终，将对选择的护理模式的主动面及消极面进行探讨。2）病例摘要患者张树堂,男,74岁,于2。余年前出现咳嗽，咳痰，痰为黄浓痰，多r冬季发生J每年续约34个月，多于抗炎治疗后好转。近3年来出现喘憋，活动后更加明显，半月来啸憋加重，夜间不能平卧，咳嗽.咳痰，无粉红色泡沫痰，无痛.咯血。于2005-7-16到当地卫生院就诊考虑“COPD”“肺心病”治疗后效果不佳，7-19-4PM出现嗜睡.澹语.喘憋加重，不能平卧到朝阳医院急诊室就诊，拍片提示,右下肺炎,血气分析示PH7、18,
4、PC2102mmHg,P284mmHg,GBC75T无创呼吸机BiPAP-ViSiOn协助通气，参数为IPAPl4cmHOEPAP4cmHOFiCh03.甲强龙，氨茶碱，博青治疗后收进呼吸科监护室。721将IPAP由14CmH9调为12CmH20.7-23血气示呼衰己改善，于上午十点转呼吸科一般病房续无创呼吸机协助治疗。初步诊断：慢性堵塞性肺部疾病急性加重期，慢性支气管堵塞性肺气肿，二型呼衰。既往史20余岁曾患肺结核，经正规抗跨治疗后治愈,咳嗽，咳痰20年余，喘愁3年,加地伴夜间不能平卧半月余。否认肝炎，尚血压，糖尿病，冠心病等病史。否认外伤手术史，对青霉素，磺胺过敏，个人史生于当地,未到过疫
5、区和牧区，17年前定居北京，工人.吸烟40余年，每天40支，已戒烟15年，饮酒少量，适龄结婚，向I男3女，老伴健在，性情开朗,不存在经济问题。3)发病机制及其处理机制慢性堵塞性肺疾病(COPD)的发病机制尚未完全明白。目前普遍认为COPD以气道、肺实脑和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、t淋巴细胞(尤其是Cd8+)和中性粒细胞增加。激活的炎症细胞绛放多种介质，包括白三烯b4(Itb4)、白介素8(i1-8)、肿瘤坏死因子(tnf-)和其它介质.这些介质能破坏肺的结构和(或促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白陶和抗蛋白的失衡及氧化与抗氧化失衡也在COPD发病中起重要作
6、用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症：吸烟能诱导炎症并干脆损害肺脏；COPD的各种危急因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发牛.。由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题COPD居当前全世界死亡缘由的第四位依据世界银行/世界丑生组织(WhO)发表的探讨报告，至2020年，CoPD将成为世界疾病经济负担的第五位。在我国，COPD同样是严峻危害人民群体健康的重要慢性呼吸系统疾病，近来对我国北部及中部地区农村102230成年人群调查.CoPD约占15岁以上人口的3%,患病率之高是特别惊人的。病理CoPD特征性的病理学变更存在于中心气道、外周气道、肺实质和肺的
7、血管系统。在中心气道一气管、支气管以及内径大于24mm的细支气管，炎症细胞浸润表所上皮：黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道内径小于2mm的小支气管和细支气管内，慢性炎症导致气道壁损伤和修第过程反电循环发生。修宓过程导致气道壁结构重构.胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理变更造成气腔狭窄，引起固定性气道堵塞.病理生理COPD特征性的病理学变更存在于中心气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。在COPD肺部病理学变更的基础上出现相应COPD特征性病理生理学变更，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异样、肺动脉高压和肺心病。黏液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳
8、嗽及多痰，这些症状可出现在其它症状和病理生理异样发生之前。呼气气流受限，是COPD病理生理变更的标记，是疾病诊断的关键，主要是由气道固定性堵塞及随之发生的气道阻力增加所致。肺泡附着的破坏，使小气道维持开放的实力受损，但这在气流受限中所起的作用较小。随着CoPd的进展，外周气道堵塞、肺实质破坏及肺血管的异样等削减了肺气体交换容量，产生低氧血症，以后可出现高碳酸血症。临床描述症状：(1)慢性咳嗽通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整H均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显着。(2)咳痰咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在早晨较多：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难这是c。P
9、d的标记性症状，是使患者焦虑担心的主要缘由，早期仅于劳力时出现，后渐渐加重，以致口常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷不是CoPd的特异性症状。部分患者特殊是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费劲、肋间肌等容性收缩有关。（5）其它症状晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和（或）焦虑等，合并感染时可咳血痰。体征：典型的体征是桶状胸，两肺呼吸运动减弱，语颤降低，扣诊过清音，肺下界下移，肺泡呼吸音减弱，呼气延长，有干湿性罗音，重者呼吸费劲，两肩高耸，协助呼吸肌参于呼吸。临床分型：（1） 肺气肿型：临床表现为呼吸困难明显，而咳嗽，咳痰较轻，多见于年老瘦弱者，其发生与全肺小叶肺
10、气肿有关。（2） 支气管炎型：以反复气道感染，咳嗽，咳痰为突出表现,呼吸困难相对较轻，胸片心影增大，发病年龄较轻，易并发肺心病，其发生与小叶中心型有关。（3） 混合型：兼有上述两型之特点。试验室和其它检查1 ,肺功能检查：肺功能检查是推断气流受限增高且重夏性好的客观指标，对CoPd的诊断、严峻度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，一秒钟用力呼气容积（feV1）V80%预料值，且feV1/用力肺活量（fVc）90%及(或)Pa2上升超过基础值的IOmmHg或pH7.25.给氧应从低剂址起先(鼻导管乳流辰为l-2Umin),但对严峻低氧血症、CO2潴留不很严峻者，无
11、创呼吸机BiPAP-ViSiOn协助通气。必要时打开人工气道。(三).养分支持：每定时监测血清白蛋白、血红蛋白、电解质水平及体重状况.遵医啊执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。护理要点1舒适体位及合适的体位。2保证足够养分高热量、高蛋白、高纤维饮食。调整水电解旗平衡.3辄疗:按医瞅做好氧疗（持续吸氧或机械通气治疗等）护理.4病情视察：重点了解以卜.状况的变更。（1）咳啾、咳痰、呼吸困难.尤其是胸痛或意识障碍，经发觉应刚好通知医生。（2）体温、呼吸、心率、紫绢及肺部体征。（3）呼吸形态、ABG及SaOz的变更。95%,如有下降，应刚好找寻缘由。3确保患者应用无创呼吸机的通气参数设定
12、。4必要时吸痰。5严密视察病人缺氧改善状况，留意呼吸频率、深度及节律变更，如有异样，应留意检查有无痰液堵塞。评价：2005-7-20-8AM半卧位，予无创呼吸机BiPAPViSiOn协助通气，参数为IPAPI4cmHO.EPAP4cmH2,FiOv0.3动脉血气示：PH7.339PaOa68.4lmmHg.PaC267.6nunHg.主述活动后呼吸困难，SPO2维持在92%以上，没有发纳等征状。2005-7-21-8AM半卧位，间断无创呼吸机BiPAP-ViSiOn协助通气，参数IPAPI4cn112改为12CmH20,动脉血气示：PH7.385,Pa655.7mmHg,PaCO279.5mm
13、HgSpO2维持在95%以上，并且没有气促及发绡等征状。2005-7-22-8AM患者自动体位，予间断无创呼吸机BiPAP-ViSion协助通气，参数不变，动脉血气示：PH7.374,PaoM8mmHg.PaC0299.7mmHgSpO2维持在96%以上，并且没有气促及发绯等征状。护理诊断-3：清理呼吸道无效相关因素：1痰液粘稠，2咳痰方式不对。3病人体弱、咳嗽无力。4意识障帽。主要表现：1患者咳啾无力，主述气促，喘憋。2听诊双肺呼吸音减弱。3X光线显示两肺有痰液。4ABG及SPO2卜降。护理目标1病人呼吸道通畅、呼吸平稳。2肺部罗音及痰鸣音削减。3病人能驾驭有效的咳嗽排痰方法。4病人血气检查
14、结果正常。护理措施，1评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。2保持呼吸机的湿化温度和湿度，防止气道干燥。3随时吸痰，保持气道通畅。4病室保持室内相宜温度与湿度，室温182OC,湿温5O%-6O%,使病人呼吸安逸。5以0.025%异丙托品2ml(5OOUg).用生理盐水桶择至3ml.呼吸机强动雾化,定量吸入，每日3次或每6小时1次，松弛支气管平滑肌使支气管舒张、缓解气流堵塞症状。6泮密视察病人缺班改善状况，留意呼吸频率、深度及节律变更，如有异样，应留意检查有无痰液堵塞。7每班听诊肺部有无罗音及痰呜音，以推断有无痰液淤积.8运用呼吸机协助呼吸，定期测血气，每4小时1次。监测血氧饱和度(SaO2),每小
15、时1次,维持SaO295%,如有下降，应刚好找寻缘由.9半卧位，每班楮助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。10遵医嘱赐予药物治疗并保证液体的输入。评价：2005-7-20-8AM患者神志醒悟，了解正确咳痰的重要性，并驾驭正确的咳痰方法。但痰量较多，黄白色粘稠，咳嗽弱，深部痰不简单咳出，咳嗽后气喘，SP0i在92%94%之间，动脉血气示：PH7.339Pa0,68.41mmHg,PaCOf7.6nunHg0听诊肺部有罗音及痰鸣音。2005-7-21-8AM患者醒悟状态，咳嗽较有力，痰量较前削减，为黄白色稀痰，气喘减轻,SPOn在94%96%之间，动脉血气示：PH7.385,BaO55
16、.7mmHg,PaCO,79.5mmHgo肺部罗音及痰鸣音削减。20057228AM患者咳嗽有力，痰量少，为白色稀痰，无气喘。SPO?在96%-97%之间,动脉血气示：P1I7.374PaO248mmHg,PaCO299.7mmHg,听诊肺部罗音及痰鸣音削减，X线显示肺部状况较好。相关因素：I与各种国管有关，静脉留置管等。2机械通气。3抗菌素的运用。4原发病史5养分不良.主要表现：I局部变更：伤口处红、肿、热、痛，功能障用，分泌物较多。2全身变更：病人心率增速,呼吸加快，体温上升。3血象变更：白细胞计数增加。4肺部感染：呼吸音粗，有罗音等。护理目标；I病人无感染。2病人感染的早期症状能被刚好发
17、觉,并被限制在最低限度。护理措施，I评估引起感染的危急因素。2监测生命体征每小时I次，视察感染早期征象，正确采集标本（做细菌培育或抹片），为确定感染供应参考依据，3严密视察早期感染征象，发觉问题及早处理，必要时留取标本做细菌培育。4医务人员在接触病人前后要洗手。5刚好倾倒呼吸机冷凝水防止返流。6严格执行无菌操作规程，避开交叉感染。7做好预防感染的各项措施.如强化消毒隔离制度,坚持无菌操作，严格限制参观与探视人员等。8加强病人养分支持，增加病人抗感染的实力。9遵医眠运用抗生素，并视察疗效。IO激励病人咳嗽、咳痰，痰稍时行雾化吸入：发觉呼吸急促、肺部罗普时应刚好行X线检查。Il保持皮肤干燥，常常翻
18、身、按摩，防止皮肤破损。2005-7-20-8AM患者体温36.6C,白细胞计数7.5X1071.（正常），患者痰量较多，黄白色粘稠，痰培育为草绿色链球菌，胸片未见感染征象，加强湿化，保持呼吸机的湿化温度。2005一7-21一8AM患者体温36.8C白细胞计数7.8X1071.（正常），主述咳嗽较有力，痰量较前削减，为黄白色稀痰.赐予加强海化，保持呼吸机的湿化温度并予雾化吸入。2005-7-22-8AM患者体温36.5C,白细胞计数7.6X101.（正常），痰量少，为黄白色稀痰。护理诊断-5:养分失调（低于机体须要量）相关因素：进食困难，慢性病史主要表现：低蛋白血症，A1.B：3.l8gdl(
19、偏低)体至减轻，出入世为负性平衡。护理目标：病人血清白蛋白、血红蛋白水平正常。出入量正常，病人的体重上升或在正常范围内。护理措施：I为供应病人良好的进食环境，如不在病人进餐时进行护理操作.2维持病人良好的养分状态，赐予高热量、高蛋白、高纤维饮食。3精确记录养分摄入量和出入水量。4遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。5每定时监测血清白蛋白、血红蛋白、电解质水平及体重状况2005-7-20-8AM患苕能进食半流质，A1.B：3.20gdl,电解版正常，出入量负3()M1.体型无明显变更。2005-7-22-8AM患者能进食高养分半流脑，食欲好，A1.B：3.27gdl,出入量正
20、常,皮肤粘膜、弹性包原，体型无明显变更。护理诊断6:活动无耐力相关因素：频繁咳嗽,养分摄入不足有关.主要表现：I主诉易疲乏、无力。2活动后明显感到呼吸困难、胸闷、出汗等。护理目标：I病人活动耐力渐渐增加。2病人活动无耐力的表现症状减轻或消逝。护理措施：I评估病人的日常活动方式、活动程度。2与病人共同商讨制定活动支配，按按部就班的原则，以病人的耐受程度为标准增加活动量。3指导病人有效咳嗽，咳痰，深呼吸。4把用物放在病人伸手可及之处。5维持病人良好的养分状态，赐予高热增、高蛋白、高纤维饮食，必要时进医嘱合理静脉补充养分。6咳嗽气喘加疏时遵医桐赐予解控平喘治疗。7激励早期卜床活动。W：2005-7-
21、20-8AM患者在帮助下能自动翻身，活动四肢。但活动后气喘，SP0a92%,赐予解痉平喘:0.025%异内托品2m1(500ug),用生理盐水稀祥至3ml.呼吸机驱动雾化,每天2次。2005-7-21-8AM患者在能自动翻身，床上进食活动等。主述活动后气喘减轻，SpO刃4%.2005-7-22-8AM患者能正常床上活动，活动后无气喘，SPO296%。护理诊断7，焦虑相关因素：自我概念不适应及角色失败环境的变更有关主要表现：1虚弱、失眠、精神惊慌。2易激烈、发怒、坐立担心.3心率增快、血压上升。4健忘、招意力不集中。护理目标tI病人能说出引起焦虑的缘由及表现，2焦虑的症状和体征减轻或消逝，3病人
22、能运用有效的应对焦虑的技巧.护理措施，I给病人介绍ICU病室环境、负责医师、护士，使病人尽快熟识，削减对ICU的恐惊。2为病人供应一个平安舒适的休息环境,保持室温18-2Oe,湿温50%)%使之感到心情安逸。3激励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的缘由。4介绍病人结识同类手术的康发患者，通过“现身说法，减轻病人的焦虑。5必要时遵医岷赐予冷静剂。6可以应用温水泡脚，听音乐等方法促进病人入睡.2005-7-20-10AM患者接受全部治疗，焦虑心情减轻相关因数:环境变更，无创机械通气护理目标：1、患者能正确相识ICU环境，接受治疗，对治疗有信念。2、患者于两天内主述可以连续睡眠，夜间休息好。护理措施
23、：1为病人供应个平安舒适的休息环境，保持室温18-20C湿温50%-60%,使之感到心情舒，按肯定的睡眠周期支配护理活动，夜间保持病区宁静，运用地灯,不要大声喧哗，降低呼吸机等仪耦的报警音。2保持忠者身体籽适，保持卧位舒适。3了解忠君的心理反应,满意患占的心理须要.从根本上消退不良剌激，使患者精神放松。4以应用温水泡脚.听音乐等方法促进病人入睡，5药物催眠:必要时遵医嘱正确合理运用冷静药.醐：2005-7-20-22PM患者因应用无创呼吸机BiPAP-ViSion协助通气,入睡困难,赐予心理指导,降低呼吸机等仪器的报警音。2005-7-21-8M患者昨晚信息欠佳，今日精神差。2005-7-22
24、-8AM患者接受治疗，对治疗有信念，今日精神好，主述昨晚休息较好。相关因数:与被动卧床,排便体位变更有关护理目标：或原正常排便次数护理措施：1 .饮食护理：激励病人多饮水，保持足够的水分摄入，多食含粗纤维丰富的食物，促进排便“2 .心理护理：耐性讲解便秘的缘由和防治，尽可能满意患者的须要，激励患者保持乐观的心态。3 .腹部按摩：病人取仰卧位，操作者将手放在病人脐上方，用除拇指以外的回指从右向左，沿升结肠一一横结肠降结肠按摩。每日2次，每次1520分。4 .病情允许应加强活动，也可用排便动作，即正常排便时的一收一放的动作，以熬炼提肛肌的收缩。5遵医嘱应用缓沟药通便治疗评价：2005-7-20-1
25、0AM患者腹部胀,腹软,肠鸣音3次/分,无排便,赐A腹部按摩“2005-7-21-IOAM患者腹部胀,腹软，无排便，遵医贼应用缓泻药杜秘芝一包冲眼每天2次。2005-7-22-IOAM患者排黄色成型便次。7）评价在ICU中实施RAM护理模式的优缺点首先，RAM模式供应r一个有系统的指引，让护士懂得如何全面地确认病者之生理点在ICU来说是特别重要，因为大部份的ICU病者都患有严峻生理失调（例：血缺氧）。2）此外，RAM模式亦没有忽视病者之心社灵方面之须要，让护士懂得在一个强调高科技的IeU环境中，仍能确保病者得到!身心社灵兼备的整全护理（或全人护理）。3）而RAM把护理分为短期及长期目标可以让护
26、士更能重点地处理ICU病者的一些较严峻之不适应行为。4）而敏捷的标签病者问题（或护理诊断）能够让护上更易于与其它医疗人员（例：医生）沟通.纵使有缺点存在，这个个案显示RAM护理模式能够有系统地引导护士如何在ICU执行护理工作。有些作者指出应用RAM模式时有限制。它包括：1）太多抽象名闻（例:剌激）；2）有些概念重迭（例:主要刺激、相关刺激、残余刺激）；3）在应用时耗用时间太多：4）因为病者之状况转变得太快而难以应用；5）以及没有提及文化差异的问题等。在这个个案中发觉应用RAM模式去为患者进行一个全面及完整之健康评估绝不简单，尤其是当患者的状况是不稳定的时候。在那个时候，护士要懂得敏捷运用护理模式。就是先作一个快速及焦点性的评估。首先评估患者的心肺功能以确定其氧合是否足够；及评估其脑神经功能以确定其醒悟程度。这些评估的结果对以后向病者作进一步之护理有着明确之指引作用。而当患者之状况较为稳定时，护士再起先评估其它较次要的身体系统功能（例：养分、排泄等）。这样显示护士懂得应用临床智能去敏捷地运用护理模式去执行护理工作。8）总结懂得及有实力去向病者施行全面之健康评估包括体格检查）是一个高级护理或先进护理的一个重要特征。这亦是用以辨别一个“只懂执行医嘱及没有决断力的护士”和“一个懂得独立评估病
