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1、护理管理制度(十八个)一、护理部工作制度1.护理部有健全的领导体制，实行三级管理,对科护士长、站护士长进行垂直领导。2、护理部参与全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。3、护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施，并有反馈记录文件.4、护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。5、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员支位责任制度。6、健全科护士长、站护士长的考核标准，护理部抵月汇息科护士长、站护士长手册，发现问题及时解决。7、全面实施以病人为中心的护理服务.8、护理质员控制工作：(1)由主管临
2、床的护理部副主任负责.年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施.(2)护理部深入科室直房，协助临床一线解决实际问题.(3)每季度进行住院患者满意度调直.()坚持夜班督导查身制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录.(5)建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进.9、组织开展多种形式的护理质员管理活动,将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士.10、组织召开相关工作会议,如护理部例会(科务会)、护士长例会、全院护士大会等.IU教学工作：（I）有各类人员（护生、在职护士等）的教学、培训计划，有考核，有总结；各病房设临床教学老师.（2）组织全院业务学习、
3、护理直房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动.12、定期对护理人员岗位技术能力考核工作.二、护理人力资源紧急调配方案（一）一般情况下护理人力资源调配方案1、适应范圉：科室护理人力资源相对短缺，影哨科室正常开展工作时，如科室突然接收大量急诊住院病人，或者科室在班期内大量减员等，应实施护理人力调配.2、调配原则：病区护理人力调配依照站护士长一科护士长一护理部展级原则实施.当病区出现护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时,首先由站护士长在本病区内协调解决，以保证护理工作的正常运行.3、病区内不能协调解决人力资源情况时,由站护士长向科护士长提出申请，科护士长在片区协调解决.k当片内调整仍不
4、能解决问题时，科护士长向护理部提出申诘，护理部首先考虑安俳机动护士对繁忙科室进行支援.5、护士必须保证通讯通畅，节保日期间，若离开京贡区，必须向站沪士长施彳福假手续.6、一旦接到任务，必须在要求的时间内到达指定地点.7、科室.片区及护理部按要求做好人力调配记录.（二）紧急状态下护理人力资源调配方案1、适应范围：突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的更大传染病疫情、群体性不明原因疾病、至大食物和职业中毒以及其他严里影响公众健藻的事件.2、医院成立突发公共卫生事件应急处理救治护理小组,选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加。应急处理救治护理小组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。3、护理
5、部机动护士及科室二线班护士作为紧急状态下的人力储备，要保证通讯工具的畅通，接到通知后即刻赶到指定地点.1、在紧急状态下全院护士必须无条件月艮从护理部调配.三护理质量管理制度1、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科（站）护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质JR管理目标及各项护理质扇标准制定并对护理质量实施控制与管理。2、护理部定期修改和完善护理管理的规章制度，护理常规、直位职责、护理质量管理目标和质量考核标准.3、成立护理质量监控组织，实行护理部、科室、站（病区）三辘制和管理。（1）科护理质控组及站（病区）护理质控组抵月有计划地对科室护理质量进行（抽）检直，并根据科室护理质最的
6、薄弱环节进行由点检直，对于检直中发生的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实.（2）护理部对全院护理质量每月抽叠、每季进行综合检直,及时研究、分析、解决检查中发现的问题.4、将护理质量检查反馈及时OA发送至护士长，每季在全院护士大会上讲评、分析，对护理工作中存在的问题、缺陷及隐患进行分析，提出整改措施.5、组织护士长对双休日、节假日、夜1,聊理工作进行检查指导.6、定期组织护理业务/房，对护士进行护理理论、操作技能、抢救技能、新技术、新业务配合能力的培训考核.7、定期进行满菽度调音,征求医务人员、病人对护理人员工作的意见或建议，以便及时地改进工作，进一步提高护理质量.8、对护理质At缺陷进
7、行跟踪监控，实现护理质量的持续改进.9、每月对护士长管理能力及质量进行考评，每年进行综合考评.四、护理人员管理规定1、本规定是依据XX日起施行的护士条例制定.2、本规定所称护士,是指经执业注册取得中华人民共和国护士执业证书，依照护士条例规定从事护理活动，履彳王呆护生命、减轻痛苦、增进健康职责的本院护理专业技术人员。3、凡在本院工作的护士，必须通过卫生部统一执业考试，取得中华人民共和国护士执业证书.未经护士执业注册者不得单独从事护士工作.4、从业护士必须按期注册,护士执业注册有效期为5年.5、进修护士、实（见）习护生、助理护士必须在护士的指导下协助护士从事临床生活护理和部分基础护理工作.6、护士
8、在执业中应当正确执行医嗯,观察病人的身心状态，对病人进行科学的管理，遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施.7、护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康宣指导、开展健康教育.提供卫生咨询的义务.8、护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规考制度及技术规范.9、护士在执业中不得泄露就医者的隐私，但法律另有规定者除外.10、遇有自然灾舌、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重砌人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作.11、护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人利马侵犯.12、护士执业违反医疗护
9、理规克制度及技术规范的，由医院护理管理部门视情节予以警告、责令改正、中止在本院执业等,并上报卫生行政部门中止其注册直至取消其注册.五、临床护士分层级管理制度为规范临床护士管理,迸一步提高护士的工作积极性，提高工作效率，根据临床护士的不同能级，设立高级责任护士、初级责任护士、助理护士（护理员）等不同层级护理岗位，给予不同的工作权限，履行不同的同位职责和工作任务,满足不同患者、不同疾病及居倩的凝要，确保护理质量。特制定临床护士分层级管理制度I、实施分层级管理,使临床护士结构形成梯队、分布合理,促进护理学科发展.2、层级管理制度与整体护理责任制和连续排班相结合；以保证责任制护理的延续、完整.无腥隙。
10、在层级管理体制中，满足等级护理、基础护理和专科护理需要，确保临床护理质JB,保证患者得到稳定的、均质的护理服务，共同抵御风睑，提高抗风险能力.3、在固定时间段内由相对固定的责任制小组来实施层级管理，促进建立临床培训导师制，高级别护士指导低年资护土的工作，给低级别护士有专业成长的空间和时间。4、根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等，将护士从低到高分为N0N45个级别.5、各护理单元成立护士分级评定小组，结合科室情况，对照各级别护士的任职资格，每年对科室护士进行考核及定级.6、晋级程序：个人申请一科室考评一科室、科沪土长、护理部三级审核一考试、考核T护理人力资源管理委员会通过.六、基础护
11、理管理制度k护理部制定基册护理质量考核标准与目标、基工研理服务规范、操作流程，落实基础护理工作，定期组织站护士长交叉检直基础护理的落实情况，发现问题，及时提出整改建议，并追踪整改效果.2、护理部定期组织护理人员进行出出护理操作培训与考核.3、基础护理管理实行护理部科护土长一站护土长三级质量管理，以及站护士长一高级责任护士一初级责任护士三级质量控制，做到层层把关，确保基础护理服务落实到位，基础护理合格率必须到达9收以上.“、上墙公示基础护理服务项目接受患者及社会的监督.5、根据患者病情、自理能力给予不同的级别护理，站护士长每天评估科室的重点患者，检直责任护士基础护理工作的落实情况，并将检查结果与
12、护士绩效挂钩.七、责任制护理管理制度1、开展优质护理服务，实行护理责任小组包干制，即每个病区根据住院病人数设1-2个护理责任小组，每组设高级责任护士（组长）1名，初责护士若干名组成.2、站护士长根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士进行合理分工，每位责任护士平均负责患者数过不超过8个。3、制定各卤位职责.商级责任护士通过竞聘上卤，每3-6个月组织竞聘1次，I年内不得超过6个月.4、责任护士每天评估患者,掌握所负责患者的诊疗护理信息，并有效开展健康教育、康复指导和心理护理.5、实行AP连续排班，责任护士对患者实施24小时连续责任制，根据患者的个体情况，握供有针对性、个性化的护理服务.责任护士不
13、在岗时，与同组护士做好交接。6、高级责任护士负责分配和协调本组责任护士的工作，评估本组病人，指导与检查责任护士护理计划与实施情况.7、站护士长每天评估科室的正点崽者，指导、检肯和评价责任小组及责任护士的各项护理工作，并与护士绩效挂钩,针对不足之处分析评价，提出改进措施，达到持续改进目的.8、护理部定期对各病区责任制护理的落实情况迸行检查，针对存在的不足，提出整改意见，进行持续质最改进.八、仪器设备使用管理制度1、建立仪器设备档案并登记，以便使用.2、仪器设备的使用应严格按照仪器设备使用说明书中的要求进行，使用人员必须掌握仪器的工作原理、性能、操作程序方可使用.3、仪器设备使用前，应先检查仪器设
14、备是否正常，仪器设备发生故障时，若不能自行排除，应立即向管理员汇报，排除故障后方可使用,杜绝仪器设备带病运转.科间外借仪器设备需履行借用手续，院外借用必须按医院相关规定批准。仪器设备使用结束后，应恢复到要求位置,并及时做好清理工作。5、工作人员必须爱惜仪器设备,轻开轻关，严防损坏.仪器设备要定时保养并记录，保证仪器设备正常使用.6、按仪器设备鉴定周期要求,定期进行鉴定、校准.7、分类存放仪器设备，按要求位置摆放，做到仪器设备整齐有序，取用方便.8、仪器设备不能继续使用时，由科室负责人提出申请，经医院有关专业人员鉴定后，报主管部门领导批准后，作报废处理.9、对于人为损坏、丢失仪器设备者，按医院规
15、定赔偿，并视情节给予处罚或行政处分.九、抢救物品与药品管理制度（一）抢救器材齐全，抢救车、吸氧装置、吸痰器、除颤仪、电插板和监护仪等要定位放置,功能完好，处于应急状态。（二）吸氧装置I、吸氧用物齐全（按需准备氧气管、棉签、胶布，如果是氧气筒则备扳手）；2、氧气表功能良好，无漏气；3、定期桧直，如是氧气筒则要关大开关，氧气表压力不低于5Kgcm2；4、有四防”标志，外套清洁。(三)吸痰装置1、备物齐全：连接管、吸痰管、中心吸引瓶和吸引表、灭菌注射用水、无菌空瓶等；2、每天检直并记录.(四)抢救车根据五常法管理规范，蚀好标识及物品、药品的管理。1、药品(1)抢救药物根据专科特点备齐药品种类和数量；
16、(2)药品基数与指示卡相符；(3)药品标记醒目，无失效及字迹不清的药物；(I)药品摆放有序，摆放药品与标签相符；(5)必备液体：如碳酸氢钠、0、9%NSx5%GNS,5%GS,宸方氯化钠.2、物品(1)抢救车内物品固定，存放有序.(2)护士熟练掌握物品的构造，注意物品的完整性及保养.(3)抢救物品定点放置，要保持物品I(M完好率.3、抢救车每天检直并记录,抢救后及时补充.4、护士长和急救车专职管理人员每周检查并记录，作为绩效考核指标之一.十、护理工作会议制度1、护理部例会(科务会)：每周一次，总结本周工作,研究布置下周的工作重点和上级交办的各项任务.2、护士长例会：由护理部主任主持，参加人员为
17、科护士长、各病区护士长和护理行政组长参加.主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量,护理缺陷分析和疑难护理问廖讨论；介绍护理管理经验,交流护理管理信息。科护士长会每月至少1次，站护士长会每季至少1次。科护士长组织召开站护士长会每月至少1次.3、病区护理例会：由站护士长组织，每月至少一次，传达有关会议精神、小结近期护理工作情况、布置近期工作，护理安全教育,护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等等.4、全院护士大会：护理部组织召开，每季一次，小结近期工作，讲评、分析季度护理质JS及护理安全.5、联席（协调）会议：当护理工作需要其他部门或科室共同解决时，及时组织相关部门、科室召
18、开防调会议讨论解决.十一护理会诊制度1.病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区责任护士填写护理会诊申请记录单，由责任护士、站护士长或科护士长组织鹿病区、多专科的护理会诊.必要时护理部负责协调.2、填写护理会诊申请单，应注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经站护士长签字，通知科护士长或护理部.3、科护士长或护理部主任负责会诊的组织协调工作.一般在接到护理会诊申谙24小内负责组织有关护理人员进行护理会诊，案急情况及时组织会诊.4、会诊地点甫规设在申请科室。5、参加护理会诊的人员由护士长选派的主管护IJ市职称以上人员负责.6、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单
19、上，责任护士在护理记录单上记录.7、站护士长汇报，护理部或科护士长追踪评价会诊意见（护理措施）落实效果.8、所填护理会诊申请记录单由护理部留档.十二,护理病例讨论制度1、护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例.2、护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行.3、护理病例讨论要求(1)讨论前明确目的，站护士长或责底土准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备.(2)讨论会由护理部或科(站)护士长主持，责任护士匚报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题.参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由朝三行总结.4、护理
20、病例讨论重点(1)讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出合理方案，及时解决问题，提高护理技术水平.(2)讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经缝，找出不足之处，不断提高护理实践能力.(3)病例讨论应做好记录，讨论资料护理部存档案,所提护理措施运行病历责任护士做好护理记录.十三、护理业务查房制度护理业务查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径.应在报告病例的出出上,针对病人和病例的特点,进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获.1、食房目的：(1)更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新
21、技能、经验等.(2)能找出护理上的难题,交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法.2、j房要求(1)护理百房要有组织、有计划、有点点、有专业性，通过护理直房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量.(2)护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注里经睑教训的总结，突出与护理密切相关的问地.通过护理套房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题.(3)护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。(I)病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大直房一次，护理部每季度参加一次科室大百房.(5)百房前要进行充分的准备并提前通知
22、参加人员护理商房的内容.(6)护理直房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师.护士长及病房教学老师对整个查阳过程要给与质量监控,对套房中出现的问题能及时予以纠正.十四护理人员准入制度1、招聘新护士的条件为国家认可的普通中专以上护校或护理学院毕业(以毕业证为准).2、由院人事科负责组织报名、资格审查，护理部协助完成考试、考核、面试、体格检查等，择优录用.3、录用后由护理部组织岗前培训二周，考核合格后进入临床试用期六个月.k录用后年度内参加医院统一组织安排的新进人员的岗前培训.5、试用期内每三个月由科室核心小组成员，对其进行考核评价一次，考核不及格者(60分)，予以辞退.6
23、、试用期内人事科每三个月组织一次理论、操作考试，任一项不及格者(60分)，第一次延期三个月，2次不合格者，予以辞退。7、试用期结束，考核合格者,转为临时或正式聘用.十五、中夜班旨导工作制度1.由护理部主任、科护士长及站护士长对中夜班沪土的工作进行不定期检查督导.2、了解夜班护士的工作情况，变点是：是否能按要求巡视病房、对危至患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入昆、护理记录等情况。3、负责检直夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，并放首在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等.4、阅读及检查护士的病室报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确.5
24、、楼直护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文所阕、劳动纪律等方面.6、检直病室是否整洁、安醺.7、每班统计数字包括：患者总数、出入院、危重、手术等。8、把以上检直情况记录在中夜班护理质量持续改进评价表上，进行评分、签名,并于次日用电子表格形式汇总，以OA发送至护理部及站护士长，纸质表格上交护理部.十六、护理新技术准入制度1.在医院医疗技术临床应用管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程,严格遵守相关卫生管理法律、法规、规克、诊疗规期口常规，未经批准的不得开展.2、开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应,应当是在核
25、准的执业诊疗科目内.3、开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。4、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内容.凡增力减撤销项目必须经护理部、医务科同意并报主管院领导批准后方可进行。5、临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录.6、护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价,在正式被批;隹临床应用后，护理部应及时督促临床科室制定操作规范及考核标准并列入质JR考核范围内.十七,护理制度、常规、职贡修订批准制度1、医院护理部依据各级卫生行政部门下发文件制定本院护理管理制度、岗位职责、护理常规等
26、.2、各级卫生行政部门下发新的文件、规范后，护理部组织学习领会其内容，报谙领导批逑后及时修订本院相关制度、职责、常规。3、修订制度、职责、常规必须经过医院护理质量管理委员会讨论，并在原文件注明修订内审口时间。4、修订后的文件先试行一段时间（一般3V个月），并广泛征求护士意见及建议。5、护理部根据征求的合理意见及建议再次修改制度、职责、常规相关内容.定稿后报请领导批准正式发布，同时宣布废止以前本项制度或职责.6、各科室护士长组织护理人员培训摩习修订文件，督导护士执行。7、护理部定期追踪和评价各科室对修订的制度、职责、常规等的执行情况，保证制度落实.十八临床路径与单病种护理质量控制制度I、成立临床路径与单病种护理质量控制小组，由护理部主任、科护士长及站护士长组成,予以督导及监控.2、督促临床科室制定与完善操作规程、护理常规、健康教育以及临床路径与单病种表上护理工作项目.3、制定临床路径与单病种护理质量考核标准，并售直落实情况1.参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科塞提出合理的整改建议。
