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1、超声科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位:*姓名：*现任专业技术职务:申报专业技术职务:2022年*月*曰彩超室医师晋升副主任职称专题报告单纯性甲状腺肿一、病例患者，女，55岁，囚IA版本师查体时发现患者甲状腺二度肿大，遂行彩超检查。二、声像图甲状腺双侧叶体积增大，右侧叶前后径约2.2cm,左侧叶前后径约L9cm,峡部前后径约O.5cm,峡部可见数个低回声结节，较大的约0.6x的4cm。三、讨论1、单纯性中认你动的代偿性甲状腺增生，又个1午明业国少能异常。包括地方性甲状腺肿、散及1性中小创广时约烘均句性腺肿。地方性甲状腺肿声像图：甲状腺呈不同程度对称性均匀性肿大，常较甲亢增大为明显，甚至
2、3-10倍，可压迫气管和颈部血管。甲状腺腺体内部回声早期可类似正常，光点增粗，少数含有一至多个散在性边界模糊的低回卢细小绍，I5TE包人常范围内。病变继续可便滤泡内元1网从ol陶-营组织。此外，薄壁的液性暗区：囊肿或胶性变，取代了甲状腺正常组织。此外，组织中常发生液化、血块机1次人1业国瞋血流信号无明显在性点状和少许分枝状血流信号，较正常甲状腺血流信号无明显增多。甲状腺上动脉不扩张，PW频谱参数与正常组织接近，频带稍增宽，收缩期峰值后为一平缓斜坡。2、结节性甲状腺肿亦称腺瘤样甲状腺肿。多定在地力王1T团肿弥漫性肿大的基础上反复增生和不均匀的复原反应所致,形成增生性结节。其结节并非真正腺瘤。多个
3、结节形成，可使甲状腺变形，甲状腺更为肿大。故又称多发性结节性甲状腺肿。声像图表现为甲状腺多以不同程度的不规则对称性增大，实质光点稍增粗，分布欠均匀，其内有多个结节（单发少），部分结节边界欠清晰，回声多为中等偏强回声，亦可低回声，结构不均匀，结节内可见强光斑及液性暗区，结节之间可见纤维组织增生所形成的散在性点线状回声。部分结节退行性变：内部出血、囊性变、纤维组织增生、钙化、坏死则可有不同的相应表现。结节周围无正常甲状腺组织，而腺瘤周围可见正常组织。CDFI：表现为腺体内见分布增多的点状血流信号，可见粗大迂曲的分枝状血管，在大小不等的结节间穿行或绕行，在腺瘤样结节周围，血流呈花环状包绕结节，并有细
4、小分支伸入结节内。小结节或有液性暗区的结节内无血流信号。部分结节表现程度较轻，血流分布亦无明显增加。频谱多普勒较复杂，可测到高速湍流频谱、高速低阻抗和高阻抗的动脉频谱，也可测到小静脉频谱。四、结论单纯性甲状腺肿并峡部低回声结节超声造影诊断搭桥人工血管狭窄病例报告患者女，62岁，因“右下肢肿胀2个月余”入院。患者8年前因双侧骼总动脉和骼外动脉硬化闭塞行“左腋动脉一双股动脉人工血管搭桥术”。2个月前无明显诱因出现右下肢肿胀伴疼痛，步行后加剧。体格检查：右下肢肿胀，软组织张力高，右腿窝压痛（+）。超声检查：左侧腹壁内可探及一人工血管回声，自左侧腋动脉向下走行，至脐水平分出左、右两支分支，分别与左、右
5、侧股动脉相吻合；其中右侧分支人工血管腔内似可见一大小147mmX4.2mm的不均质团状稍高回声，边界欠清晰，致该处人工血管管腔变窄；CDFI示上述人工血管及分支内可见蓝色下行搏动性动脉血流信号，峰值流速约50.0cm/so人工血管右侧分支内稍高团状回声处血流信号充盈缺损，缺损范围8.8mmX4.8mm,狭窄处血流明显加速，呈五彩镶嵌花色湍流信号，峰值流速约265.9cms,狭窄近端血流速度明显减慢,峰值流速约34.7cmso超声造影：于左侧肘静脉团注声诺维造影剂LOm1,12s后可见造影剂进入人工血管内，血管右侧分支内见造影剂充盈缺损，范围8.5mmX5.0mm,该处管腔明显狭窄，面积狭窄率约
6、90%（图1）。图1超声造影示人工血管右侧分支内见造影剂充盈缺损,范围8.5mmX50mm（“+”处），该处管腔明显狭窄，面积狭窄率约90%超声造影提示：左腋动脉一双股动脉人工血管搭桥术后人工血管右侧分支血栓形成，致管腔狭窄，面积狭窄率约90%o后行CTA检查：搭桥人工血管管壁弥漫性增厚，右侧分支管腔局部重度狭窄，狭窄率约80%90%;DSA检查示桥血管右侧远段管腔狭窄（图2）。图2DSA示左腋动脉一双股动脉搭桥人工血管右侧远段管腔狭窄讨论：下肢动脉硬化性闭塞是血管外科常见疾病之一，当患者肢体缺血出现静息痛、溃疡或坏疽时，需行动脉搭桥手术。目前动脉搭桥手术主要有两类：自体大隐静脉旁路术和人工血
7、管旁路术。人工血管腔内因血流量低、血流速度慢及血小板聚集等因素可造成术后人工血管内血栓形成和吻合口内膜增生，致人工血管狭窄或闭塞。常规超声可观测人工血管的走行、血管结构及其内血栓形成情况、部位、范围、大小，判断狭窄程度，分段测量血管内径（横切面）；彩色多普勒可观察人工血管内的血流情况，有无五彩镶嵌血流出现，以及有无血流中断现象；频谱多普勒可观察血流频谱形态，测量血流速度和阻力指数等指标。本例患者人工血管常规超声图像表现为长轴切面人工血管壁呈三层结构，内外层两条线样强回声及其间的低回声结构，横切面人工血管壁呈同心圆样结构；CDFl示人工血管狭窄处的血流信号充盈缺损，血流束变细，彩色血流信号为五彩
8、镶嵌的花色血流；频谱多普勒示狭窄处血流速度明显加速,而近狭窄处及狭窄远端血流速度则明显减低。常规超声诊断人工血管内血栓存在以下缺陷：因受人工血管管壁伪像和彩色血流信号外溢影响，血栓范围测量存在误差；部分患者人工血管存在多节段狭窄，血管远端血流速度较慢，CDFI对低速血流敏感性差，易误诊为血管闭塞；CDFl因受角度影响，狭窄处或狭窄前血流信号部分遗失，易低估患者狭窄程度；在血管位置深、多普勒信号弱时，CDFI检查的敏感性和准确性下降。超声造影能够很好地弥补上述缺陷，注射造影剂后能清晰显示人工血管的轮廓和血管连续性，并准确显示管腔狭窄区域和狭窄程度。本例患者常规超声测量人工血管内血栓范围约14.7
9、mm4.2mm,而超声造影测量血栓范围约&5mmX5.Omm（后经CTA证实）。综上所述，超声造影检查人工血管内血栓形成是一种安全、无创、较准确的影像学诊断方法，可对术后人工血管定期复查。后肾腺瘤超声表现病例分析患者女，46岁，常规体检超声检查发现左肾下极实质性占位3周而入院进一步诊疗。患者左肾区无明显不适，无肾区叩击痛，血常规及尿常规无明显异常。超声检查：左肾下极见大小约3.4cmX3.6cm低回声团块，内部回声欠均匀，边界尚清，团块周边可见散在钙化斑（图1）,彩色多普勒血流显像（CDFI）示内部少量血流信号（图2）。图1左肾下极后肾腺瘤二维图像，呈低回声类椭圆形,周边见钙化（LK：左肾；T
10、：肿块）超声造影：皮质期造影剂肿块缓慢渐进强化，回声强度明显低于周边肾皮质；髓质期肿块内部呈均匀一致强化，其回声强度仍低于周边肾皮质；延迟期肿块内造影剂廓清明显,其回声强度明显低于周边肾皮质（图3,图4）o超声提示：左肾下极稍低回声占位，超声造影呈慢进快出低增强模式（低度恶性肿瘤不除外）。图3团注造影剂16s肿块内部见造影剂充填，回声强度低于肾皮质图4团注造影剂Imin38s后肿块内部造影剂廓清，回声强度明显低于肾皮质MRI检查提示：左肾下极占位，肾癌可能；CT检查提示：左肾下极占位，血管平滑肌脂肪瘤可能性大。手术及病理所见：术中探查见肾周筋膜下左肾下极可触及直径约3.5CnI的突起肿块，术中
11、冰冻病理提示：左肾上皮性肿瘤，考虑良性。术中行左肾部分切除术。术后病理结果提示：后肾腺瘤（左肾下极）。讨论后肾腺瘤是极罕见的肾脏原发性良性肿瘤，其发生率约占成人肾上皮肿瘤的0.2%,Brisicotti等于1992年首先命名该肿瘤。临床上大多数患者并无明显症状及体征，偶可表现为腰腹部疼痛、血尿及间歇性发热等症状，仅约10%的患者可伴有红细胞增多症。后肾腺瘤大小差异显著，最常见的直径为3060mm,典型者肿瘤边界可清楚，无包膜，切面呈灰色、褐色及黄色，质地软或硬，约20%肿瘤内有钙化，10%肿瘤内有小囊腔。与病理大体形态相对应，其典型超声表现主要为：边界清晰，类圆形或椭圆形，高回声、等回声或低回
12、声的实性肿块，部分病灶内可见钙化灶，较大病灶内可见液性无回声区。CDFI示肿块内部或周边可见少量血流信号，超声造影表现为“慢进快出”均匀低增强模式。本例符合上述典型声像特征，但因对病变认识不足，术前并未明确诊断。有文献报道后肾腺瘤在声像图上可表现为高回声、等回声及低回声团块，因此与肾癌、血管平滑肌脂肪瘤及嗜酸细胞腺瘤等病变在二维图像上较难鉴别。但在超声造影增强模式上，血管平滑肌脂肪瘤的超声造影表现为渐进性延迟强化;而典型嗜酸细胞腺瘤表现为轮辐状强化或强化后中央出现星芒状瘢痕结构；典型的肾癌血供丰富，超声造影呈“快进快出”模式，与后肾腺瘤慢进快出”均匀低增强模式均不同，通过超声造影可以提供鉴别诊断信息。但对于乏血供肾癌，无论是二维图像还是超声造影，其鉴别诊断均存在困难，此时需结合病史，必要时对病灶进行穿刺活检明确诊断，以免误诊。
