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1、射频消融治疗肝脏肿瘤的现状喉发性肝娓：HCC）及转移性肝癌（M1.O是两种蚊常见的肝驻恶性肿嫡.这两种肿顺预后很差.已证明包括全身放疗及化疗在内的常规治疗效果欠佳.手术切除肿施被认为是唯可能取得冶愈效果的手段，不幸的是，只有极少数患者可以手术治疗，肝肿痛切除的禁免征包括：肿协数目过多、肿痛位于不可切除的位置、肝线的不足以耐受手术以及其它疾精使手术风险增大，据估计只外5%-15%的HCC或M1.C患者Ur接受手术.HCC或M1.C行肝切除后,5年存活率仅为20%40%.大多数患者死于肝魁复发病情进展后的肝衰阑.右报导术后13年复发率分别为42%、61%81%.虽然在些韧例中,肿痛复发可再次切除，
2、似在大多数情况卜.，肝切除术只能进行一次.因此,寻求一种忏效的微创技术就诈常必要,这样就可Bfi时治疗复发肿揣。近十年求,发展出多项循创治疗技术用于肝脏恶性肿痛的治疗,化疗栓塞是其中应用圾久且足为广泛的微创治疗技术.但其疗效差且并发症率及死亡率较高.冷冻技术已广泛开始使用.为手术切除提供了另一个补充。冷冻的主要问懑是冷冻极较大，不能用于经皮治疗，因此开腹术是标准跻径，人面枳冷冻及多点冷冻时，通常会引起严正井发疝，如凝山功能障身，血小板液少症，出血症,胸膜淮出.服搂,搂管,肝外脓肿,组织破裂及肝关比。经皮泗精注射已广泛使用,尤其是在欧洲及亚洲.治疗原发性肝屈疗效尚满意，但继发肝邂较差.总的来说经
3、皮酒精注射有目限性，晚因是即使治疗蚊小的肿峋也衡多次反刃注射.此外,酒将在肝脏肿痛内不健粕确施均匀分布，因此行肿痛坏死不全的危险.浙精注射的缺电汪忏胆管注入,忠井中揖及明显痛疵,大部分也波消融的研究在日本和中国进行，其他国家对该技术的经验及认见也少“微波治疗的七要跳陷是凝固灶范围较小.直径小于2n的肿福效!K较好,但治疗较大肿榴时容易发生肿瘤残留.激光消触在欧洲国家做的较Z，Vbg1.等彼国的研究人员称这种技术对治疗HCC及结肠口肠建肝转移非常有效.但英国一位研究激光消融的很有影响的G家已完全放弃了这种技术，料而枭用射频消融.芍两个因素可能会限制激光消融的推广：1、使用及安装纤维光学技术费用高
4、昂：2、与RFA相比无明显优动.高强度聚焦S1.声已成功地消融了动物肝脏肿痛,但目前用于人类研究的资料少，只局限在我国，总之，人们对射频热消歌的兴趣及热情已经远远也过了战波及激光消融,本文将综述射频消融治疗肝肿篇的现状。背景射频消融技术产生的热效投灶源卜射频波范附内的交变电流，是交变电流产生热毁投灶，rfu募发出的肘频波.首次使用交变电流加热组织可追溯至1800年的dArsva1.其后是VonZeynek.他们的工作显示，射频范用内的交变电流可用于加热活体组织.他们的发现进步推动了玄学透热疗法及电烧灼术的发展,著名的成果之一是外科BOVie万用于扭织烧灼止血，在全球范的的手术室已得到了广泛的应
5、用.Bovie”改良后又产生了其它用途,使得射施热消融系统逐潮用于在心In内（治疗心律失利）及中枢神经系统（治疗慢性你施）产生小的毁描灶。1980昨末.射频仪器进步完善,用于羟皮深部肝殂织消融.射频热消融在肝组织内产生毁损灶的苜例就先由McGahan等及Rossi等J1990年完成并发表。此后出现越来越乡的刖射频热消触治疗原发性及维发性恶性肝肿描的年细报道.射频消网原理所外射施热消融系统均由电发生腓.电极叶及皮肤电极姬成。该系统姐成闭合环路，忠者将电极针与皮肤电极相连，传H至肿媚组织的交变电流隽动电极针周阳的组帆离出子震动致使摩擦生热.并传导至邻近组织.电极针通过上述除理产热.与肝血流的冷却作
6、用平衡后.将在电极针周阳产生个球里毁损区.热毁损区的大小与交变电流的强度及持续时间呈正比.与肝血流程度呈反比50C以上的温度可在活出织中产生凝固性坏死,临床上，紧然电极的出织被加热到大约1.OOC。这样高的浙度可斯保热毁损区达到彼定范根，消融区周边的温度达到50C。如果祖迎温度上升过快,或紧邻电极针周边的祖织温度返高于100C.组织将干燥而使治疗过程终止.适应度目前，大多教研究者将时频消融同限于不能手术切除的患者,包括从手术雉度讲不可切除者、身体止弱不能耐受手术并或拒绝手术者,消融治疗的原则是，大多数接受治疗的患者行4个以下的肿筋，肿揣田径小于5m且无肝外肿篇证据.大于SCm的肿璃也可用这项技
7、术治疗，但完全滑触的机会明枇茂少.原发性肝淄或肠料肝转移忠者向它处转楼的机会较尤它肿输转移至肝脏的可能性小的多.因此这两组患者是进行射频治疗的小佳候选人.很明显,禁忌如包括严克衰谢、活动性修染或不可纠正性融血功能障碍。治疗途径的选择：经皮、拨腔i及术中途径姓皮途径与其它途径相比有几个优势；经皮途径创伤最小、引发精症G轻、在门珍即可进行、仅需消酹下的麻醉、猜用相对较低、可反发应用治疗发发肿痛.然而,与经皮途径相比,经鼓控钱对肝脏射叛热潮触有些独特的优势：应用助腔镜技术可将高频探头放置尸肝脏衣面,对肝肮全我迸行I1.S评检有，可对肝肮较小肿都进行观察及治疗，而用其它影像技术往往雄子做到这一点.此外
8、,用照腔镜可对肿痛进行更准确的分期。用腹腔转超声可识别术前未能用其它手段检测出的表面肿描或腹腴种柢，从而放弃原计划的射频消触，如果治疗的目标是收得治愈效果,这一点将十分度要.此外，采用腹腔镜途8%用：.运用Pringie策略（哲时阻断肝动脉及门静脉,可增加热消触的范围.腹腔钺途径的劣势包括治疗过程中损伤略大、相关的并发症、额外费用且加川了治疗的技术难度。电极针布针可能会出现向翘，腹腔铤ItS声探头较用贵，在我国应用极少，且目前尚无缚于股腔道超声探头的针引导装置,因此射频叶不能与超声探头平行地刺入肿痛.M常见的做法是,电极针与Si声探头垂直或Ofi斜.以这样的角度操作电极针，从技术上讲是个挑出.
9、不易掌握，也付一些作者发表了他们在开腹术中应用射频消融的经验，此种途径的分劣为相关疾忠及开照术、全身麻料所引起的死亡、治疗也用增加、恢复时间延长，而H此种技术是典型的次性治疗手段，其优势与陵腔镒途径相同：可刖高叛探头扫FE整个肝脏，准确地进行肿埔分期，此外开腹途径可以在放电超声探头及射频电极针进针时忏更大的自由度.可通过与超声探头墀在一起的引导装置或手持进行射城竹布骨.开腹的情况下有些较困难的病灶如邻近脏肌、肠胆囊的肿烯可较为容多地得到治疗.这些器官Ur被移开或与肝脏隔离开，以避免肿痛消融时对其造成损古.最后，肝航Ii1.运可在见频消融过程中的时阻断，Pring1.e策略可笥时阻断门静脓及肝动
10、脓,从而降低r免肿疝及临近肝实质的血供,因此能产生较正常血供时大的多的热毁投灶.布针及治疗策略用肿痛射施热泊做可经皮肤，我腔镜或开腹术途径进行.这：种途径的唯一区别是肝胧用话程度不同，大部分进行用肿摘射软热消fie的内科医生.使用经皮途径，他In发现患者对此技术耐受良好,并发疵率较低,无死亡率.因为无严重并发症,所以可在门诊进行.采用经皮途径治疗时.可使用热声、CT或MRI引导布针,衽种技术均可显示电极针.但毫无铤何超声是引导羟皮消融治疗肿斓G常用的方式。上jCT及MR1.相比，/泮的优势在J实时显示能力、易观察血管、容易获得、速度快及费用低，大部分进行经皮热消髓治疗的内科医生.栗用超声引导.
11、用声最大的劣势在于判断消融有效性时有其局限性,尽管消硼过程会产生高网声反应，但离网声反应的范围大小只能粗略的估计消融范盟的大小.此外,回声反应会使正在被治疗的肿痛边界模镯不满,较深怖的边界更是如此，据报道,这种情况下Cr及MRI的结果史为可需.不管用何种方式进行射频肿制消融，布料前必须格策略定好，射频热消融的H的是毁损所有的肿制组织及其周边ICm柚状正常也织，毁投油状正常肝组织是为了获得一个无肿痛区域，外科手术原则明确地显示,适当的切除肿痛周边正常组织,对手术后但防肿翔的局怖发发至关重翟，AJ近的新文献报道,恰当的无肿埔边缘应该界定为不应少于ICm的正常肝组织.如果射频消融的目标是获得与肝手术
12、切除样的成功率,那么就应涌足这种无肿海边缘的要求.做定某种射城消融设备可以产生大约5cm的消融灶，那么次消Itt所能治疗的拉大肿榴的立径应该小于4cm.用5cm的消融计治疗4cm的肿痛,H&可以产生5mm无肿僻边缘.如果布针略有偏差也被考虑迸去的话,此边缘将会更小，当然5cm的肿他也就不应该用单次5cm消融来治疗.治疗更大的肿曲，就应该采用多次消融使其彼此应及，从而形成一个融合在一笈的足够大小的热毁挨灶,达到杀死肿揄并提供一个无肿痛边缪:的目的。史大的肿福可以用射城消融治疗，但需要更多次的消融或陋要其他辅助技术来增加消融范围的大小.需要指出的是，多次盅叠消融增加了肿描被遗训的机会，这也是较大肿
13、和射频消融后史发率较高的Ift要原因。当采用超声引导进行多点消融时,消融股序的计划非常及要，要确保先做深部的再做表浅的肿痛。若先做浅部消网.产生的微气泡可能会影叫对深部的观察,从而防碍了完全消融,采用上述策略可使这种可能性减至最小，的访治疗当时迸行用声拉伤可刈断疗效,这在高Ii1.运的HCC肿痛是行拄的，但.在转移性肝他并无帚助“So1.biati等发现，射领治疗后行循期超声检杳仃助于检测出残余肿痛。这种即刻的回馈怡息可用于在未治疗区域再次使用射版。尽皆超声是射频消硼的主要监测手段，但在判断消例是否完全或是否有肿痛复发方面价位不大.多数医生使用动态CT来判断消融是否完全或肿痛是否IX发。存些I
14、K院在消融后数小时内行肝驻CT检查,来到断消融是否完全及是否的.并发症,但即刻Cr打描对判断消融是否完全外局限性,囚为在消融组织冏边有一消融引起的充血带.充Ii1.很琲叮残余肿痛区分开.沿触后1个月充Ik通常被吸收，此时对消融是否完全进行判断更为准确,因此，有些患者并不在消融后即期做CT,而是在1个月后做株我，最终判断消融是否完全，应取决JI个月后的CT扫描，此时反应性充Ii1.已被吸收,可较为准确地观察消融边缘，此后触3个月骊访一次CT.以防时发现残余肿烯或复发肿痫.因为治疗目的在于消融肿痈及大周阳正常肝组织边缘.因此。术前肿痛处比.术后周的热凝固灶应该有所增大，如果未能证实凝固灶的扩大，则
15、预示着治疔上的技术决败，是精部史发的一个危磔因素，比后Iifi若消出n织的被吸收，其后的扫描应发现病灶逐渐缩小。因此.若病灶逐观增大，则视为件定的局部发发。表现为消融区外周肿热浸润若在肝内发现若干新病灶，或在消融区附近发现新病灶,则视为可疑史发.攵发肿痛的形态电肿怖类型而不同.复发高亚运肿痛表现为在过去消融的肿痛区域边缘或肝脏其它部位多处殂织充J.低血运肝痛表现为蟆泊融区域增大，消融后的肿痛边绿钻节状生长，或在消触肿铝边缘行一密度减低的坏.治疗后系统性CT抬描不仅用J松作肝脏内肿痛的女发，也用于检查是否的制外病变.Rf1.访使用何种技术炉段对能否在早期发现肝内肿州复发有重要怠义.大部分HCC患
16、者的早期复发仅在高场址二，相CT上的动脓相能够检出.同样，的癌肝转移痛复发的这种微妙变化,仅能在门脉相对比增强CT观察到，此外,所有HCC患者及肝帏移患者每3个月检测1次AFP及CEA不管f史用什么手段而术后的思齐进行Iifi访.主要目的是尽可能早地发现肿痛更发.以便于安排恰当的治疗，若兔发局限于肝内，再次消融可能是有效的,如生者出现肝外转移或广泛肝内病,则应考虑系统化疗或肝化疗栓塞.射频消融临床疗效因为这是一项相当新的技术,所以尚无原发或维发性肝粕射施消融后的长期的访结果.大部分早期报道的消驻治疗目的是肿秘完全坏死及忏可能治愈，但.从已发表的文赋,我们可看到射城消融后对患拧短期的访的结果.可
17、分为不同肿痫类型及治疗方式的结果.iF多结果是用V期产品做的.并不能反映目前的技术改进。1996年,RoSSi等报告了他们7年内治疗50例患者的经验.39例为原发性肝痂.11例为转移性肝域.个治疗过的HCC结节的直径均小于3cm,肝转总结节直径均小于3.55.做18次治疗，共进行了3-24次消融,消融后平均防访时间为22.6个月，己报告的1、2.3及5年生存率分别是94%.86%,68%及40%,41%HCC忠/制肿摘攵发，其中5%在腐治疗区域内.36%在肝脏其他部位.平均随访11个月后，11例肝转移患者中,仅在2例仍然无邮生存,未见与治疗相关的并发症.So1.biatti等报道了他们治疔16
18、例H移性肝较的是的。扶治疔31个直径在1-7.2cm的精灶,80%的肿痛结节小于3cm.所有治疗均使用RddiOniCS产品,即刻电访的影望学资料显示,58%的治疗制t根完全浦融：29%的韧骨坏死率超过80%T.!.j18-的中沙府.12位噂不的27I-.灶中，67%未见生K.在最少12个月的随访时间内，12位思音中的8位为无癌存活,作者报遒唯一的并发症是1例自限性让性出值，并发瘙你痛及恶心址常出现，经对症处理后消失,术后发热较为常见，通常不超过38.8C,七整采取对症支持疗法.若体温电过38.8V,则取血标本进行培笄,以确定志齐是否有脓强血流.川脏射频消融是安全的,多用研化结果表明，再篁并发
19、症发生率极低.段严重的并发症在文献中己行报道.ROSSi等报道了肝被媵的坏死，SOIbiati等报道了1例肝内出血，但未输血,SOIbiati等还报道1例治疗结束后持续34小时的严4低血压.1.ivraghi等的报道中提及2例胸腔溶液、1例肝冏Ik肿、1例需要外科修复的值胸、1例自Ri性腹腔内出血、1例胆道出血及1例胆囊炎.我们治疗中出现的并发症包拈,肝被腰撕裂伤出血1例.脓肿1例.胆漏2例,肝胆管过性犷张1例。轻微并发症包括腹辅、胆囊投伤、肩旃（第肌损伤）、术后发热、肝功能异常等。射城消融技术展望肝脏射频消融前暴光明.肝肿痛射频消融的总成功率各不相同.已报道的成功率之间的差并无良受多种因素影
20、响，包括思者选择、操作者经验及所使用的设务,目前来讲，在影响肿瘠完全消触的因素上，揄鱼荷大小可能会超过技术因素,因此增加忠行长期生存率的能力受到r限制.未来时期消融的成功主要决定于射猱电极针及发生器的设计以及耐射频消融使肿痛坏死的合适途径的理解.当然，与原始以极未绝缘射频电极针相比，新型的电极针及更怎大的射频发生器会使组织坏死体积增加。进一步的改良正在进行中.加强对射城电烧灼术的组织反校的理解也北常重要.例如.使用经皮途径对HCC的完全消融率是90%,M移性肝病的成功率要低的多,与HcC相比，治疔肝转移癌的成功率明显低的原因是多方面的，其中最爪要的是肿卿的治疗不恰当或对射频治疗不同的组织反应,
21、理论上讲，HCC肿揣坏死应该史均匀更完全,因为消融区边缘被肿扁包膜限制.幸运的是.肿怎没润超过肿痛包城不多见.因此由于遗漏而造成肿痛局就复发的几率并不大.但转移肿痛的外缘则完全不同,肿胞对周边肝实短的浸润很常见.因此时转移性肝髭进行消融时应采取更为激进的方法，以使肿痛局都受发降至城低，为避免肿痛耳觊发发.需形成外科边缘.这限制了该项技术仅能对较小肿痼进行成功治疗.但技术上的进展使得引领消融可以产生更大体枳的组织坏死。较大体枳的加织凝固可以确保较小肿怎的成功消融，也可使我们治疗那些以往认为不能做射频消融的的较大肿物.此外，所有肿痛的成功消附都可以在未来进一步得到改善，因为使用MRI或超声增强剂后
22、可以明确知道肿痛边缘足否已被行效地治疗.未来的策略应该是改变肿描对射娘治疗的反应.例如.可以通过阻断肿痛血供来增加射缭肿痛消融，因为Ii1.流使射疑热消融过程降淞,因此阻断血流可加强消融。可以有几种方式达到这个目的“如在术中哲时阻断门炒味及肝动脓的Pring1.e策略.采用此策略后可降低整个肝脏及肿痛的血供.PatterSOn等的体内实脸结果显示，单纯射频消融的体积是6.5cm3,而射筑消融时采用PringIe宽路则可使消的体枳增至35.0cm3采用此策略已成功治疗了HCC及肝料移癌，HCC时肿痛的主要血供足In动脉,因此射脑消融前栓塞IH动脉,将会产生更大的组织坏死体枳.被至目前.大部分的研
23、究是将肝动肽内化疗性今与经皮酒M注射相结合,但Buscarini等及Rossi等联合使用将化疗拴窸或肝动脉闭塞与经皮途径射频消啦用I,治疗HCCKainuma等联合应用肝动脉内化疗灌注与射颇热消融来治疗师媚肝外移。因此联合使用射城济融与灌注化疗/化疗性塞/或抑时阴断动取H1.供.可明显改善较小肿痛的完全坏死率，也符有益于较大肿痛的治疗。V1.多研究者通过在射城消融前或消融中注射被水瓜图增加凝固出Miao等研究了RF消融猪肝脏前或中通过电极针以ImVmin速度注射5%高海盐水于局部，发现用盐水注射的我同灶比未用若大，可达55cm,且电极尖端的温度和阴抗随之下降.他们推测这可能囚为岛沙曲水的传导性
24、较血液或其他坦织的强.1.ivraghi等描述了RF消融时行腺体内盐水注射的动物体内和体外实皱.以及早期的人体丈验.在牛肝体外RFwj那时，1-2Om1.Ak水直接注入股体.按若，在约克郡猪体外动物实验中,川川同的技术，以ImVmin的速度连线注入腺体,无论体内体外实验经盐水处理后的凝固坏死灶均较大.用连续盐水注射的.消融区域的大小，能知的大小直接相关.区域九径1.84.1Cm不等推测坏死灶的扩大有三个可能因索:a、通过繇透4的M加,增加了电极的有效面积;b.因为组织的冷却,增加了RF发生器而功率连埃输出，或降低了如织的阻抗，或两者兼各.C.热盐水连续地进入组织,造成损伤.然而,值得注意的是,这样导致的凝C环死灶在形状上是不规则的,尤其在临床应用时,这遨味产凝固坏死灶的难以预测.可用经皮、腹腔镜及术中途径对原发性及继发性肿埔进行安全的射频热消融.射频设备、祖织的不同状态、对引频治疗的反应以及联合治疔将有可能提高较小肿您的完全坏死率，对较大肿痛的治疗也提供了一种临床上切实可行的选择,
