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1、影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识,一、概述,外科手术仍是治疗早期肺癌的首选，但是临床上只有20%-30%的肺癌患者适合手术治疗。随着人口老龄化，中老年肺癌的比例逐年增加，这些患者往往存在着合并症，不适合或不能耐受常规手术切除，于是许多新的局部治疗方法应运而生，如肿瘤微创消融等。,一、概述,肿瘤微创消融是指在局麻下，以肿瘤为靶心最大限度地灭活靶区的肿瘤细胞及周围0.5 cm-1 cm的正常组织，又最大限度地保护正常肺组织；具有微创、安全、适形、并发症少、操作简单、患者恢复快、效果可靠、可以重复进行等优点，现已成为一种有前途的肿瘤第四大治疗手段。,二、射频电极针,单极射频电极针。有1个活性电极
2、，同时拥有1个或几个回路电极板。包括多针伸展型、冷循环型和灌注型等不同的设计。双极射频电极针：由2根电极针组成（分别为活性电极和回路电极），或在1根电极针的尖端同时具有活性电极和回路电极，无需回路电极板。体内有金属植入物及心脏起搏器的患者宜选用双极射频电极针。,二、射频消融针,三种类型的射频电极针在肺部肿瘤的射频消融中都可以使用，考虑到患者存在自主呼吸，肺活动度较大，建议选择多针伸展型电极针以便出针后覆盖肿瘤，减少射频电极针移动对肺的副损伤。而对邻近心脏大血管或气管支气管等重要结构的肿瘤射频消融时选择与之平行的单针（非多针伸展型）穿刺比较安全。,三、适应证,根治性消融：是指通过射频消融术的治疗
3、，能够使肺部肿瘤病灶组织完全坏死，并有可能达到治愈和延长生存的目的。1 原发性肺癌：周围型早期NSCLC（肿瘤最大径3cm，无淋巴结转移及远处转移），因心肺功能差、高龄或拒绝手术的。2 肺转移瘤：原发病变得到有效控制者，同时单侧肺部转移瘤总数3个，双侧肺转移瘤总数5个，肿瘤最大径3 cm。,三、适应证,姑息性消融：是指通过射频消融术治疗，最大限度地诱导肿瘤凝固性坏死，达到减轻肿瘤负荷、缓解症状的目的。1 原发性肺癌：肿瘤最大径3 cm，进行多针、多点或多次治疗，或联合其他治疗方法。1.1 原发性肺癌术后肺内孤立性复发。1.2 周围型肺癌放化疗或分子靶向药物治疗后肺部肿瘤进展或者复发。1.3 周
4、围型小细胞肺癌经过放化疗以后肿瘤进展或者复发。1.4 合并恶性胸腔积液的周围型肺癌在胸膜活检固定以后。1.5 中晚期中心型NSCLC。1.6 肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的难治性疼痛，对肿瘤局部骨侵犯处进行消融，可达到止痛效果。2 肺转移瘤：数量和大小超过根治性消融限制者。,四、禁忌证,绝对禁忌证：有严重出血倾向、血小板18s，凝血酶原活动度2分。,五、术前检查,常规检查：患者需在2周内接受血、尿、大便常规，肝、肾功能，凝血功能，肿瘤标志物，血型检查和感染筛查，心电图、肺功能等检查。影像检查：患者需在2周-4周内行胸部增强CT、肺部代谢显像PET或PET-CT、腹部B超、骨扫描、头颅磁共振检查。
5、病理检查：经皮肺穿刺活检或者纤维支气管镜活检。,六、术前准备,制定计划：根据CT或PET-CT描述肿瘤的位置、大小、数目、形状，以及与心脏大血管、气管支气管等的关系，确定体位和进针路径。仪器设备：CT、射频消融发生器、射频电极针、胸穿或胸腔闭式引流包、心电监护仪、吸氧装置、抢救车等相关设备。药品准备：准备用于麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩冠、降压等药物。患者准备：患者及家属（被委托人）签署知情同意书；术前4 h禁食；必要时备皮；必要时建立静脉通道；必要时术前口服镇咳剂；术前教育。,七、消融,消融：据为确保靶肿瘤完全消融，消融范围应包括靶肿瘤及瘤周0.5 cm-1.0 cm肺组织的所谓“消融区”。消
6、融结束，拔出射频电极前要消融穿刺针道，以减少肿瘤种植和出血。消融过程需要监测心率、血压和血氧饱和度，同时要观察患者的呼吸、疼痛、咳嗽、咯血等情况，必要时对症处理。1 小肿瘤：肿瘤3个、直径3 cm者，单次RFA治疗。2 中肿瘤：直径3 cm-5 cm的肿瘤，单次多点RFA治疗。3 大肿瘤：直径5 cm的肿瘤，单次多点RFA治疗，随后放疗或多次多点RFA治疗。4 特殊部位肿瘤：如邻近心脏大血管、气管支气管、食管、膈肌和胸膜顶病灶，建议使用单针，穿刺方向尽可能与重要结构平行，并保持0.5 cm以上。,八、术后处理,术后扫描：立即进行再次CT全胸腔扫描，评价技术是否成功（肿瘤是否按照消融程序完成治疗
7、和覆盖完全），同时观察是否有并发症的发生。术后处理：术后平卧2 h-4 h，并监测生命体征。24h-48 h后拍胸片或CT扫描，观察是否有并发症的发生（如无症状性气胸或胸腔积液）。,九、并发症及处理,射频消融治疗肺部肿瘤的并发症分两种：穿刺相关并发症如肺内出血、血胸、气胸、心包填塞、空气栓塞等；消融相关并发症如胸痛、胸膜反应、咳嗽、皮肤灼伤等。肺部肿瘤射频消融的死亡率为0-5.6%。在样本量大于100例的文献中，射频消融的死亡率为0-2.2%，严重并发症和轻微并发症发生率分别3%-24.5%和21.3%-64.9%，其死亡原因有出血、肺炎、肺间质纤维化恶化、肺栓塞、急性心衰、呼吸衰竭等。,九、
8、并发症及处理,术中疼痛：原因：在局麻条件下手术，一般均有不同程度的疼痛，可能是热传导刺激胸膜神经所致。疼痛的发生与病变距离胸壁在1 cm以内显著相关。治疗：如果疼痛剧烈，需要对胸膜彻底麻醉；或者需要镇痛剂，甚至清醒镇静麻醉；或者降低靶温度到70，几分钟后，再逐渐升高靶温度；或者通过三维重建CT图像，观察有无射频针接近胸膜，可以旋转射频针，再消融；或者向胸腔内推射频针，使脏层胸膜离开壁层胸膜，即造成人工气胸。术后疼痛：一般为1级-2级疼痛，可持续数天，也有人持续1周-2周，一般无需特别处理，很少出现中度以上的疼痛，可以用非甾体类药物止痛。,九、并发症及处理,消融后综合征：约2/3患者可能发生。原
9、因：肿瘤坏死吸收，其严重程度及持续时间取决于产生坏死的体积以及患者的总体情况，小的病灶不太可能出现消融后综合征，大部分患者症状持续2 d-7 d，消融肿瘤体积较大者则持续2周-3周。治疗：大多数一过性自限性症状，对症支持即可。少数病人需要给予非甾体类药物，必要时可以适量短时应用小剂量糖皮质激素。,九、并发症及处理,气胸：发生率为5%-63%。0级，没有气胸；1级，不需要干预；2级，需要放置胸腔闭式引流；3级，需要胸膜固定或手术治疗；4级，威胁生命。迟发性气胸：发生率约10%。一般认为消融后72 h发生的气胸称为迟发性气胸，处理同前。,九、并发症及处理,胸腔积液：消融后经常可以见到少量胸腔积液，
10、发生率1.3%-60%（13.4%）。0级，没有胸腔积液；1级，无症状和不需要干预；2级，有症状，需要利尿；3级，有症状，需要吸氧或胸腔穿刺；4级，威胁生命（需要气管插管）。原因：与消融过程中高温胸膜受刺激有关。导致胸腔积液发生的危险因素有：合并慢阻肺、大病灶、一次消融多个病灶、病灶靠近胸膜（10 mm）、消融时间长等。治疗：一般观察或保守处理即可。如果出现中到大量胸腔积液，需要行穿刺抽吸或胸腔闭式引流，需要胸腔引流者低于10%。预防：消融时尽量远离胸膜。,九、并发症及处理,出血：术中咯血发生率为3.3%-18.2%（11.1%），大咯血的发生率极低。血胸发生率为1.9%-16.7%（4.3%
11、）。原因：没有发现特殊的高危因素。但也有人认为与病灶小、穿刺路径长、合并慢阻肺、肺动脉高压有关。治疗：术中出现咯血后立即消融，同时静脉输注止血药，咯血逐渐停止或减少。血胸保守治疗无效者，可行介入栓塞治疗或剖胸探查。预防：由于消融本身可以使血液凝固，随着消融治疗的进行出血会逐渐停止，故在具体消融治疗过程中大出血的发生率并不高。穿刺时避开血管走行区或者不张的肺组织等。术前要注意血小板计数、凝血时间和抗凝药的应用等。,九、并发症及处理,咳嗽：0级，没有咳嗽；1级，不需要干预可以缓解；2级，需要止咳药缓解；3级，严重咳嗽或痉挛性咳嗽，对治疗无效。原因：术中剧烈咳嗽可能与病灶局部温度增高刺激肺泡、支气管
12、内膜或胸膜所致。术后咳嗽是射频消融局部肿瘤组织坏死及其周围肺组织热损伤引起的炎症反应所致。治疗：口服镇咳剂或经过射频针注水孔注入利多卡因即可缓解，部分患者可能只有在消融结束后咳嗽停止。术后咳嗽可适当给予止咳化痰药。预防：前半小时口服可待因可减轻咳嗽反应。,九、并发症及处理,胸膜反应：原因：消融过程中刺激了支配壁层胸膜的迷走神经，兴奋的迷走神经可使心率减慢、甚至心跳停止。局部麻醉不充分；部分患者对疾病的不了解，对治疗手段的恐惧，甚至处于高度紧张状态。治疗：针对这类患者，建议暂停消融，局部充分麻醉，并适当应用阿托品、镇静剂等药物。预防：术前沟通，患者精神放松，或者彻底麻醉附近胸膜。,九、并发症及处
13、理,少见并发症：其他潜在致命的并发症包括支气管胸膜瘘引起的顽固性气胸、空气栓塞和肺炎。其他严重并发症包括邻近神经损伤（如臂丛、肋间、膈、喉返等神经对热敏感）、心包填塞、针道种植、肺脓肿、皮肤灼伤等。,十、随访及疗效评估,随访：复查胸部CT，肿瘤标志物等，有条件者PET-CT检查。消融区影像学改变CT改变：术后4周-6周复查胸部增强CT，并以此为基线进行评价。术后2年内每3个月复查胸部CT，2年后每6个月复查一次。早期改变（1周内）：消融区增大，病灶内蜂窝状低密度改变，周边包绕环周或部分GGO是治疗成功的表现。但是，单纯用GGO衡量有可能高估消融效果，该区域病理学检查可见“鬼影”细胞，可能是由于
14、热消融后肿瘤突然凝固性坏死和微循环破坏，阻止酶从细胞内溶酶体释放，以及炎性细胞浸润，延迟细胞自溶所致，需要用还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）离体活体染色及其他特殊染色进行鉴别。,十、随访及疗效评估,中期改变（1周-3个月内）：消融区持续增大，其周边由于炎症吸收可能出现环绕清晰锐利的强化环。后期改变（3个月后）：与基线相比，消融区在3个月后保持稳定或稍大，6个月后大小稳定或逐渐缩小，并可有多种演变模式（如纤维化、空洞形成、结节、肺不张、消失等），或组合出现。,十、随访及疗效评估,PET-CT改变：有条件者术后3个月复查PET-CT，以后每6个月复查一次。用标准摄取比（standard up
15、take value,SUV）描述。,十一、局部疗效评估,术后局部疗效评估：推荐使用改良的实体瘤疗效评价标准（RECIST）。一般在射频消融后3个月评价。1 完全消融：CT提示出现下列表现任何一项，如靶肿瘤消失，无强化的空洞、实性结节、肺不张和纤维化等。或者PET-CT提示靶肿瘤无核素浓聚或SUV值正常。2 不完全消融：CT提示靶肿瘤空洞形成不完全，有部分实性或液性成分，且CT扫描有造影剂强化；靶肿瘤部分纤维化仍存有部分实性成分，且实性部分CT扫描有造影剂强化；靶肿瘤呈实性结节，大小无变化或增大，且伴CT扫描造影剂有强化征象。PET-CT提示靶肿瘤消融后仍有核素浓聚或SUV值仍高于正常。3 肿
16、瘤局部进展：CT提示靶肿瘤完全消融后，瘤周又出现散在、结节状、不规则偏心强化；PET-CT提示消融后靶肿瘤无核素浓聚或SUV值正常后，又出现核素浓聚或SUV值高于正常。对局部肿瘤进展的患者需要进行二次消融或其他治疗。,十二、总结,最近研究表明：射频消融治疗不能手术的早期NSCLC（肿瘤直径3 cm）的1年、3年和5年的生存率分别达到90%、70%和50%，且死亡率小于2%。射频消融治疗肺部肿瘤具有创伤小、疗效确切、安全性高、患者恢复快、操作相对简单、适用人群广等特点。这些临床证据让我们相信未来这一技术会在肺部肿瘤的综合治疗中得到越来越广泛的应用，目前已成为继手术、放疗、化疗之后的第四大治疗模式。再次，RFA作为一种局部微创消融治疗手段，需要联合其他治疗手段提高疗效，比如放疗、全身治疗（根据基因检测结果，选择用化疗还是分子靶向药物治疗）等。总之，从临床实践的角度看，有关射频消融技术治疗原发性肺癌的有效性和安全性都已得到临床验证。但仍需要在以后的临床实践中不断补充，动态完善。,谢谢！,
