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1、ICS11.CEDC07WS中华人民共和国卫生行业标准帖500.72016电子病历共享文档规范第7部分：检3酎艮告2017-02-01实施2016-08-23发布中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布“E目J口I1.1.2 规范性弓I用文件“m-i13 /f1.01.BiUM.IMI1.MM.UM.IMI1.MM.UM.IMI1.MM.UM.IMI1.MM.UM.IMI1.MM.14 .一”“一一”一一”“一一”一一”“一一”一一”“一一”一一”“一一”一1S.-.,-,-.-.-.-.-.I.1.,-,-.-.-.-.-.-.-.,-,-.-.-.-.-.-.-.,-,-.-.-.-.-
2、.-.-.,-,-.-.-.1Sa1.1.1.i1.ii1.ii1.i1.ii1.ii1.i1.ii1.ii1.i1.ii1.ii1.i1.ii1522S.3563*c76.2 ”一一一”一一一一一”一一一一一”一一一一“一一一一一.I76.3 .M.W.MIIM.W.MIIM.W.MIIM.W.MIIM.W.96.4 1.r一“一13附录A（资料性耐录）检验报告文档示例16WS/T5004电子病历共享文档规范分为以下五十三个部分：一第1部分：病历概要；一第2部分：门（急）诊病历；一第3部分：急诊留观病历；一第4部分：西的处方；一第5部分：中药处方；一第6部分：检自报告；一第7部分：检捡报告：
3、一第8部分：治疗记录；一第9部分：一般手术记录；一第】0部分：麻解术前访视记录；-5fi11部分：麻醉记录；一第12部分：除解术后访视记录；一第13部分：编血记录；一第14部分：待产记录；一第15部分：阴道分挽记录；一第16部分：割官产记录；一第17部分：一般护理记录；一第18部分：病由（病危）护理记录；一第19部分：手术护理记录；一第20部分：生母体征测量记录；一第21部分：出入量记录；-Sft22部分：高值耗材使用记录；一第23部分：入院评怙；一第24部分：护理计划；一第25部分：出院评估与指导；一第26部分：手术知情同意书；一第27部分：麻醉知情同意书；一第28部分：输血治疗同意书；一第
4、2988分：特殊检查及特殊治疗同JS书；一第30部分：病危（亚）通知书；一第31部分：耳他知情同意书；一第32部分：住院病室首页；一第33部分：中医住院病庭首页；一第34部分：入院记录；一第35部分：24小时内入出院记录；一第36部分：24小时内入院死亡记录；一第37部分：住院庆程记录苜次病程记录；日常病程记录；上级医师适局记录；疑难法例讨论记录；交接班记录；轴科记录；阶段小结；抢救记录；会诊记录；术前小结；术前讨论；术后苜次送程记录；出院记录：死亡记录；死亡病例讨论记录；一第38部分：住院病程记录一第39部分：住院病程记录一第40部分：住院病程记录一第41部分：住院病程记录一第42部分：住除
5、病程记录一第43部分：住院病理记录一第44部分：住院病程记录一第45部分：住院选程记录-Sft46部分：住院病程记录一第47部分：住院病程记录一第48部分：住院病程记录一第49部分：住院病理记录一第50部分：住院病程记录一第51部分：住院病程记录一第52部分：住院医收；一第53部分：出院小结.本部分为WS/T500的第7部分.本部分按照GB/T1.12009给出的规则起草.本部分起草单位：浙江数字慝疗卫生技术研究院.华中科技大学同济医学院、四川大学华西窿院.本部分主要起草人：李兰娟、沈剑嶂、何前逢、沈丽宁、向菲、师庆科、陈良、张春光、杜平、张叨宇、蒋彦.tv电子病历共享文档规范第7部分：检验报
6、告1礴WS/T500的本部分规定了检蛉报告的文档楔板以及对文档头和文档体的一系列约束.本85分适用于电子病历中的检捡报告的规范采集、传输、存情、共5T交换以及信息系统的开发应用.2规范性引用文件下列文忤对于本文件的应用是必不可少的.凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件.凡是不注日期的引用文件，具最新版本（包括所存的修改单）适用于本文件.WS/T482卫生信息共享文档编制规范3术语和缩略语WS/T482界定的术语和缩略i三适用于本文件.4文档内容构成业务文档内容构成见表1.文档示例整见附录A.表1业务文档内容掏成文档明成信息模块五教文档头文寻活动关（5患1.1e.fs1.1制作者信息
7、1.1散在谡入力信国0.J文管理者信愿1.1关联活动值恩0.文档悻诊断记录章节1.1玄就审怆食三t节1.1桧秋忠告0节1.15文档头规范5.1文档活动类规范文档活动类元素担成及苴与数据元的对应关系描述见衣2.表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元康名称基数说明与嫡述对应的戢笈元标识符rca1.mCode1.1三,CN”翱IyPdd1.1湖耀ij三.扁rr-*)1C2411132Q1Textenscn=TTMt。EPUtr1.dd1.11.1(Wroot=216156100I1.21127w三三r三cafe1.1imQgjIcde=r疆fe二Titit1.e1.1文档后恁，此处为：检接白
8、effetAfeTirrH1.1文档创建时同nfidentia1.Code1.1文档比级代码.R中维修仁：OcodeSystem2.16840.1.113883.5.25-Ef3JX)1.1苑缱S螂,期嵋1蒯6=机NSUtId0.1文档集合安号，用以ifi琮修订幅次.乂值由系貌自动产生VersionNumbcr0.J文档旗本号5.2叁与者类规范与右类元素担成及其与数据元的对应关系描述见表3.表3参与者类元素组成及其与数宛元的对应关系元素名称SSt说明与地迷为理的Ii兆元标识符recxdTargetI-PatientRoIe1.1.1JO搬&ContextContn髓鼬,期三)CochAEW,M
9、三ipeCode=RCT1e-0PMdassCo=PATI-IY1.1三iIPi.鳏=21幽OOI1.II1，1(/extension中DEO1.00JJ1.OXOI-Iy1.1需三三0m=,216156.1.OO1.1.1.1.Z三取tension中DEO1.00414X01.-1.1.1三就编216156JOOi1.1.33硼DEO1.0Oj018元素名称基数说明与Siii对攻的数强元标识符-1.1电子申请隼tfi号际浜,只中欧告仁酶二2三5610m24饰懿编号舒Q徽nwnDEO1.XW8X0DKH.oomaaI-T1.1剧鞘鲍TCg磔1三H14,汗晒:tension中I-1-Patien
10、tType患者类别patir11ttypcCcde5BBS球1三皿T.-4etecomo.联系电话DS2.01JD1.OXOI-I-pMent1.1B尊蚊戏二W,I-I-IT.DE02.01XJBOJXI-I-I-reme1.物者姓名DE02.01J039XODE02.01JMOXOI-I-I-dmristf-WeGenderCode1.1患病性别，应用GB/T2261.1标;住代码,WeodcSystc11=2161.10011.2.3.3.4ITTF1.1年龄DE02.01J026.COauthor.僦螂（媚跳赠I鲫PeCOde=AUT,ContextcontroICodo=OP-time
11、1.1论食报告SffiDEO4.50J33XOssoedMhor1.1揄犍,J三XCcde=tASSGNET-.三静疆!螂吁三三三IIawigncdPc11icn1.1|IITWTWo.a医师姓名DE02.01Q39XOstodan1.1MdSSI91C1.USKX1.dni.I：da$sCbde=ASSKM1-I-repfese11ted-CustDdianQganiza-tion1.1装达负责幅次文档内容保管堆沪的电织机构.乂中（0taCode=*teniBCode:TNSrANCrI-I-I旬.三S陶嬲*螂3I-I-ITWre0.1匆转机内名楼IaoaIAuthentatorIU南核害师
12、元素名称基数说明与嫡述为理的数朝元标识符TiEe1.1期0p1.1-IawigncdEntity1.1I-I-I-*!.1.三旗旅,M0root=21615610011.1.4,豳ensi昨杳务人员a号I-I-I-OOde.M(dfe=S1ty|-asugndPersonoa|-1-1-|-nmo.aB核医伟姓名DE02.01Q39XOauthenticator松或技师-time1.1j2Ep.1.1-IOWignpdEntfty1.1I-I-ITi.1.三人员标识,耿顿OOt二,216156三14,.e三=爸务人员0号-oode.I.I.IdssagndPefsonoaI-I-I-I-rre
13、o.a椅沿技牌姓名DE02.01Q39XOauthenticator校以SE师-time1.1de.H赫由丽二搐僦T.-asugndPersonoa-1-nmo.a检验医伟姓名DE02.01Q39XOparticipant松险甲i三机构及科室-time1.1ass-ga11ization1.1IT-ITI-ITWTW1.,1.触鄙端S.Wroot=7161%imi112fi检验审调科交名称DEO8.1Oj026O-ta-nonPartOf0.JI-I-I-I-o1.eOf-gnization0.J1.-1-1.-1.-1.-a1.翻瞬髀t=2町三醐-wne1.检奥申清机构名称DM8.IOjOB
14、JX)5.3关联活动类规范关联活动美元素担成及其与数弼元的对应关系描述见表4.表4关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与强逑对攻的数况元标识符re1.atedOocumento.父文档信息.表达本文档与父文档间行生的关系,以股引用的父文档相关信息.便于迫岳口找更新文档的原始文档及相关JB|-parc11tDocumont1.1父文档I-T.父文档标识符-secMOMI文档奥序列与|-|-VewxiNumberoa文档版本号c0potf1.1就诊场事|-e*ono.a-I-ee1.t-CareFadIityo.a元康名称基数说明与嫡述对攻的数强元标识符I-I-I-IVkIeQ
15、UafePro-n0Ir1.1-v-I-I-I-I-I-I-比日加卯1.1-I-I-I-I-I-Ieii三-I-ITf3to-I-h-1.1元康名称基数说明与婚逑为理的数朝元标识符-I-I-I-I-I-I-I-IT-I-Iq1.1，Moot=21a156100W-I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-name*1.1病区名郡DE08.10XJS4XOa-I-I-I-I-I-I-aizatbf-COf1.1I-I-I-I-I-I-I-He(1.-ton1.1-I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-id1.1DE08.10j052XO-I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-n
16、ame1.1医宾名除6文档体规范6.1业务文档章节构成见&$.表5业务文档章节构成节名奔约先尚述诊断记录章151.JR记录诊断记录信息实我室检15重节1.1R记策实总空楼B信息检段报告章节1.1R记级楼捡北告信息6.2渗断记录章节6.2.1诊断三节条目构成诊断Sr节条目两成见表6.表6诊断章节条目构成条目名称福述诊断代码条目1.R记鼠疾1诊断码.诊所机构名掷.诊断日期等信息6.2.2诊断章节元素组成诊断0节元素组成见表7.表7诊断章节元素组成元表名徐基效均未说明与珞逑对应的敷据元标识将component诊断章根元素I-sectionI-1-codecodecodeSystemdisp1.yNa
17、mcodeSystemName1R.其中r29548-5,Mame=0001056.=M1.1.Wri/Startoie=1.C-text入读部分-vy怜融代码箔目I-1-I-ObservationC1.assCodemoodCcde触,姻Ode=06S;moodCode=EVNI-I-I-I3codeSyitemcodeSystemNweIUR诊断代码条目代码,只中detem二2三W1.22T,嬲en颜展De0S.014)24X)0I-I-I-Yfectve1.meIURKBMD05.01J)S8X)-va*IUR症状代狗条目取修,具中U5省值保随即216156100112310旃deSM二
18、洲朦K1.W|-|-|-|P-former执行机构H1.-I-I-I-asignedEnttyI-I-I-I-I-I-id元旗名方Utt基数妁束说明与描述对应的数艇元标於符I-I-I-I-I-I-represente-dionI-I-I-I-I-I-I-nameIUR诊肝机构名稀D0810皿86.3买验室检直章节6.3.1实建空检查章节条目构成实绫室检查条目内成见表8.表8实验空洽咨幸节条目构成条目名称9均先描述枪徐方法名称条目1.JR甥者接受医学或食药目所采用的桧食方法名环枪捡柒别条目1.JR用者怆苴In目所a的类别洋纸悔法桂险项目条目1.R思考检睑闻目名称及只在特定Ifi码体系中的代码以及
19、嗦H给定6.3.2实塞空检直章节元素组成实脸室桧鱼章节元萧姐成见我9.表9实验室检查章节元紊组成元盛名芳，性基数妁束说明与描述对应的敌酶元标浜符component实脸交恰出率节根元素I-section-xfedeIw1.R真妆点松食童节代码,n中te6840111三ai,11SWESSUMW1藏舐福1.(M1.codeSystemdisp1.ayNameCodeSyvtGmNameI-1-text入读部分I-I-tyi.aR峻鲂方法名环条目I-I-I-r-vationC1.assCode肿,蛔Ode=*06SmoodCodeEVNeEQodCcde元旗名方Utt基数妁束说明与描述对应的数强元标
20、浜符-xtecodecodeSystemcodeSystemName1JRn中D02.10M7XX)卜惟膛二硒五讲就disp1.ayNameJIj,-*x*rr三ITTT.AQi1.P1.JR息者殖受医学楼出项目所采用的楼验方法镯,嘴鲍XSMe=ST|-|-edecodecodeSystemcodeSystemNamedispUyName1.RMIS中,1.icode!spk即遢目D04.30180I-I-I-IAQk1.P1.R患者暧皖齿目所属的美利讦维描逐,UHiixsiWe=nSrI-I-y峻治顼目疑目-xgan-der乂中收修dassCode=11USIER,.rnoodCode*eE
21、VNI-I-I-I-Sta-tusCode-PoMmIUR目代码I-I-I-I-I-Obsecvationc1.aCodemoodCcde朗,姻0近能：moodCode-EVNI-I-I-I-I-I-codedeEdoSKQnI.nD04.S0XH9)0codeSystemNamed5pyNamedpk加BTI=Z10J30JUUZJt.temName=game=Wa京目元旗名方Utt基数妁束说明与描述对应的数强元标浜符I-I-I-I-I-I-GffQCtTimc1R蛇给日期DWM50J40mI-I-I-I-I-I-eIURV/在特定螭码体嘉中的代码.K）=STI-I-I-I-I-I-entr
22、yRe1.a-tonshipIUR标本哭别I-I-I-I-I-I-I-ObservationC1.zissCodemoodCcde触,decode=的,moodCode=EVNI-I-I-I-I-II-I-deS.第s,Sw三R5三I-I-I-I-I-e-tivTimcI-I-I-I-I-I-I-I-14IUR标本枭样日期时峋DO4.SO.B7/X)I-I-I-I-I-I-I-I-IW11R授收垣本日期时间DCO4.5O.M1XOI-I-I-I-I-I-IVabe0三xsi,pe=SI-I-I-I-I-I-IIFy.Re1.ationshipIUR标本状布I-I-I-I-I-I-I-Obier
23、vationcMsCodemoodCodemoodCXtesodo=Zode=gEVNI-I-I-I-I-codecodecodeSystemCodcSyrtemNameIUR中,、JmD04.50.135O)!des3目dispayName/Name二n元旗名方Utt基微妁束说明与描述对应的敌酶元标浜符I-I-I-I-I-I-I-I-weI-I-I-I-Component一1joaRR2林浩,赠颤就帕ST楼的给第代码条目I-I-I-I-|-ObservationcaCode融,姻宓08S,moodCode*eEVNEOOdCOdOI-I-I-I-I-I-codecodecodcSyvtmi.
24、aR其中.n1c11m11T)I(XO4.5OJ317OcodeSystemNameGJ1.UyKCn1.JU1.A%dete11me=1SSf录N捻目ydspUyNamerapName=三I-I-I-I-I-I-va1.uexsitvoeCDde1.Rt二公Mr褊W-TrV1.1.tH2oo38,CCdeSystemNamedecodecodeSystem1R其中.=3161%Im1.I历DKM初0168codeSystemNamedisphyNam耦理裕目s,I-I-I-I-I-I-IB1.-Aduexsi1.ypeR三fipe=PQ64松版报告量节6.4.1检验报告章节条目构成检验报告f
25、it节条目构成见表10.去10检验报告章节条目构成条目名称约先施述捺投接名结果1.R记录检状笈白结果桧将报告科室条目U.1R记录桧稔笈名风定名和楼总我告机构名杼条目1.JR记录松也孜告机内名用桧株Ig告条注条目0.JR2记录枪徐斐告解注64.2检眈报告章节元素组成检捡报告R节元素组成见表11.去11检购报告章节元素组成元索名坏腐性基数均柬说明与遇述对应的敷据元标识将component峻汾报告总节根元索I-sectionI-1od?dip1.yNamc1JR电验报告串节代码,又中（btoe二WS_I-I-text入读部分I-I*ry峻汾发告结果条目I-I-I-r-vationC1.assCode
26、EQodCcde朗,姻a1.oes,，moodCodeEVNe元旗名方Utt基数妁束说明与描述对应的数强元标浜符I-I-I-I-OTttecode1JRD04.50为XX)codeSystemcodeSystemNamecHryn-n31G1tt111*)*)1de录SWen1.NaIne=Rff1.igdispkyNameI-1-IAokiPIIeW-Observationxsitvoeva1.ueC1.assCodemooCode1.JR脸女is授台培,ttdecodecodeSystem1.R.D08.10X068codeSystemName即2161561zjrfWIhkrwbI.，d
27、n!J4/71航目1.VIMJTIUjI11II1.d111.一J录5dispUyNameI-1-1-Iwjp1.-1.*yxsi1.voeva1.ue1.R吠皆报名科玄，缺省情SbsiWe=nS,或宜报告V1.构名称条目I-I-I-ObservationC1.assCodeEoodCode触,如Ode=06S,moodCode=*EVN-xtecodecodeSystemcodeSystemName1.R.A_/DeO8.1JD1313tfVSiaT1.=Z1.QDQi1.JUUIde录emName=1.Tfi1.航目dispkyNameI-I-IAOk1.PXSiIVDeva1.ue1.J
28、R脸封泯告机构名豚，gbsWe=nS,峻汾报告籥注信息条目I-1-I-ser-vationC1.assCode触,蛔Ode=06S:moodCode=eEVNemooCode元旗名方J1.tt基数妁束说明与描述汨成的数施元标识符I-I-I-I-OTttecodecodeSystem1JR.DE06.J79-00codeSystemNamedisphyNam舞目I-1-IAokiPxsi1.voeva1.ue1JR脸封泯告各注信息，je=SIS附录A（资料住附录）检聆报告文档示例壮触蒯：mif=tm:h1.7-g:vM*W11H11W11H11W11W11H11H11H11H11W11H11W1
29、1W11H11H11H11H11W11H11W11H*W11H11H*CDAHeader*iriWriW11HnWr*WriW11WnHr*iriWriHWrWriWriH*WnHr*(rea1.mcodecode=*tNA端僦嬲KffiW皿MIW7)!一文档流水号Tcode炯二n216156,1001124,ie6tatta=m三5g(tte)(te)GerSiJwnte7)Caitetoitro1.coc1.e=OP)(pafatfo1.c1.三xie=PAT1)idroot=2.16.156.10011.1.12,extension=HA201102113366666/)16！一检览报告
30、中号标识一idrt=-2.16.156.10011.1.33,extension=,HA201102113366666/)!一电子中请单Sfi号一)idroot=-2.1615610011.1.24extension=HA201102113366666/)I检验标本鲂号标识（1一愚者类别代码一）te1.ecomva1.ue=020-878151027)idroot=*2.16156.10011.1.14-extension=,213,/),21O5d1.0011231271n(ZpatentaDde)博加加Caie二网I,CteniEDdeWWWi)！一患者身份证号标识一)(Idroot=2.16.156.10011.1.3,extension=420106201101011919/)(name)(/name)COdeS怫11NameJe/吟吟2三三三（!一段一）（agart啰加额（/瑞(authofpe)de二WJrCOnttao1.de=Q)！一检验报告日期一）(timeva1.ue=#201104047)胸加hd题也救ND)Cidroot=2.16.156.10011.1.7,extension=234234234,!一医师姓名一）V500.72016(rame)(nsme
