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1、医学检验专业晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日一例急性早幼粒细胞白血病患者，女，26岁，2021年7月27日出现头痛、头晕、伴发热（最高体温40）症状，曾到其他医院就医。28日症状有所好转，29日仍有头痛、呕吐，四肢乏力伴发热。30日凌晨到本院就诊血常规如下图：血常规白细胞中单核细胞百分比升高，22.20%,散点图出现灰区，可能是仪器对幼稚细胞分类不了。其他生化、凝血结果异常如下图:名称结果单位提示参考区间，餐加四J5+d二聚体蛆套1FT（凝血酹原时间）16.20杪t9142AFTT（活化部分凝血活酷时间）2a10秒2
2、0-41b（凝血酶时间）19.10眇t8-144FIB（纤维蛋白原）0.75g/1I危2-45INR（凝血酹原时间国际化牌）1.37t0.85-1.15D-DUelS二聚体）4.51i/b!tG*V.名称,电解质四J密功能全登,肝功能牌,肝功能B套结果单位提示管考区间6；-17Cl(M)Ca(钙)133.00Z28o1LMlOlt危9W102-27：18P（无机磷）0.91mo1L0.811.6519崛（铁）0.65WIOIzL0.651.2520BUN（尿素）19.24moI/Lt26-8.821CREA(SnSf)369.40ol/Lt危35-8022UA（尿酸）33a00IBol/L15
3、5-357；2382（二氧化碳结合力）17.20wlLI22-3224CySC觥抑素C）3.93tg/lt0-1.1625B2MG（0绣球蛋白）13.74ag/Lt名称结果单位解质6项,*皆功能全套,*肝功能Ag,*肝功能B套ALT（丙氯酸氨基转移酶）36.90U/LAS（天门冬氨酸氨基转移酶）78.00U/Lt13-ALP（碱性磷酸BS）74.00U/LGGT（I-谷氯酰转肽酹）37.00U/LLDH（乳酸脱氢姮）2050.10U/Lt120-ADA（腺甘脱氨酶）55.70U/Lt0-：TBIL（总胆红素）6.60UmoI/1DBIL（直搂胆红素）2.10umol/LLBlL（间接胆红素）4
4、.50io1L1.5-!?（总蛋白）56.30JLI60-ALB(B)29.20g/LI40-33（球蛋白）27.10g/L20-AFU（血清aL-岩藻糖昔病测定）34.30U/L0-4K（钾）3.10WlolzLIa5-Na（钠）166.00uol，T，方-凝血功能异常，出现DIC现象外周血涂片形态学见图:外周血涂片见大量早幼粒细胞，并可在胞浆见到柴捆样细胞，这是AML-M3的标志。血片稿征：1SffiB4具处未见寄生虫.收增多,见68%异常学幼粒m；大小不一；3血小板:It少；1华取材.涂片.染色良好；2份增生明显活款；3,财细一系：960%,比例高,其中见87.0%讨常早幼皎细.其曲体类
5、国,RI浆星丰富,可见内外浆、大IrtI色is.根,檀仁in个；4有根灯细|20%,比例减低，形态大致正常；5.淋巴细触比例避低,形态大致正常.6巨横细融系未见,血4他充少.嫉断见1. flnfi一形态红细大”彳一.血”既充少.见68%岸京早幼村妣胤2. BB形态管地生明9B活衣,见870%异笊单幼组细ClMPO染色筌阳性.*MaB目名称Ift的方法结票搜示位考区同*3IBef合晶因RT-PCR阳慢PiLYA6盘融合圣因RT-PCRWtlPH-RAft.丫型电合基因RT-PCR网慢解Ii与*1P*3RAi合基因由，(15|17)1(24.1Jq212)B位影成.常见于NLT3患畲,少见于艮能的
6、血油学食室上士士!馈禁因他建新*点的位.可分为三0：SSshV,本检重仅幡测以上三裨受sraexs不在本检制J508内；+3修以PliLTWAU比伍VOOol为标灌,若ABlJ梅贝数10000copts,可为G本及IIIfilL建议播IVl9i本险为般叫焚光定.PE的方法，PULRARAlI合鼻内与心.1具桁搐高的相关付,JUtt台不因楼和泉省助中的金新但无轮阳慢还是阴付的“RARAlt合吊因幡用结果都小片班琉作为磷淮或拷除AiiIT3的搏借调槽索拜它枪流储JRMeb僚Q状悔会考戌该病例最后诊断为急性早幼粒细胞白血病，因患者病情危重，进展快，出现电解质代谢紊乱、急性肾衰竭，脑功能损害，中枢性呼
7、吸循环衰竭，虽经积极救治，但最终于2021年8月4日04时00分死亡。M3简述:骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主 典型表现为贫血、出血、感染等 维甲酸+种剂是首选治疗方案 完全缓解率和五年无病生存率较高急性早幼粒细胞白血病是急性髓系白血病(AML)的一种类型IFAB分型(一种急性白血病的分型诊断标准)为M3型,其特点是骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类细胞在骨髓非红系有核细胞中的计数大于等于30%o疾病类型： 粗颗粒型(M3a)：骨髓早幼粒细胞胞弥颗粒相大、密集或融合， 细颗粒型(M3b)：骨髓早幼粒细胞颗粒细小而密集。 微颗粒型(M3c)：周围血早幼粒细胞颗粒甚少或缺如,而骨髓中仍为典型
8、的早幼粒细胞。一例血小板减低病例病人，男，79岁，以“进行性排尿困难1年余”为主诉于2022-5-26入院。现患者入院拟行前列腺剜除手术。体查各项检查，白细胞偏低，血小板持续降低至77109Lo具体见相应血常规结果图Io报告描逑:愤检白缰胞减少,血小桢减少临乐诊断:前列“增生万名陈福丈值一外区间用名葬络更位基等区间1nC(iM)224IJ09/L4-102OV(ftfjmMftWffllI33I1O9L1AY33HVTM仲慢松明百分比)5940I0-75)I188fLl-l?SKCT(SIMIttbR)3490IX40-50lSKVSlie.W+l)e330821816Q(Ilra平均a1J白
9、含量2820“HXITlaC(fla体配分和鼠度-4140XJTIT9220FLT(flHfilt)ToO0，W9/L12535021E(dJK&)007II0Ifr-O422QV(平均加力餐容再)IOoOfl,7ft-3223皿3，1菽分都霓度)120019j2”-11(曲小盘比率)2520I17123MFFSCATBASOSCATL“上-4ft_IlL.一一,tKHSeM(,炉MSPa,4，i iiiiie flPIiI4iS JM,JQILJ11”!“Ak一一一ALi:一i入院时检查发现该患者血型为Rh“一”，手术前准备相同血型血液备用，该患者血型“B”、Rh“一”，俗称熊猫血，结果见图
10、2o血型解析：1 .ABO血型人类红细胞表面有两种抗原，分别为A抗原和B抗原;人体血清中含有天然抗体，即抗A抗体和抗B抗体，共有A、B、0、AB四种血型。2 .Rh血型Rh血型是红细胞血型中最复杂的一个血型系统，因为我国人群Rh阴性的人只有02%04%,所以又叫熊猫血。Rh阴性患者如输入Rh阳性血液,可刺激患者产生免疫性抗体，当第二次再接受Rh阳性血液时，即发生溶血性输血反应。患者全血细胞轻度减低，推片镜检，未发现有血液方面的异常情况，连续做凝血项目测定，结果未见明显异常，结果见图3。源告描述：临床诊断:前列腺增生妤名称结果单位提示参考区间”凝血0W+D二聚体辐笠hFT（凝血酹原时间）13.4
11、0砂H42ApTr（活化部分凝血活时间）37.70秒20-41（凝血随时间）IZ10秒814：4FIB（纤维蛋白原）290g/12-4：5INR（凝血酯原时间国际化匕眸）1.140.851.15D-DiRel（D二聚体）1.15uglt00.5临床医生希望做凝血因子项目，但我看到在本院做的凝血功能基本正常，考虑费用问题不建议做。凝血因子凝血途径解析：1964年MacfarlaneDavieRatnoff等提出凝血的瀑布学说，认为凝血过程是一系列的酶促反应过程，每个凝血因子都被前一个因子激活，结果生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块。该过程分为内源性凝血途径和外源性凝血途径，最后内外途径相联通，进入共同
12、凝血途径，见图4（网络图片）。凝血瀑布学说凝血酶原时间PT是在体外模拟体内外源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需时间，与Fll、FV、FVIEFX及纤维蛋白原有关；活化部分凝血活酶时间APTT是在体外模拟体内内源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间，与FXIKFXLFIX、FVIII及纤维蛋白原、凝血酶原、FV、FX有关。跟临床医生沟通，说是患者皮肤损伤后不容易止血，考虑是凝血功能异常，由于考虑患者为熊猫血，手术过程难测出血量，不敢贸然手术，希望能找出出血原因再进行手术。患者多次血常规检测，血小板均减低，我考虑的更多是血小板的问题。血小板生成、消耗解析:外周血血小板数量减少原因：血小板生成
13、减少，血小板破坏增加。血小板是由骨髓巨核细胞胞质分隔、脱落后产生并释放进入外周血的。巨核细胞减少常见疾病：再生障碍性贫血；急性白血病；慢性中性粒细胞白血病；化疗后等。通观其血片，不像血液病涂片象。血小板破坏增加可见于免疫性血小板减少症、输血后紫瘢、同种免疫性血小板减少性紫瘢、系统性红斑狼疮、脾功能亢进等；血小板消耗增多可见于血栓性血小板减少性紫瘢、DIC、溶血性尿毒症等。因此我建议临床医生做血小板自身抗体类的项目，包括血小板相关免疫球蛋白又称血小板相关抗体（包括PAIgG.PAIgM.PAIgA）,血小板特异性自身抗体、药物相关自身抗体、同种血小板自身抗体等。临床医生接受了我的意见，也保留了他
14、自己的意见，同时采血做了所有的项目。几天后结果出来了，见图5。京*云童：拘制K超19抗凝:合格实验编号：211031017项目名称楼检方法结累提示总位参考区间血架凝血因子Xl活性测定（FXkC）凝因法30.5I%70.0-120.0血架凝血因子Xl活性测定（FX1:C）凝固法35.9J%70.0-150.0血馥凝血因子活性测定（FIX：c）凝固法59.0%70.0-120.0血耘镂血因子e活性测定（FVi；O丽法82.4%70.0-150.0血浆凝血因子V活性测定（FV凝囱法83.1%70.0-120.0血桨凝血因子X活性刑定（FX：C）茶国法88.1%70.0-120.0血浆凝血因子W活性测
15、定（FVII：C）凝固法90.0%70.0-120.0血馥凝血因子H活性测定（FlnC）凝固法80.7%血小板相关检测正常，异常的是凝血因子XI、XIRIXo终于算是找到患者皮肤出血不易止血的原因了，手术也顺利进行。对于这个结果，我的猜测是错误的，但也带给我一个疑问：除去因子VHI（因子Vnl缺乏导致血友病A）,降低的凝血因子属于内源性，为什么APTT多次检测都是正常的呢？很佩服临床医生的涉猎面广泛的知识，值得我去学习。前白蛋白（PA）报告解读案例分析众所周知，PA作为肝功能损伤的一个早期敏感指标，也是营养指标与感染指标，其应用极其广泛。但是对于这个大众情人，我们又是否了解其真面目呢？一、首先
16、，对于PA的了解，我们应该从其本质一一生理功能看起：前白蛋白（PrealbUmin,PA）又称前清蛋白，分子量约55kD,血浆半衰期为1.9天，为肝脏细胞合成的糖蛋白，因电泳时迁移在白蛋白之前而得名。PA的生理功能为组织修补材料和运载蛋白。PA可结合大约10%的T4和T3,对T3亲和力更大；此外，还可以和视黄醇结合而具有运载维生素A的作用。二、其次，再来了解其现象临床意义：由于PA半衰期仅L9天，测定PA在血浆中的浓度对于了解蛋白质的营养不良和肝功能不全有较高的敏感性。在肝炎发病早期血清PA浓度下降，往往早于其他血清蛋白成分的改变。也是一种敏感的负性急性时相反应蛋白。降低：L评价营养不良:PA
17、在200450mgL为正常,100150mgL轻度营养不良,50100mgL中度营养不良，50mgL严重营养不良。2 .评价肝功能不全：肝功能损伤时PA降低，比白蛋白和转铁蛋白更敏感，对早期肝炎及重症肝炎有特殊诊断价值。3 .负性急性时向反应蛋白：急性炎症、恶性肿瘤、创伤、蛋白消耗性疾病、肾病、妊娠、高雌激素血症等情况下，血清PA均下降。升高：见于霍奇金病。三、最后，我们了解了PA这个大众情人后，又该怎么与其相处呢？我们通过以下两个案例来抛砖引玉：（图二）综合我们以上对于PA的了解，能否对以上两个病例的蛋白结果进行分析呢？是否存在以下疑惑呢？1 .这个结果是否准确？2 .两例病人的蛋白与历史结
18、果相比都是总蛋白和白蛋白有降低，而PA却升高。这个该怎么解释？3 .图一蛋白部分历史结果均在在临界值附近，而总蛋白和白蛋白本次结果与上次结果其实相差不大。这样的变化是否有意义？带着以上问题，我首先再次回看了我们当日的质控结果,又检查标本情况后进行了复查，结合室内质控、室间质评和复查后的结果综合分析，这两个病人的蛋白结果都是可靠的。我又咨询了西南医科大学附属中医医院检验科的李欣耘老师。他作出了以下回答：1.前白蛋白确实相比白蛋白来说更敏感，能更准确反映早期肝损伤或病人当前的营养状况，但缺点是波动也比较明显，轻度且不持续的下降意义不大（比如图一那种蛋白轻度降低的病人就容易在正常值上下反复）。2,白
19、蛋白因为半衰期长，在慢性降低比如营养不良和轻度肝损伤时变化相对滞后，在失血、创伤性手术等重度消耗时会出现明显变化，而前白蛋白更能反映病人术前术后真实的营养情况（如图二那个病人短期内总蛋白明显下降很可能是手术的原因）得到这样的答案我又回头去查看了图二的其他检验结果，发现2020-7-1与2020-7-7也同时查了血常规，其中Hb的变化也非常大（见图三）。分0鱼一?i S71 i)R nJ 34*fttl, JT&质IX r 二一乐酬W?（图三）:一黑黑给BHH* *cttMfi t 1na TAJ5lOJH：.：020-I7-0108:40病历记录时间:2020-07Fl14:24福史x：愚者及
20、亲n可军程度，可Ir发病节7夏至入院记我* 诵|弋复胃院熊、反战,打嗝2年.加重7天.即受：声官干2年前因情志不畅出现胃脱部廉避彳法.呈胀痛,无明更规律性.年反恢打十、伴头昏、头痛、乏力.纳差.无畏塞、发热、咯血、心慌、脑闷、胸籍、气保.I-呕吐、而疸、里便.自行购买口服药物（具体用药不详）治疗后病情有所好转.小标代反复友作。于入院前7天,患者因情志不杨再次出现胃肮部躲筋为主,伴反酸.打喝.鼠号包打淮.偶有吞咽困难,恶心.呕吐,呕吐物为胃内容物.使苗色水样便欹.头昏.一-.WF.件夜间不累入睦.活动后心室.无畏寒、发热、潮热、然汗、略血.棒.陶1无番疸、解黑便,于当地卫生室检买口蜃药物（具体用
21、药不详）治疗后.未再解-T更,仍腹痛.今为求进一步治疗.逑到初院就诊.门诊以“急性胃胸炎“收*我科.自巨三.愚者精神欠佳,食欲不振.睡眼差.口干、苦,大便稀酒.小便未见明显号用，近期体重下降2Kg三百国家庭因素导效精神失常,夜间四处走动,敲打东西.偶有烦蹦球不,于永年僮.法展医院检竟诊断为“精神分裂症”平时解“利墙B口崩片2gbid./必利片Ig:泪笨名堂片2收,bid”病情拄制尚可.Hti史：，年前有务部外伤史，无“钝尿病、冠心病”病史.无“结核”等传染病史.r工季初史丁洋,无食物及药物过敏史.个人史：主干本地.农民,未去过疫区，无工业毒也.粉尘及放射性抬质接收史.无力弟史.无不艮除好.*
22、*月经及4A史：离异.未生盲.罚养一子,母体健* M安：.，,：，；沁片存病史，以J薪小由陈注力视供.看况M实.第字为M,（图四）该病人是个内科病人，难道他的蛋白变化是因为失血？立即查看病例资料（见图四），该病人由于胃脱痛、反酸、打嗝入院，入院前有呕吐、腹泻，有精神病史。但是无明显出血情况和失血病因。是什么原因导致他的各种蛋白结果一周之内变化如此巨大呢？只着眼于检验已无法找到答案。我又立马与该病人的管床医生进行沟通。这次我终于明白该病人两次结果变化的原因：该病人入院前有呕吐和腹泻，此时的血液是浓缩的；而第二次是出院前的复查，由于抽血时间有点晚，不排除在输液时抽血的可能，因此第二次的结果很可能是
23、稀释的。所以该病人在没有蛋白消耗或丢失的情况下,有如此大的变化。而PA在稀释情况下仍然升高正好说明该病人最近两三天的营养状况良好，病情在好转。通过以上病例分析，我有些感悟：第一.对于检验结果的准确性，不仅是检验科内部的质量好结果就一定准确，还与检验的各个环节都有关系，检验误差约有70%都是发生在检验前阶段。第二.对于检验结果要综合分析、动态分析，不要片面的只看单一结果或者单一项目，也不能检验与临床分割。第三.我再一次体会到检验与临床沟通的重要性；也进一步感受到医学的团结合作一一让医生有力量，病人有希望,最近几年比较热门的多学科联合会诊(MDT)就是其最好的体现。作为医务人员，最重要的就是责任心
24、，对每一个病人每一份报告负责。PS：PA的临床应用不仅如此，也与儿科感染，骨折病情、疗效与愈后判断等等密切相关，例如：1 .血清PA、CRP的变化与COPD的发病、AECOPD的发生发展有一定的相关性，它们可作为评估AECOPD病情严重程度的有效指标。同时因为CoPD患者多为老年患者，免疫力低下，在急性加重期一些常规炎症指标如白细胞，血沉等变化常常不显著，并且其易受药物，激素等影响，故血清PA、CRP的检测尤其适用于COPD患者。(居建平.慢性阻塞性肺病急性加重患者前白蛋白及C反应蛋白变化及临床意义J实用临床医药杂志,2012,16(1)：97)2 .老年胃癌和体检健康老人相比，老年胃癌血浆P
25、A水平显著降低，而Fib和FER水平显著增高，患者分期越晚和分化程度越低时，血浆PA水平越低，Fib和FER水平越高。联合三项指标时灵敏度为91.6%,特异度93.l%o提示血浆Fib、PA和FER的联合应用对老年胃癌的鉴别诊断具有较高的灵敏度与特异度。单因素与多因素二元逻辑式回归分析结果显示，血浆低PA、高Fib和高FER是老年胃癌发生的独立危险因素，提示三项指标对老年胃癌的早期风险预警具有较好的价值。(强金虎.血浆前清蛋白、纤维蛋白原和铁蛋白在老年胃癌实验诊断中的价值分析J.国际检验医学杂志，2019,40(24):3045-3048.)3 .根据患者PCT、PA及CRP的水平，可以及早对
26、病情做出判断，及时制定有效的治疗措施，从而改善患者肺功能，降低并发症产生几率，有助于患者日后生活水平的提高。(孙晓霞，袁丽莉，郑悦，等.COPD患者血清降钙素原、前清蛋白及C反应蛋白水平变化及其临床意义J.国际检验医学杂志，2019,40(23):2837-2840.)4 .CRP.PA和PCT的检测可从3种不同的途径反应细菌感染性疾病的存在。作为平行试验,3种指标的联合检测能够有效的提高诊断试验的灵敏度、不易漏诊，在儿童感染性疾病的诊断中显得尤为重要。(王莉敏，李艳丽，乔晓亮.C反应蛋白、血清前白蛋白、血清降钙素原联合检测在儿童感染性疾病中的应用J中华医院感染学杂志2014,24(1):253-257)18
