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1、乙肝学问901791.HBsAg及抗HBsHBsAg血清中HBsAg阳性是HBV感染的标记。本身具有抗原性，无传染性。但由于HBsAg常与HBV同时存在，故认为是传染性标记之但须留意，HBv-DNA可自X基因区终点起逆向与肝细胞发生整合，整合后的S基因表达较强，不断产生HBsAg,整合的HBcAg基因组被抑制，不表达HBSAg、HBsAg,在这种状况卜.，即使HBV已从体内清除，而HBsAg仍可持续阳性，从理论上讲，这种HBsAg阳性血液并无传染性。急性HBV感染后，血清中首先出现HBsAg,整个急性期均可阳性，至复原期可滴度卜.降或转阴。如HBSAg持续阳性半年以上，称为慢性HBSAg携带者
2、（无症状HBsAg携带者），可持续阳性达数年。一般认为HBsAg滴度与病变程度不成比例。肝功能正常，HBsAg滴度高，肝脏可重要病变，若HBsAg阴性及DNAp阴性，表示无重要传染性。反之，肝功能异样，HBsAg滴度不高，肝脏可有明显病变，如有部分肝硬化、肝癌患者呈HBsAg阴性或低滴度。无症状HBsAg携带者或慢性活动性乙型肝炎均可有相同的HBsAg滴度改变不能代表病情的轻重，因式分解此不能将HBsAg滴度的改变作为推断病情轻重和药物治疗效的指标。用免疫电镜及免疫荧光法在肝细胞浆内证明有HBSAg,而血清中HBSAg阴性，其机制尚无准确说明。已知缘由之一是现用的RIA检测法，其测试灵敏度为1
3、0-5,尚不能测出最低感染量（IO-7）,因此有10%假阴性，故对HBsAg的推断，以阳性有诊断意义，阴性不能解除HBV感染。近年发觉血清中HBV标记均阴性，而在白细胞或肝细胞内检出HBV-DNA,说明确定或除外IIBV感染不能单凭HBsAg是否阳性,应与其他标记结合推断。HBsAg有10个亚型，各亚型间存在不完全的交叉免疫。近年用亚型单克隆抗体探讨表明，d和y、w和r确定簇可以同时存在于同一病毒抗原颗粒上，形成aduT、aywr、adyw和adyr复合亚型。其机制为不同亚型病毒的双重感染；单一亚型病毒感染后,有的HBV-DNA发生点突变。临床表现病情反熨，肝脏损害较重，因而有的UBV感染者血
4、清中同时HBsAg阳性、抗-HBS阳性。抗-HBS为感染HBV或接种乙肝疫苗后产生的一种爱护性抗体。抗-HBS在初次感染HBV后623周出现，约20%在感染早期出现，进入复原期在HBsAg消逝后数月至1年抗TiBS（I抗-HBS阳性表示已获得免疫。定量检测抗-HBS的效价，认为抗-HBS效价IUm1.表示有爱护性。二.Pre-S1、Pre-S2、及pre-S1.pre-S1.pre-S2二者均为HBV熨制指标。2.抗-Pre-S若检测抗pre-S阳性表示HBV正在或已被清除。三.HBcAg及抗-HBCHBcAg为HKC复制指标。外周血中无游离的HBcAg,当Dcne颗粒经去垢剂处理后，HBcA
5、g可释放出来，所以血清中一般测不出。存在于受染的肝细胞核和肝匀浆中。近年认为HBcAg在肝细胞中存在是引起免疫反应导致肝细胞坏死的重要靶抗原，抗-HBC有免疫效应。抗-HBC为HBV感染的标记。抗-HBCIgM阳性是急性或近期HBV感染的指标，提示有病毒复制。其效价高代表急性期，效价低代表为慢性HBV感染或无症状HBsAg携带者。抗TIBCIgG阳性表示为既往感染HBV的指标。单项抗-HBC阳性，见于下列状况：HBV急性感染后的曳原早期（窗期），HBsAg消逝，抗-HBS尚未出现。获得免疫后-HBS消逝，或低于检出水平。HBsAg携带者，HBsAg在检出水平以下。抗-HBC被动由母体通过胎盘转
6、至婴儿。四.HBeAg为HBV复制的重要指标。存在于乙肝表面抗原阳性血液中。遇到HBsAg阴性而HBeAg阳性时，缘由有:检测HBsAg的方法不敏感；血清中类风海因子(RF)的干扰；HBSAg与已抗-HBS形成免疫复合物，测不出HBSAg;在HBsAg消逝或抗-HBS出现后，血清中仍有Dane颗粒，其外壳HBsAg被-HBS包袱，测不出HBsAg;试剂及操作等因素，可致HBeAg假阳性。五.HBV-DNA及DNA-PHBV-DNA阳性是表示HBV复制的最牢靠指标。近年用多聚醯链反应(PCR)这一体外DNA扩增技术，使灵敏度提高100倍以上(IOFGfg/m1.),可测出极微量的病毒。HBV-D
7、NA-P是HBV核心所具有的DNA-p,在病毒复制过程中起逆转战作用。DNA-P活性是表示HBV复缺点活力的重要指标。HBV-DNA及DNA-P检测有助于推断UBV感染者病毒复制程度及传染性大小，较过敏评价抗病毒药物的疗效。总之，HBV标记出现的依次为HBSAg、HBeAg、抗TIB1.(抗-HBCIgM、抗-HBC1.gG)、抗-HBc、抗-HBs,同时检测以上各项可说明HBV感染所处的阶段。乙型肝炎的发病机制很困难，探讨资料不少，但迄今尚未完全阐明。目前认为其肝细胞损伤不是HBV在肝细胞内复制的结果，而是由T细胞毒反应所介导。人感染UBV后，可引起细胞免疫和体液免疫应答，并激发F1.身免疫
8、反应及免疫调整功能紊乱。这些免疫反应对乙型肝炎的临床表现及转归有重要意义。一.急性肝炎当免疫功能正常感染HBV后，其细胞毒性T细胞（TC细胞）攻击受染的肝细胞，由破坏的肝细胞祥放入血的HBV,而被特异性抗体所结合，且干扰素生成较多，而致HBV被清除，病情好转终归痊愈。二.慢性活动性肝炎见于免疫功能有缺陷和免疫调整紊乱者。感染HBV后，由于TC细胞功能不正常，或特异抗体封闭部分肝细胞靶抗原而制约T细胞毒反应，致部分肝细胞损害。干扰素产生较少，HBV持续复制。特异抗体形成不足，肝细胞反复被HBV侵入，形成感染慢性化。此外，肝细胞膜特异脂蛋白（1.SP）因IIBV感染而形成自身抗原，刺激B细胞产生抗
9、-1.SP（IgG型），在抑制性T细胞（TS细胞）活性降低状况下，自身免疫性ADCC效应致肝细胞进行性损害。三.慢性迁延性肝炎和无症状HBsAg携带者当机体免疫功能低下时在感染HBV,不能产生有效的免疫反应，致肝细胞损害稍微或不出现肝细胞损害。尤其无症状HBeAg携带者，缺乏干扰素，不能清除病毒，以致长期携带HBV0四.重型肝炎急性重型肝炎的发生，由于机体免疫反应过强，短期内T细胞毒反应快速破坏大量感染HBV的肝细胞；或短期内形成大量抗原抗体复合物，激活补体，致局部发生超敏反应（Arthus反应），造成大块肝细胞坏死；肠源性内毒素的汲取，可致Schwartzman反应，使肝细胞发生缺血性坏死；
10、加以-肿瘤坏死因子（TNF-）、I1.-I和白三烯等细胞因子由单核H噬细胞释放，促进肝细胞损伤。亚急性重型肝炎发病机制与急性重型肝炎相像，但进展较缓慢。慢性重型肝炎的发病机制较困难，有待进一步探讨。以肝脏病变最明显，弥散于整个肝脏。基本病变为肝细胞变性、坏死、炎性细胞侵润，肝细胞再生,纤维组织增生。一.急性肝炎肝细胞有充满性变性，细胞肿胀成球形（气球样变），肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体；肝细胞点状或灶状坏死；肝细胞再生和汇管区轻度炎性细胞浸润。黄疸型与无黄疸型肝脏病变只是程度的不同，前者可出现肝内淤胆现象。二.慢性肝炎慢性迁延性肝炎与急性肝炎相同，程度较轻，小叶界板完整。慢性活动性肝炎较急性肝炎
11、重，常有碎屑坏死，界板被破坏，或有桥样坏死。严峻者肝小叶被破坏，肝细胞呈不规则结节状增生，肝小叶及汇管区有胶原及纤维组织增生。三.重型肝炎1.急性重型肝炎可分两型（1）坏死型以大块肝细胞坏死为特征。肝脏缩小，肝细胞溶解消逝，仅肝小叶周边残存少量肝细胞。一般无肝细胞再生和纤维组织增生，残存肝细胞及小胆管有胆汁淤积。（2）水肿型突出病变为肝细胞广泛呈现显著的气球样变，相互挤压，形成植物细胞样，尚有肝细胞灶状坏死。2 .亚急性重型肝炎可见新旧不等大小不同的亚大块、大块肝坏死，与肝细胞结节状增生并存，汇管区结缔组织增生。3 .慢性重型肝炎在慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化基础上继发亚大块或大块肝坏死。累及
12、多个肝小叶，有假小叶形成，肝组织结构高度变形。乙肝有哪些症状表现和体征消瘦恶心与呕吐大三阳核心抗体（抗HBc）阳性小三阳乙肝e抗体（抗HBe）阳性乙肝e抗原（HBcAg）阳性乙肝表面抗体（抗HBs）阳性乙肝表面抗原（HBSAg）阳性转氨酶增高胃肠气胀腹水肝肿大球蛋白异样黄疸乙肝有哪些表现及如何诊断？依据临床特点，参考流行病学资料，解除其他相关疾病，确定诊断依靠病原血清学检查。对临床表现不典型者，应进行肝穿刺病理检查。病原学诊断因无症状HBsAg携带者较多，这些人再感染甲、丙、丁、戌型肝炎病毒或其他肝炎时，由于HBsAg阳性易误诊为急性乙型肝炎，所以确定诊断时应慎重。二.急性乙型肝炎的诊断依据H
13、BsAg阳性：HBeAg阳性；抗-HBCIgM阳性，高滴度（1：1000）：HBv-DNA阳性。HBV感染的特点为临床表现多样化，潜藏期较长（约45160日，平均60-90）。1 .急性乙型肝炎起病较甲型肝炎缓慢。（1）黄疸型临床可分为黄疸前期、黄疸期与复原期，整个病程24个月。多数在黄疸前期具有胃肠道症状，如厌油、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、乏力等，部分患者有低热或伴血清病样症状，如关节疝、茬麻疹、血管神经性水肿、皮疹等，较甲型肝炎常见。其病程进展和转归与甲型肝炎相像，但少数患者迁延不愈转为慢性肝炎。（2）无黄疸型临床症状轻或无症状，大多数在查体或检查其他病时发觉，有单项A1.T上升，易转为
14、慢性。2 .淤胆型与甲型肝炎相同。表现为较长期的肝内梗阻性黄疸，而胃肠道症状较轻，肝脏肿大、肝内梗阻性黄疸的检查结果，持续数月。3 .慢性乙型肝炎病程超过6个月。（1）慢性迁延性肝炎（慢迁肝）临床症状轻，无黄疸或轻度黄疸、肝脏轻度肿大，脾脏一般触不到。肝功能损害轻，多项式表现为单项A1.T波动、麝浊及血浆蛋白无明显异样，一般无肝外表现。（2）慢性活动性肝炎（慢活肝）临床症状较重、持续或反复出现，体征明显，如肝病面容、蜘蛛痣、肝掌，可有不同程度的黄疸。肝脏肿大、质地中等硬，多数脾肿大。肝功能损害显著，A1.T持续或反巨上升，啼浊明显异样，血浆球蛋白上升，G比例降低或倒置。部分患者有.肝外表现，如
15、关节炎、肾炎、干燥综合征及结节性动脉炎等。自身抗体检测如抗核抗体、抗平滑肌抗体及抗线粒体抗体可阳性。也可见到无黄疸者及非典型者，虽然病史较短，症状轻，但具有慢性肝病体征及肝功能损害：或似慢性迁延性肝炎，但经肝组织病理检查证明为慢性活动性肝炎。近年随着HBV-DNA前C基因突变的探讨进展，现有的学者主见按HBeAg及抗-HBC状况将慢性乙型肝炎分为两种：HBeAg阳性慢性肝炎（典型慢性乙型肝炎）由HBV野型株感染所致，其病程经过中有HBCAg阳性和抗T1.BC阳性两个阶段。符合既往的看法，HBeAg阳性代表体内HBV复制活跃，血清中HBV-DNA阳性，肝功能损害且有肝组织的病理改变。当HBeAg
16、转阴,抗-HBe转阳,代表HBV复制减弱或停止,血清中UBV-DNA转阴，肝功能任原正常，肝组织病变改善。抗-HBe阳性慢性肝炎（非典型慢性乙型肝炎）认为由HBV前C基因突变株感染所致。其血清中HBeAg阴性、抗-HBe阳性，体内HBV-DNA仍进行熨制，肝脏显示进展的严峻病变，易发展为市型肝炎、肝硬化及肝细胞癌。4 .重型乙型肝炎（1）急性重型肝炎（暴发性肝炎）起病似急性黄疸型肝炎，但有高度乏力显著消化道症状，如严峻食欲不振，频繁恶心、呕吐、腹胀，于发病后10日内出现肝性脑病。多数于病后35日首先出现兴奋、欣快、多语、性格行为反常，白天嗜睡夜间不眠，日夜倒错，视物不清，步履不稳等。定向力及计
17、算力出现障碍，进一步发展为兴奋、狂躁尖声喊叫，病情严峻者可表现为脑水肿而致颅压增高症，如血压增高，球结膜水肿，甚至两侧瞳孔不等大，出现脑疝，因此预防和主动治疗脑水肿，防止脑疝，对抢救患者有重要意义。黄疸出现后快速加深，肝浊音区缩小及明显出血倾向。一般无腹水或晚期出现，常于3内死于脑疝、出血等并发症。（2）亚急性重型肝炎起病与一般急性黄疸型肝炎相同，于发病后10日以后病情加重，表现为高度乏力、腹胀、不思饮食、黄疸逐口加深，明显出血倾向为特点。至后期出现肝肾综合征和肝性脑病。病程为数周至数月。本型易发展为坏死后性肝硬化。也可有起病后以肝性脑病为首发症状，只是病史超过期10日，其他均似急性重型肝炎。
18、（4）无症状HBsAg携带者大多数无症状，于体检时发觉HBsAg阳性，肝功能正常或部分有单项A1.T上升。体征较少。老年病毒性肝炎的临床特点为起病较缓慢，自觉症状轻与病情严峻程度不一样。竟原慢，易慢性化，以重型肝炎及慢活肝发病率较高，其中以亚急性及慢性重型肝炎较多见。乙肝应当如何治疗及其用药更多注射用重组人干扰素2b参考价：82.80元注射用盐酸精氨酸参考价：18.20元板蓝根颗粒参考价：11.00元碧云砂乙肝颗粒参考价：164.00元联苯双酯片参考价：I1.20元硫嗖喋吟片参考价：270.00元乙肝应当如何治疗？应依据临床类型、病原学的不同型别实行不同的治疗措施。总的原则是：以适当休息、合理
19、养分为主，选择性运用药物为辅。应忌酒、防止过劳及避开应用损肝药物。用药要驾驭宜简不宜繁。一.急性肝炎的治疗早期严格卧床休息最为重要，症状明显好转可渐渐增加活动量，以不感到疲惫为原则，治疗至症状消逝，隔离期满，肝功能正常可出院。经13个月休息，逐步复原工作。饮食以合乎患者口味，易消化的清淡食物为宜。应含多种维生素，有足够的热量及适量的蛋白质，脂肪不宜限制过严。如进食少或有呕吐者，应用10%简萄糖液1000-1500m1.加入维生素C3g、肝太乐400mg.一般胰岛素816U,静脉滴注，每日1次。也可加入能量合剂及10%氯化钾。热重者可用菌陈胃苓汤加减；湿热并重者用菌陈蒿汤和胃苓合方加减；肝气郁结
20、者用逍遥散；脾虚湿困者用平胃散。有主见黄疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。二.慢性肝炎的治疗主要包括抗病毒复制、提高机体免疫功能、爱护肝细胞及促进肝细胞再生等。因病情易反复和HBV复制指标持续阳性，可按状况选用下列方法:5 .抗病毒治疗对慢性HBV感染，病毒复制指标持续阳性者，抗病毒治疗是一项重要措施.目前抗病毒药物，效果都不非常满足。应用后可短暂抑制UBV夏制，停药后这种抑制作用消逝，使原被抑制的指标又回复到原水平。有些药物作用较慢，需较长时间才能看到效果。I1.1.于抗病毒药物的疗效有限，且仅当病毒复制活跃时才能显效，故近年治疗慢性乙型肝炎倾向于联合用药，以提高疗效。(1)干扰素(I
21、nterferons,IFN)是目前公认的对HBV复制有确定作用的药物。其作用机制为：阻断病毒繁殖和更制，主要通过抗病毒蛋白(AVP),导致mRN裂解，阻挡HBV复制；诱导受感染肝细胞膜I类MHC抗原表达。促进Tc细胞的识别和杀伤效应。目前临床主要采纳基因工程干扰素，包括T扰素-1.b.-2a.-2b1.重组干扰素-2b(干扰能，Intron)：每次300万U,肌肉注射，每口1次连用1周后改为隔日1次，疗程36月。HBeAg及HBV-DNA转阴率可达3070%,抑制HBv复制效果确定。但绝大多数仍HBeAg持续阳性，可能与HBV-DA整合有关。1型基因工程干扰素(干扰灵)：每次200万600万
22、U,肌肉注射，每口1次，疗程2个月，近期HBeAg转阴率55%。干扰素的疗效，各家报告不一，HBeAg阴转率一般在40%50乳为了提高疗效，有用皮质激素撤除后再用干扰素，但需留意病情较重的慢活肝忌用，否则可使病情恶化。对认为由前C基因突变的HBV感染者，即抗-HBe阳性、HBVT)NA阳性的慢性肝炎，采纳大剂量干扰素，疗效不志向。及干扰素对UBV复制疗效不如TFN。影响干扰素疗效的因素：慢活肝优于慢迁肝；女性较男性疗效好；A1.T增高者疗效优于A1.T正常者；HBSAg、HBeAg.HBVT)NA效价低者疗效较好;未用过抗病毒药物和免疫抑制剂者疗效较用过无效者好；剂量与疗程，大剂量与长疗程者似
23、较好。副作用与疗程长短、剂量大小有关。最常见是流感样症候群，表现为畏寒、发热、头痛、全身酸疝、乏力等。但接着应用或减量后常渐渐减轻。多为一过性发热，常见于首剂，未发觉和疗效的关系。也可引起白细胞削减、血小板削减等，停药后常自然夏原，不能影响治疗。目前多认为与其他抗病毒药或免疫调整药联用、可能提高疗效。(2)无环鸟首(ACyCIoVir,ACV,国产阿普洛韦)：此药为核昔类似物，对各种DN病毒有抑制作用，它在体内经胸腺喀咤激嚼(TK)活化转变为具有抗病素活性的三磷酸无环鸟昔，后者具有抑制DNAp和中止病毒DNA链延长作用，因此对具WTK的病毒如疱疹病毒作用较好，HBV不具有TK,故作用一般,多认
24、为与干扰素合用疗效较好。用法为每日I5mgkg,分上下午稀释后静脉滴注，持续2小时，每口1次，连用30日，然后停15口再用15日，疗程为60日。国内报告疗效不一，效果不如-干扰素。(3)阿糖腺甘(Ara-A)及单磷酸阿糖腺甘(Ara-AVP),两者均为噤吟类似物，能选择性抑制病毒DNAP和核甘酸还原酶活性，阻挡DNA型病毒复制。由于ra-xAra-AMP副作用较大，近年已少用。(4)聚肌胞(PoIyI：O：为人工合成的T扰素诱导剂，国内应用较久，疗效始终未能确定。对慢乙肝疗效不显著。用法为4mg,肌肉注射，每周2次，疗程36月。6 .免疫调整药目的在于提高抗病毒免疫。(1)胸腺肽：通过影响CA
25、MP而增加T细胞活性。用法为每口1020mg,肌肉注射或静脉滴注，疗程23月。(2)臼细胞介素2(I1.-2)能刺激免疫效应细胞增殖及诱生-干扰素。用法为每日100O2000U,肌肉注射，每日1次，疗程2856日。部分患者HBCAg转阴。(3)淋巴因子激活性杀伤细胞(1.ymPhokineactivitedKi1.1.erCe1.1.,简称1.AK细胞)，系用淋巴因子(如I1.-2和-IFN)刺激其前体细胞而得。国内报告可使部分患者HBeAg及HBV-DNA转阴。7 .爱护肝细胞药物(1)益肝灵由水飞蓟草种子提取的黄体成，可稳定肝细胞膜，促进肝细胞再生。用法为每次2片、每日3次，疗程3月。(2
26、)强力宁自甘草中提取的甘草甜素，对四氯化碳中毒性肝损害有效，对肝炎治疗，以降酶作用较好，停药后有反跳。现有同类产品甘利欣注射液，经探讨降酶效果优于强力宁。用法为150mg加入10%葡萄糖液静脉滴注，每口1次，疗程12月，留意对心、肾功能衰竭、严峻低血钾、高血钠症禁用。孕妇及婴幼儿不宜用。(3)齐墩果酸片：用法为80mg,每日3次服用，疗程3月。联苯双酯，用法为1525mg,每口3次服用，转氨酶正常后减量维持，疗程6月。均有降酶作用。三.重型肝炎的治疗参阅暴发性肝衰竭治疗部分。四.无症状HBSAg携带者的治疗凡有HBV复制指标阳性者，适用抗病毒药物治疗.，首选TFN。总之，乙型肝炎抗病毒治疗，经药物探讨指出，其关键在于药物能否抑制HBV的超螺旋共价闭合环形DNA(cccDNA),而现有抗病毒药对肝细胞核中病毒CCCDA无作用，故停药后cccDN市新工为病毒复制中转录的模板，病毒夏制。近来肝炎的生物靶向治疗有报道，反义核糖核酸可封闭病毒复制的关键编码基因，这种基因水F的靶向治疗可能给乙肝治疗带来新的希望。所以乙肝治疗还需留意对症支持疗法，中西药物综合治疗。
