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1、减重代谢外科围术期阻塞性睡眠呼吸暂停多学科临床诊疗指南2024(完整版)礴阻塞性睡眠呼吸暂停是一种以睡眠打鼾伴呼吸暂停和日间思睡为特点的睡眠呼吸疾病，是病态肥胖最常见的合并症之一，因此在减重代谢外科患者中发病率高并影响围手术期安全。阻塞性睡眠呼吸暂停是一种涉及多学科的复杂疾病，在减重代谢外科手术围术期的诊疗缺乏统一的指导意见.中国医师协会睡眠医学专业委员会牵头组织国内多学科专家成立指南工作组，基于国内临床现状、已发表的临床研究证据、相关指南和共识及各专业专家意见反复讨论，制订了该指南，旨在规范减重代谢手术围术期阻塞性睡眠呼吸暂停的诊疗流程，提高患者受益和围术期安全。阻塞性睡眠呼吸暂停(obst
2、ructives1.eepapnea,OSA)是一种发病隐匿、潜在致死性的慢睡病，是病态肥胖症最常见的合并症之一.中国人OSA和腹型肥胖及内脏脂肪因子改变密切相关,在接受减重代谢手术治疗的病态肥胖症患者中，术前OSA患病率高达350%93.6%1-4;特别是当OSA合并肥胖低通气综合征(obesityhypoventi1.ationsyndrome,0HS)时，减重代谢手术围术期相关并发症发生率和死亡率显著提高5-111.近年来，随着中国人!巴胖发病率的不断增高，国内减重代谢手术量逐年增长，因而对减重代谢手术围术期OSA诊治提出了更高的要求,但国内目前尚缺乏该领域的专家共识、操作规范和临床指南
3、2,121.此临床指南的制订参照了现有的国际专家共识以及我国多学科专家经验，并根据我国医疗现状及人群的体质特点进行撰写，旨在规范我国减重代谢手术围术期OSA的诊疗实践，最大限度降低围术期因OSA而导致并发症的风险。一、指南制订方法本指南在国际实践指南注册与透明化平台（practiceguide1.ineregistrationfortransparency,PREPARE,http:/guide1.ines-根据临床实践和文献系统检索结果本指南共涉及4个方面临床问题（1）减重代谢手术术前OSA的筛查与诊断方法（2减重代谢手术围术期OSA的管理策略；(3)减重代谢手术术中、术后麻醉管理的方法；(
4、4)减重代谢手术术后OSA的治疗和随访问题。本指南主要面向减重代谢外科，用以指导围术期OSA的诊疗规范，也可供相关多学科医务人员参照使用.二、术前筛直与诊断(一)术前筛查OSA的必要性由于OSA是肥胖患者最常见的合并症之一,BOSA能显著增加减重代谢手术和麻醉风险，因此推荐减重代谢手术术前常规筛直0SA(证据级别B,推荐强度1)24-261(二)筛查和诊断OSA方法1 .筛查问卷和量表：虽然多导睡眠监测(po1.ysomnography,PSG)是诊断OSA的金标准，但是由于目前国内睡眠医学中心相对缺乏、PSG仪器配备不足、检查耗时较长和对OSA严重性认识不足以及患者依从性欠佳等方面的问题，往
5、往难以保证每例减重代谢手术患者术前能接受睡目民监测，因此可以使用问卷调查进行OSA的筛查。(1)STOP-Bang问卷(STOP-Bangquestionnaire):STOP-Bang问卷(附录1请扫描本文首页二维码查看)是经典的、可靠的OSA筛查问卷，可用于OSA筛瓷,其分数可对OSA的风险进行分级(证据级别B,推荐强度2)27-301.(2)柏林问卷(Ber1.inQuestionnaire,BQ):BQ(附录2请扫描二维码直看)与STOP-Bang问卷相似，同样可用来进行OSA筛直和风险分级(证据级别C,推荐强度2),其灵敏度和特异度分别为86%和77%30-32,(3)Epworth
6、嗜睡量表(EpworthS1.eepinessSca1.e,ESS):ESS(附录3请扫描本文二维码查看)虽然是一种广泛使用的OSA相关量表，但是不能用于OSA的筛直，只能用于评估嗜睡相关临床症状的严重程度(证据级SUB,推荐强度2)33-351.(4)近年来，一些相对较新的量表，诸如NoSAS(Neckcircumference,Obesity,Snoring,AgeandSex砰分也可以用于OSA的筛查(证据级别C推荐强度2136-38附录2 .睡眠监测:(1)PSG:PSG是诊断OSA的金标准，它准确记录了整夜睡眠中呼吸暂停和低通气的次数与每次持续时间，由此计算出呼吸暂停低通气指数(ap
7、neahypopneaindex,AHI),因此推荐使用PSG进行OSA筛查(证据级别A,推荐强度1)21,39,40,AHI可以反映每小时上气道部分或全部塌陷的次数，因此还可用于OSA严重程度的分级。成年人AHI正常值5次h.根据AHI数值对OSA严重程度分级见表3(211除了AHI,PSG检直还可以记录睡眠期间血氧饱和度的动态变化，其中最低血氧潮口度以及平均血氧饱和度对评估OSA病情严重程度和判断围术期并发症发生风睑有一定的作用；根据血氧饱和度的动态变化还可以计算出氧减指数(oxygendesaturationindex,ODI),ODI既可以精确地筛三OSA也能衡量OSA病情的严重程凰证
8、据级别B推荐强度2J41-431.(2)便携式睡眠监测：便携式监测仪选择性利用PSG的部分参数，其中3型睡0民监测仪，又称改良便携式睡眠呼吸暂停监测仪，具有体积小、携带分析方便等优点，可以在普通病房或家中使用，检查成本更低，对减重代谢手术患者中OSA的患者具有很高的检出率，对中重度OSA的检出尤为可鸵因此减重代谢手术术前也可应用3型便携式睡眠监测仪进行OSA的筛查(证据级别B,推荐强度2)44-471.便携式监测仪结合问卷调直可以有效提高OSA检出率(证据级别B,推荐强度2)(481，3.0HS筛查和诊断(图1):0HS也是肥胖严重的合并症，常与重度OSA共存，是导致减重代谢手术术后出现并发症
9、和猝死的重要原因之一。OHS患者往往通气量严重不足,导致血氧饱和度下降和C02潴留，以Co2潴留为特点的OHS患者，特别容易因C02麻醉而变得过度嗜睡和导致呼吸骤停.OHS的诊断标准为：体质土懿(bodymassindex,BMI)超过30kgm2和清醒状态C02潴留动脉血C02分压(PaC02)45mmHg(1mmHg=0.133kPa),且排除其他引起低通气的疾病.在!巴胖合并OSA的患者中，OHS的总患病率约为15.1%,然而往往被忽视491.因此对于OSA患者进行OHS筛直是非常必要的(证据级S!)A,推荐强度1)50-521.(I)静脉血HCo3-浓度：静脉血HCO3-27mmo1.
10、/1.用于诊断OHS的灵敏度和特异度分别为86%和90%,因此可能也是OHS筛查指标(证据级S!)B,推荐强度2)53,54J1(2)血气分析：清醒状态下血气分析中PaC02不仅是OHS的重要诊断标准之一,还可以用来衡量OHS的严重程度，因此推荐OSA患者常规接受清醒状态下血气分析检直(证据级别A,推荐强度1)(5114.高危患者的识别合并中重度OSA的减重代谢手术患者术后呼吸系统并发症发病率高,其中男性、年龄超过50岁、BMI30kgm2或合并OHS的患者是高危患者，对于高危患者的管理应区别于其他相对低危患者(证据级别C,推荐强度2)55,561三、减重代谢手术围术期管理(一)术前治疗1.持
11、续正压通气(continuouspositiveairwaypressure,CPAP):术前明确诊断的中重度OSA患者应在术前常规接受CPAP治疯证据级别B,推荐强度2)57-601.术前CPAP治疗可以降低围术期呼吸系统并发症的发生率，并且可以降1丽颤患者心血管并发症发生率61,621CPAP治疗应在相关专业的医师指导下进行，根据患者耐受情况和治疗效果调整呼吸机参数，建议治疗期间持续监测血氧饱和度(证据级别C,推荐强度2)54,551.术前CPAP治疗一般至少需要1周57,以改善患者肺部通气及换气功能，纠正全身组织缺氧状态，同时使得患者能够耐受和配合CPAP治疗,保证术后CPAP序贯治疗安
12、全可嵬和患者对呼吸机的耐受（证据级别C1推荐强度2）58-6012.双水平气道正压通气（bi1.eve1.positiveairwaypressure,BPAP）:对于合并OHS的OSA患者，BPAP治疗能够更加有效地改善肺通气换气功能，纠正低氧血症，同时解除体内C02蓄积。BPAP治疗同样需要持续的监测和专业医师指导，术前治疗至少持续1周17,63J,治疗期间除了持续监测血氧饱和度，还需要监测PaC02（图1I除了CPAP和BPAP无创正压通气模式可以用于合并OHS的OSA患者，这些均需要在专业的医师指导下进行治疗.对于各种原因无法接受无创呼吸机治疗的患者，可以给予体位治疗或口腔矫治器治疗.
13、体位治疗主要指患者以侧卧位或俯巨附睡眠；而口腔矫治器治疗仅适用于小下颌骨患者,并且需要专业口腔科医师指导。对于极圜巴胖的患者，通过控制热量饮食以及胰高糖素样肽-1受体激动剂等药物在术前短期减轻体重对提高围术期安全可能有一定的帮助641（二）术后监测与治疗1 .低危患者：根据麻醉医师评估，一般建议麻醉苏醒后直接回到病房，持续监测血氧饱和度、心率、血压、呼吸频率。监测时间f持续12d（D证据级别，推荐强度2）65,6612 .高危患者：建议在麻醉苏醒室充分观察后根据呼吸功能恢复情况以及呼吸抑制风险决定是否进入重症监护病房继续密切监护及观察。高危患者除了基本监测以外，条件容许下建议监测呼气末二氧化碳
14、浓度，高危患者术后监测持续至少2d（证据级别D,推荐强度2）67J,无论低危还是高危患者，均建议术后尽快接受CPAP或BPAP治疗，治疗期间注意持续监测血氧饱和度，根据监测指标、患者一般情况以及患者耐受程度及时调整治疗方法和（或）呼吸机参数，这些治疗和监测均应该在专业医师指导下进行（证据级别D,推荐强度2）17b如果可能，患者应尽量避免平卧位（证据级别C,推荐强度2）19t四、围术期麻醉管理（一）术中麻醉管理1 .麻醉评估所有合并OSA的减重代谢手术患者都应在术前接受充分的麻醉评估以预测和降低手术和麻醉风睑（证据级别B,推荐强度1）5,7,191.评估的内容包括患者气道情况、心肺功能等，对于困
15、难气道的患者，应在麻醉诱导前做好准备和处理预案.2 .麻醉诱导：合并OSA的减重代谢手术患者常面临困难插管风险，应在麻醉诱导时采用斜坡位以便于供氧和喉镜观察，注意尽量避免平卧位（证据级别B,推荐强度2）68,69；麻醉诱导可以采用电子可视喉镜、纤维支气管镜等方式进行，高危患者可考虑进行清醒插管。建议麻醉诱导时给予CPAP供氧以提高患者氧合，对于困难气道患者可以给予高流量供氧证据级别B推荐强度2I70,71J,3 .麻醉用药：对于告并OSA的减重代谢手术患者术前应尽量避免镇静剂（如咪哇安定等）以及阿片类止痛药的使用，以最大程度减少对患者呼吸系统的抑制（证据级别C,推荐强度2）19,72-741.
16、此类患者的术后镇痛应采用多模式镇痛，以非国体类镇痛药物为主，结合局部麻醉、硬膜外馍痛等方式，以达到理想和安全的镇痛效果（证据级别C,推荐频2）74-76（一）术后麻醉苏醒建议患者完全苏醒（自主睁眼、咳嗽、神经肌肉传导功能完全恢复和肌张力恢复）后再拔除气管插管，并且在拔管后尽早接受CPAP或BPAP治疗（证据级别C,推荐强度2）73,77,78.建议对于插管困难的患者，拔管应在麻醉恢复室观察平稳再送回病房.拔管时体位应尽量避免平臣M立，可选择侧卧位或斜坡位（证据级别C,推荐强度2）（19,五、减重代谢手术术后OSA的随访虽然越来越多的I1.S床证据证实减重代谢手术术后大多数OSA患者可以得到缓解
17、甚至治愈12,79-83,但是达到理想的疗效需要一定的时间,因此出院后应建议患者继续接受无创呼吸机治疗（证据级别B,推荐强度1）841为了提高患者的依从性建议在确诊OSA后就开始进行充分的临床宣教，并提供患者术后治疗相关咨询和随访的渠道.建议合并OSA的减重代谢手术患者术后每3个月接受睡眠监测以判断OSA病情缓解程度（证据级别D,推荐强度21随着患者OSA病情的缓解，同时也建议停止使用无创呼吸机治疗前应接受睡眠监测以明确是否适合终止治疗（证据级别C,推荐强度2）85,86I若术后随访发现OSA不缓解，应建议患者前往相关科室就诊。六、结语减重代谢手术围术期OSA的规范化诊疗有助于进一步优化围术期
18、管理和提高围术期安全性。减重代谢外科医师应该充分认识到病态肥胖患者OSA和OHS对减重代谢手术安全性的影响，给予患者充分的临床宣教，以提高患者依从性。考虑到减重代谢手术和OSA诊疗对多学科协作诊疗水平的要求，不具备OSA多学科诊治条件的医院应谨慎开展减重代谢手术.近年来快速康复减重外科在国内外都得到迅速发展，部分单位已经开展了减重日间手术，力腿患者康复，可大大减少住院时间。但是对于合并OSA的减重代谢手术患者，建议谨慎开展日间手术，尤其对于高危患者，不宜进行日间手术，以保障围术期安全。上气道手术也是治疗OSA的方法之一87,88Je随着对肥胖合并OSA研究和理解的深入，已经有文献报道了减重代谢手术同期联合上气道手术治疗肥胖合并OSA的尝试89,901.联合手术策略可能对肥胖同时合并有扁桃体肥大等上气道软组织增生或异常的患者有更好的临床疗效,其围术期安全和远期疗效也有待进一步的研究.本指南所参考的文献主要来自欧美，考虑到人种的区别，建议国内减重代谢外科中心积极开展相关的临床研究,为今后进一步改进和细化本指南提供高质量的中国I1.缶床证据。
