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1、口腔科晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：*姓名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日瓷贴面修复上颌切牙牙体缺损病例报告一、基本情况患者，女，28岁，因上颌前牙外伤变色2年于2016年10月27日就诊于我院。患者8年因外伤致11近中切角处牙体缺损,后于外院行树脂修复，近2年自觉缺损处牙体变色，影响美观,遂就诊于我科。口腔检查：颜面部基本对称，张口度无异常、张口型无偏斜，颗下颌关节无弹响，口腔卫生良好，牙龈无红肿、溢脓。覆合覆盖无异常。12唇面树脂充填物，11唇面树脂充填物，近中切角处充填物周围牙体呈黑褐色、浸墨状，牙髓活力正常，无松动。21唇面见充填物部分脱落，
2、颈部见少量树脂充填物，22唇面充填物完全脱落，患者为低笑线。二、治疗方法（1）镜前交流及美学设计：与患者交流并最后制定贴面修复计划；（2）数码比色：在自然光下用Vita3D比色板进行单反相机（Canon60DEos,ISO：200,F：1/25,快门：l125s,闪光灯：M：1/4）数码比色；（3）进行对接式瓷贴面行牙体预备；（4）单线（5-0）排龈，硅橡胶印模，树脂制作临时贴面修复；（5）试戴瓷贴面，确定修复体完全就位，边缘密合，邻接关系良好，正中颌位及前伸无早接触及合干扰，患者对修复体形态及颜色满意后，隔湿干燥修复体及基牙，按照树脂粘接剂粘接瓷贴面，部分固化粘接剂，多余粘接剂，完全固化。修
3、复后2周、6个月，1年复诊检查牙周组织情况、修复体完整情况、边缘密合度、颜色、形态等各项指标。见图1、2o图1术前内正面照图2密贴面修复后口内照3 .结果全瓷贴面修复后边缘适合性好，修复体形态协调，颜色自然美观，患者对修复效果满意。修复后2周，6个月，1年复诊检查牙周组织情况、修复体完整情况、边缘密合度、颜色、形态等各项指标，均未发现异常情况，修复效果良好。4 .讨论保存更多牙体组织及微创修复理念是未来口腔修复的发展趋势，瓷贴面可以最大程度的保留剩余牙体组织并提供良好的美学特性，Fradeani等报道，瓷贴面12年的成功率为94.4%,表明瓷贴面具有稳定的修复效果，是一种优秀的修复方法。针对本
4、病例，可以选择树脂贴面修复，全瓷冠修复，全瓷贴面修复。树脂贴面牙体预备量少，但存在耐久度不足，且颜色的稳定性差,此外，树脂存在吸水性和有机质的降解等问题。陶瓷材料能够模拟天然牙的自然结构，同时包括有几种重要的特性，如：良好的物理化学稳定性，优良的生物相容性，足够的抗压性、耐磨性和颜色的稳定性，同时还能良好的再现牙体结构的光泽性。由于陶瓷修复体上釉等工序可使修复体表面光滑,能减少菌斑附着，减少龈炎的发生。全瓷冠修复可以达到良好的美学效果，但牙体组织预备量较大，因此本病例选择了玻璃陶瓷贴面修复设计，在尽可能保留患者剩余牙体组织，维护牙体组织的健康的同时恢复前牙区的美观及功能。综上，针对前牙美学修复
5、中，如何选择修复设计方案需要综合考虑患者现有条件，修复材料和修复方式，从而获得最佳的修复设计方案，达到理想的美学修复效果。上前牙美学修复病例报告1 .病例资料患者女，45岁。1年前因上前牙旧修复体脱落，于外院行根管治疗及临时修复，治疗中2根管不通，且患者自觉临时修复体美观性欠佳，2015-01-27于首都医科大学附属北京口腔医院修复科就诊检查，要求重新修复。口内多颗烤瓷牙修复史。既往体健，否认家族性遗传病史。口内口外检查：2112树脂联冠，边缘密合性差，可探及明显悬突。临时修复体取下后见22齐龈，11于龈上2mm,根面大面积牙色充填物覆盖；3远中邻面踽坏，3腭侧远中大面积充填体，见继发漏，探诊
6、敏感，叩痛(-),不松动；321234烤瓷冠修复，曲线欠佳，叩痛（-），不松动，龈缘红肿，牙周袋探诊深度（PD）1mm；1缺失，修复间隙已消失（图Iab）。患者面容憔悴，双侧颜面基本对称，开口度37mm,开口型无偏斜；颗下颌关节区未扪诊弹响、压痛。影像学检查：2112根长较短，根管内见高密度针状物影，未见致密根充影像；2见原有根治根管偏移影像，接近远中根管壁；3隅坏接近髓腔；3根管空虚，根尖部有透影区；2124可见根充影像，33未见根充影像，根尖周未见明显异常，齿槽骨未见明显吸收（图1c）。修复前牙齿美学缺陷分析：天然牙唇面白垩斑合并色素沉着；临时修复体中线左偏；上前牙唇侧牙龈缘不平齐；下前牙
7、过长咬至上腭黏膜，前牙In度深覆、In度深覆盖；上前牙唇侧突度较大，下颌姿势位时闭口不完全，开唇露齿；上前牙切缘过长，大笑时仍触及下唇湿线（图Id）o正、侧面容分析：面部水平比例协调，咬合垂直距离无明显降低；鼻唇角偏小；上唇突度较大，距Ricketts美容线近（图Ie）。临床诊断：332211122334牙体缺损；2112不良修复体；321234烤瓷熔附金属全冠（PFM）修复；上前牙牙龈缘不平齐；下牙列缺损（已无修复间隙）。考虑患者前牙重度深覆、深覆盖的咬合特征，建议首先接受正畸治疗，待咬合状况改善后，拆除下前牙烤瓷冠重新修复上、下前牙。患者考虑到正畸治疗周期长、费用高等问题，拒绝正畸治疗，要
8、求仅修复上前牙。经与患者充分沟通，为其制定修复方案为：321123完善根管治疗（2有治疗失败拔除可能）；牙周系统治疗；321123制作暂时性修复体；牙周冠延长手术；321123桩核冠修复。告知患者相关风险、费用等，在其知情同意下实施治疗方案。图1患者治疗前图片及美学缺陷与面容分析。a治疗前内照；b拆除临时冠后照片；C影像学检查；d牙齿美学缺陷分析；e正、侧面容分析2 .治疗过程完善牙周系统治疗及321123根管治疗后，制取修复前上下颌印模，并进行面弓转移，将研究模型上架，制作暂时性修复体。2112制作预成石英纤维桩树脂核，321123戴入暂时性修复体，并再次进行美学分析（图2）,此时患牙主要的
9、美学缺陷为321龈缘水平位置过低，建议行321牙周手术，改善牙龈美观，患者同意。图2321123暂时性修复体美学分析冠延长术后拆线并调改暂时冠边缘位置（图3）：龈缘连线、龈乳头高度、牙龈顶点的位置双侧基本对称，整体协调；暂时性修复体牙冠宽长比可；相邻牙冠宽度比例基本符合PreStOn比例；牙冠轴向对称协调；切缘连线形态良好;切外展隙高度可，左右对称，切缘尖角形态良好；患者放松时可闭口，上前牙中线与面中线一致，切缘连线形态与下唇湿线协调，最后通过口唇支撑、发音、唇颊肌肉功能运动等判断牙齿切缘长度及唇舌向位置适合。图3321牙冠延长术后经过患者口内调整、试戴，在兼顾美观和功能的前提下确定合适的前导
10、。牙冠延长手术后3个月复查，牙周健康,龈缘位置稳定。开始永久修复：再次转移面弓，上架，制作个性化切导盘，将暂时性修复体的前导复制并转移到正式修复体的制作，尽量保持患者口颌系统原有的功能状态（图4）；规范化全瓷冠牙体预备，CAD/CAM获得最终修复体；患者对修复体形态、颜色等满意，树脂粘接（图5）。1个月及9个月后随访，患者无任何不适主诉，牙龈健康、美观，咬合稳定，前牙美观与功能明显改善（图6）。图4前导复制与转移。ab面弓转移；cd上全可调颌架；e个性化切导盘图5修复体粘接完成正中、前伸及侧方咬合。ac最终修复体牙尖交错位时右侧、正中、左侧咬合照；d-f暂时性修复体下颌前伸、左侧及右侧咬合运动
11、至同名牙尖相对时咬合接触关系；gf最终修复体基本复制暂时性修复体的动态接触图6美学修复前、后对比。ab修复前；CCI修复后面颊部肿胀不适病例报告L病例报告病例1：患者，男，28岁，2011年8月30日以“左侧面颊部肿胀不适3月”就诊。专科查体：双侧面部不对称,左颊部肿胀，张口型张口度正常；口内24至左上颌结节区颊侧前庭沟骨质膨隆，扪之乒乓样感，界欠清，压痛（+）,表面黏膜正常，颌下及颈部未扪及肿大淋巴结。全景片示左上颌25远中至上颌结节区见一囊性病变，与正常骨边界清晰，病变向上、前份膨隆，上界超过左眶下缘，病变下后壁骨质不连续；28位于病变区的上份、牙冠朝向囊腔；病变区密度不均匀，后、下份可见
12、少许钙化点；26、27牙根不规则吸收，左上颌窦被推挤向内上（图1）。图1病例1全景片.左上颌囊腔见含牙.26.27牙根吸收.有点状钙化（箭头示）根据病变为膨胀性生长的良性占位，含牙，邻牙牙根吸收，有钙化，局部骨质不连续，影像学诊断为左上颌骨牙源性良性肿瘤。术后切除大体标本为约4cm3cmlCnI大小的囊壁样组织，含牙冠。光学显微镜下：瘤细胞主要为多边形上皮细胞，瘤细胞排列呈囊状、片状或岛状，胞浆嗜伊红，可见清晰的细胞间桥，部分区域有胞浆透明的瘤细胞，偶见双核，未见病理核分裂象，瘤细胞间以及间质内见嗜伊红均质的淀粉样物质沉积和钙化团块。病理诊断：牙源性钙化上皮瘤（CaICifyingepithe
13、lialodontogenictumor,CEOT）（图2）。病理号：112629o病例2：患者，男，57岁，2014年5月12日以“右下后牙区疼痛3月”就诊，口服消炎药后症状无缓解，后发现右颊部一包块。专科检查：患者面形不对称，右颊部肿胀，可触及一大小约1.5cm2Cm的包块，质硬，无动度，无触痛，表面皮肤光滑无破溃。全景片示右下颌骨体后份自47至右下颌升支见一不规则的囊性病变，边界清晰，病变区上份见细线状低密度透射带；中心密度不均匀，可见散在的团片状、点状钙化影，48阻生位于病变区内，钙化影在牙冠周围浓集成团片状、在下颌升支区散在分布呈点状；46、47根尖区骨质增生硬化，与正常骨边界不清晰
14、；47远中根轻度吸收。锥形束CT(conebeamcomputedtomography,CBCT)显示包块向颊舌向膨隆，舌侧部分骨皮质变薄、不连续；下颌角病变区颊舌侧也可见细线状包膜影(图3)。根据右下颌骨体后份及升支的囊性病变，有包膜，含牙、冠周见高密度钙化团块，影像诊断：囊性牙瘤可能？病变近中骨质增生硬化可能与感染有关。术后切除大体标本：约3cmX2CmXlCm大小的囊肿样组织，囊壁厚，附着有颗粒样增生，含牙，质地实性。光学显微镜下：肿瘤细胞呈多边形，排列呈条索状、岛状或筛孔状，胞浆略嗜伊红。瘤细胞和间质中可见嗜伊红的淀粉样物质沉积，内有较多呈同心圆沉积的钙化物及大的钙化团片。瘤细胞边界较
15、清晰，可见清晰的细胞间桥、双核或多核瘤细胞，核仁清楚。术后病理诊断：CEOT（图4）。病理号:Z-201401732o图4病例2术后病理HEX102讨论CEOT是一种临床上少见的牙源性良性肿瘤，占牙源性肿瘤的比例小于1%,目前文献报道的病例约200例。CEOT曾被称为异型性钙化成釉细胞瘤、恶性牙瘤、腺样成釉细胞瘤、混合性囊性牙瘤等1。发病年龄分布较广，892岁之间均可发病（平均发病年龄为36.9岁），性别之间无明显差异，可以分为骨内型（中央型）和骨外型（外周型）两种，骨外型罕见，骨内型约占95%,下颌的发病率是上颌的2倍，磨牙区最常受累（69%）o临床上多表现为渐进性增大的无痛性肿块，可引起面
16、部畸形及病变区牙齿松动、移位。若发生在上颌骨，患者会出现鼻塞、鼻出血、头痛等症状；骨外型可表现为前牙区牙槽突表面无痛、质硬、生长缓慢的无蒂肿块，病变位于牙槽崎时可造成牙齿移位，应与龈瘤、外周型巨细胞肉芽肿鉴别。骨内型CEOT的影像学特征：多为下颌体后份及升支的囊腔样病变，可为单囊或者多囊，单囊多见，发生在上颌者常破坏上颌窦后下壁；半数以上的病例含牙，且多为下颌磨牙；病变中含散在分布、大小不等的点、团、片状钙化影是其特征性表现。斑片状的钙化物常聚集在未萌牙的牙冠周围，向病变周围离散，当钙化影像远离未萌牙时，其间仍可有高密度条索状影像连接，呈“风吹积雪样”是CEoT的典型征象（如病例2）；有学者认
17、为，早期病变钙化不明显、放射检查难于发现，随着病变的发展，出现不同形态的钙化物。病变区与正常骨之间有边界，由于本病具有局部侵蚀性,所以病变体积不大时也可出现边缘骨壁连续性中断（病例1、2）；可有包膜或包膜不完整，邻牙根尖可见吸收，对邻近解剖结构如上颌窦、下牙槽神经管的推挤移位与其他牙源性肿瘤相似，无特异性。CBCT有助于明确病变的边界、与邻近解剖结构的关系、颊舌向的膨隆程度，并清晰显示钙化影像。CEoT的鉴别诊断：如早期病变未见钙化，应与成釉细胞瘤、牙源性角化囊性瘤、含牙囊肿鉴别，鉴别点是CEoT病变体积不大时即可出现边缘骨壁连续性中断，成釉细胞瘤、牙源性角化囊性瘤和含牙囊肿多在颊舌侧膨隆明显
18、时出现骨皮质不连续。当病变内出现钙化物时，应与囊性牙瘤、牙源性钙化囊性瘤、腺样瘤、骨化纤维瘤鉴别，囊性牙瘤包膜较厚、完整连续，牙冠周围的致密影像常为组合性牙瘤而非团片状钙化，囊腔其他部位一般无散在钙化点；牙源性钙化囊性瘤较CEoT多见，好发于前牙区，病变内所含牙多为尖牙，边界更清晰，骨白线较完整，钙化影像多集中在病变的一侧，囊腔其他部位密度透射均匀，如发生牙源性联合瘤时常与牙瘤伴发，而CEOT的钙化影像散在弥散，如发生牙源性联合瘤时常与牙源性腺样瘤伴发；牙源性腺样瘤好发于上颌尖牙区，边界清晰，包膜完整连续，多含发育完全的恒尖牙，两侧囊壁包绕牙根呈“漏斗状”，CBCT见钙化物沿病变内侧呈粟粒状均
19、匀分布，但发生牙源性腺样瘤-CEoT牙源性联合瘤时难于鉴别，其临床表现、影像特点主要为牙源性腺样瘤的特性；骨化纤维瘤为非牙源性肿瘤，一般不含牙。CEOT的组织来源仍存在争议，该肿瘤的瘤细胞与成釉器的中间层细胞形态很相似，所以多数学者认为来源于成釉器的中间层细胞，但鉴于该肿瘤在颌骨内的分布，也有学者认为其来源于牙板的上皮剩余。骨内型与骨外型CEOT的组织学特点基本相同，两者的主要区别为骨外型较少发生钙化或无钙化。肉眼观病变区颌骨膨大，切面呈灰白或灰黄色，实性，可见埋伏牙。显微镜下见肿瘤由多边形上皮细胞组成，胞核圆形或卵圆形，核仁清楚，巨形核常见，核多形性明显，但核分裂象罕见。肿瘤细胞胞浆嗜酸性，
20、排列成片状或岛状,偶呈筛孔状，细胞之间界限清晰，常可见到清晰的细胞间桥。肿瘤细胞可以产生嗜伊红淀粉样物质，该物质对刚果红反应阳性，且可逐渐发生钙化，钙化物呈同心圆样沉积。当形成较多的钙化物质时，X线片可见钙化影像。多边形肿瘤细胞、清晰的细胞间桥、嗜酸性淀粉样物质沉积并常可发生钙化是其特征性病理学表现。手术切除是治疗CEOT的有效手段。骨外型CEOT的治疗与外周型成釉细胞瘤相同，在肿瘤安全边界0.5Cm处完整切除肿块、黏膜与骨膜。骨内型CEoT有IOQI5%的复发率,预后较好，但也有恶变的报道，一般主张在肿瘤外1CnI处完整切除。以往认为CEOT的生物学行为与成釉细胞瘤相似，但越来越多的证据表明CEoT的侵袭能力相对较弱，临床上并不推荐颌骨广泛切除或半切除术，应尽量保存颌骨的连续性，减少正常骨组织的切除。发生在上颌的病变较下颌具有更高的侵袭性和复发率（约为下颌的3倍），更易侵袭周围的组织结构，故发生在上颌的CEoT的治疗推荐扩大切除。术后至少随访5年。
