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1、餐饮服务许可申请书申请人：申请日期：国家食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清晰，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农夫专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应干脆或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类
2、及备注栏勾选相应的申请项,如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写详细内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。请人地址经济性质固定资产（万元）电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机托付代理人托付代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目：类型：口特大型餐馆；口大型餐馆；口中型餐馆；口小型餐馆；口快餐店；口小吃店；口饮品店；口食堂；口集体用餐配送单位；口其他：备注：口单纯火锅；口单纯烧烤；口全部运用半成品加工；口中餐类制售；口西餐类制售；口日餐类制售；口韩餐类制售；口工地食堂；口学校食堂；口幼儿
3、园食堂；口企事业机关单位食堂；口含凉菜；口含裱花蛋糕；口含生食海产品；口冷热饮品制售；其他：附申报资料页数编号资料名称 1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可供应营业执照复印件）；口2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； 3.符合相关规定的食品平安管理人员培训证明资料； 4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明； 5.餐饮服务场所合法运用的有关证明（如房屋全部权证或租赁协议等）； 6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明; 7.保证食品平安的规章制度； 8.环境爱护行政主管部门的审查看法或状况说明； 9.生活饮用水平安检测报告； 10.设置专职食品平安管理岗位及人员的证明费料； 11.关键环节食品加工规程； 12.食品平安突发事务应急处置预案； 13.与实际产品内容相符合的标识说明样张； 14.与规模相适应的配送设备设施； 15.不属于被限定人员的说明资料； 16.托付代理人的身份证复印件及托付书； 17.其他资料：食品平安设施:序号名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并担当由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月日
