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1、医师职称晋升专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*20*年*月*曰医师职称晋升专题报告妇产科典型病例分析先兆流产1病史L病史摘要：患者黄*,女，26岁，主诉：停经11”周，阴道出血半天。系第1胎未产，平素月经规则停经37天自测尿妊娠试验阳性，停经后无恶心、呕吐等早孕反应。入院前半天无诱因出现阴道出血，量少，色暗红，无含血块，无腹痛、阴道排除肉样组织及水泡样组织，无鼻蚂、牙龈出血等，自述于本院门诊查B超示“早孕(未见单)”o平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则,5-6/30天；,末次月经2004.03,量、色与既往月经相似。25岁结婚，爱人体健，O-O-O-O,未避孕。
2、2.病史分析：(1)在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。(2)停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。流产：发生在妊娠28周以前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。葡萄胎：多数患者在停
3、经后24个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。(3)病史特点：已婚女性，停经11+?周，阴道出血半天。无腹痛，阴道流血无缓解，无肉样组织及水泡样组织排出，阴道持续流血无缓解。平素月经正常，规则，未避孕半年。体格检查L体格检查结果：T36.8,P84次/分，R18次/分,Bp9062mmHgo一般情况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大;头颅五官无异常;颈软，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，乳
4、房发育丰满，心肺听诊无异常；腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块;脊柱四肢无畸形.四肢关节正常；生理反射存在，病理反射末引出。妇科检查:外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色血迹，未见异常分泌物，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满；宫颈光滑，宫口闭，无组织物堵塞，轻度着色，无举痛；子宫前位，约孕2月余大，质软，界清，表面光滑，无压痛，活动可；附件区未触及异常包块，无压痛。2.体格检查分析：(1)体格检查特点：阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞,子宫均匀增大、与停经日期相符，质地软，附件区无异常。(2)阳性体征主要表现在:子宫增大与停经日期相符。阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。宫颈无举痛。可
5、以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。辅助检查1 .结果：(1)血常规：WBC345X1O7LN70%,Hb110gL,PLT250107Lo(2)尿妊娠HCG试验：阳性。(3)本院门诊查B超示“早孕(未见单)”。2 .辅助检查分析:根据实验室检查结果确定妊娠，本院门诊查B超示早孕(未见单)。诊断及鉴别诊断1 .诊断：先兆流产2 .诊断依据：(1)育龄期女性患者，已婚，未产。(2)主诉:停经1培周,阴道出血半天。(3)病史特点：停经Id周，于半天前有少量阴道流血，无腹痛，阴道持续流血无缓解，无组织块排出。(4)体格检查特点：妇科检查子宫如孕3个月大小，与停经月份相符；宫颈口闭，无
6、组织堵塞，符合先兆流产表现。(5)尿妊娠试验阳性，B超示早孕(未见单)，依此可确诊早孕。3 .鉴别诊断：(1)异位妊娠：典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血,辅助检查尿妊娠试验阳性与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现，并出现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产以前，临床表现不一定很典型，一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的表现。妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅表现为停经后少量出直，与流产容易混淆，需通过B超检查、结合动态监测血B-
7、HCG水平方可鉴别。(2)功能失调性子宫出血：表现为月经周期紊乱，经量增多或减少，经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠试验阴性，血BTCG水平正常。(3)葡萄胎:葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛，妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符,有时伴重度妊娠反应、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，如果发生扭转后可有剧烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见，无胎儿结构及胎心搏动。治疗L治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。2.治疗方案:(1)卧床休息，禁止性生活。
8、(2)保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇静剂。(3)药物治疗：如维生素E口服，黄体酮肌注;HCG肌注等。(4)定期随访，治疗两周，阴道流血增多，提示妊娠可能不能维持，流产难免，定期行B超检查，观察到宫内液性暗区增大，胚囊呈液滴状形态垂向子宫颈口，一周后胎心消失,予以清宫处理。吸刮出胚囊及绒毛组织完整，术后5天阴道流血停止。妇产科典型病例分析一先兆流产2L病史摘要：王*,女，30岁。主诉：停经45天，少量阴道流血一天。患者停经45天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，未引起重视，一天来阴道流血无缓解，但量亦未增多，无组织块排出，来院就诊。发病以来，精神好，食欲佳，两便无异常。平时身体健康
9、，无妇科疾病史，月经规则，5/30天;末次月经：2011-01-01(45天前),量如平素，28岁结婚，爱人体健,0-0-1-0,结婚后2月有一次早孕人工流产史。未避孕半年。2.病史分析：在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。流产：发生在妊娠28周以前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫
10、收缩，出血停止。宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。葡萄胎：多数患者在停经后24个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。病史特点:已婚女性，停经45天，阴道流血。无腹痛，一天来阴道流血无缓解，无组织排出，量无增多。平素月经正常，规则，未避孕半年。体格检查1 .结果：T37.0,P84次/分，R18次/分,Bp070mmHgo一般情况好
11、，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常;颈软，甲状腺不大;胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常;腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形.四肢关节正常；生理反射存在，病理反射末引出。妇科检查:外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色积血；宫颈光滑，宫口闭无组织物堵塞，轻度着色，无举痛；子宫前位、软、均匀增大如孕40余天大小；附件区未触及异常包块，无压痛。2 .体格检查分析：(1)体格检查特点：阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞,子宫均匀增大、与停经日期相符，质地软，附件区无异常。(2)阳性体征主要表现在:子宫增大与停经日期相符。
12、阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。辅助检查1.结果：(1)血常规：WBC4.5X109/L、N70%,Hb110gL,PLT250109Lo(2)尿妊娠HCG试验：阳性。(3)B超：宫腔内见孕囊，如孕44天，见胚芽，见胎心；孕囊周围见小的液性暗区，附件无异常发现。2 .辅助检查分析：根据实验室检查结果确定妊娠，盆腔B超提示宫内妊娠,胚囊大小与停经天数相符，胚胎存活，但胚囊周围有出血征象。诊断及鉴别诊断L诊断:先兆流产3 .诊断依据：(1)育龄期女性患者，已婚，未产。(2)主诉：停经45天，少量阴道流血1天。(3)病史特点：停经
13、45天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，一天来阴道持续流血无缓解，无组织块排出。(4)体格检查特点：妇科检查子宫如孕40余天大小，与停经月份相符；宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产表现。(5)尿妊娠试验阳性，B超提示宫内妊娠，依此可确诊早孕。孕囊周围少量暗区提示底蜕膜出血征象，见胚芽及胎心，提示胎儿存活，故确诊先兆流产。4 .鉴别诊断：(1)异位妊娠:典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血,辅助检查尿妊娠试验阳性与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现，并出现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产以前，临床表现不一定很典型，一般仅有短暂的停经史，少
14、量阴道流血和下腹部不适的表现。妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅表现为停经后少量出直，与流产容易混淆，需通过B超检查、结合动态监测血B-HCG水平方可鉴别。(2)功能失调性子宫出血：表现为月经周期紊乱，经量增多或减少，经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠试验阴性，血BTCG水平正常。(3)葡萄胎:葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛，妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符，有时伴重度妊娠反应、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素
15、囊肿，如果发生扭转后可有剧烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见,无胎儿结构及胎心搏动。治疗L治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。2.治疗方案：(1)卧床休息，禁止性生活。(2)保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇静剂。(3)药物治疗：如维生素E口服，黄体酮肌注;HCG肌注等。(4)定期随访，治疗两周，阴道流血增多，提示妊娠可能不能维持，流产难免，定期行B超检查，观察到宫内液性暗区增大，胚囊呈液滴状形态垂向子宫颈口，一周后胎心消失,予以清宫处理。吸刮出胚囊及绒毛组织完整，术后5天阴道流血停止。阴道不规则流血病例分析1病例报告
16、患者，54岁，因阴道不规则流血1年于2014年8月4日入我院。患者2013年8月出现不规则阴道流血，无阴道流液、腹痛，无排尿及排便困难，未诊治。2014年7月15日于我院就诊，妇科检查宫颈未见明显外生病灶。TCT检查未见异常，HPV检查示HPV高危感染。进一步行宫颈组织病理检查提示：宫颈恶性肿瘤，考虑为神经内分泌肿瘤，为手术治疗入院。既往糖尿病病史5年，口服药物治疗，血糖控制稳定。月经规律，初潮15岁，经期34天，周期3040天,末次月经2014年3月。22岁结婚，G4P2o无烟酒嗜好，无恶性肿瘤家族史。一般体格检查未见明显异常。妇科检查:外阴、阴道正常，宫颈表面可见紫蓝着色，无明显外生病灶，
17、子宫后位，正常大小，表面光滑，活动尚可，双侧附件区未及异常，三合诊未及异常。盆腔MRl检查示：宫颈肿物，应警惕宫颈癌（浸透肌层）；左侧骼骨前缘病变。该患者左侧骼骨前缘无疼痛症状，查体局部无触痛，未进一步行骨显像检查。入院诊断为宫颈恶性肿瘤IBl期。2014年8月8日于我院全身麻醉下行腹腔镜下广泛性子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结切除术。术中见:腹腔脏器及盆腹腔肠管浆膜面光滑，乙状结肠与左侧壁层腹膜粘连。子宫居中、萎缩，表面光滑，双侧附件外观正常，卵巢萎缩，主做韧带外观正常，无增粗及短缩。盆腔及腹主动脉旁淋巴结未及肿大。常规施术，标本剖视：宫颈管内病灶，直径2cm,侵及深
18、肌层，近阴道穹隆，双侧附件未及异常，淋巴结未见明显肿大。术后病理检查：宫颈神经内分泌肿瘤,倾向小细胞癌，上缘达宫颈内口，下缘未达阴道穹隆，脉管内见癌栓。左右宫旁，阴道壁切缘未见肿瘤累及，淋巴结共29枚（右、左、腹主动脉旁），均未见肿瘤转移（0/12,0/13,0/4）o免疫组化:神经细胞黏附分子（CD56）（+）,广谱角蛋白（CK广）（+）,细胞周期调节蛋白P16（+）,高分子量角蛋白CK56（-）,嗜辂粒蛋白（CgA）（一），突触素（Syn）（一），神经元特异性烯醇化酶（NSE）（+）,P63蛋白（一）。术后诊断为宫颈小细胞癌IBl期，患者术后恢复良好，2014年8月28日出院。术后于201
19、4年9月9日至2014年12月24日行多西他赛IOOnIg,第1天，卡徒l600mg,第1天，静脉化疗，21天1周期，共化疗6周期。2015年2月患者出现胸背部疼痛，为持续性剧烈疼痛，影响活动。全身骨显像检查提示右后第4肋，第5、6胸椎，左骼骨多发核素浓聚。经CT检查证实胸5椎体及左骼骨骨转移,其中胸5椎体病理性骨折。2015年3月13日开始行胸椎骨转移灶放疗，2015年3月19日行左骼骨骨转移灶放疗，同步顺箱每次30mg增敏化疗3次，同时行嗖来瞬酸4mg每月1次静脉滴注抗骨转移治疗。胸椎转移灶放疗剂量DT：3780cGy/21f,左骼骨转移灶放疗剂量DT：3420cGy/19f（拒绝继续左器
20、骨转移灶放疗）。放疗后患者疼痛症状消失，生活质量明显改善。2015年6月患者出现会阴区疼痛，影像检查提示右肺多个小结节影，不除外转移。坐骨、腰撕椎骨转移，给予腰椎、麟椎及坐骨骨转移灶姑息性放疗，同步顺钻化疗，并继续行哇来瞬酸抗骨破坏治疗。目前患者无胸背部及会阴部疼痛等不适症状，生活质量良好,继续按期行双瞬酸盐抗骨破坏治疗中。2讨论宫颈小细胞癌(SCCC)属于宫颈神经内分泌肿瘤范畴1,是一种罕见的恶性肿瘤，仅占宫颈恶性肿瘤的1%3%2oSCCC具有高度侵袭性，预后极差，目前无标准治疗方案。SCeC少见，有时可误诊为腺癌或鳞癌，影响治疗。因此认识这种特殊类型的宫颈恶性肿瘤的特征有重要的临床意义。2
21、.1组织起源SCCC起源仍不清楚，目前主要有以下两种观点。一种观点认为正常宫颈组织学检查存在嗜银细胞，属于弥漫性神经内分泌系统(AUPD)的一部分，它可能发生恶变，形成伴神经内分泌分化的小细胞癌3。另一种观点认为SCeC常和鳞癌或腺癌混合存在，因胃肠道已有起源于内胚层干细胞的混合性神经内分泌癌的报道，故推测SCCC来源于宫颈上皮内具有神经内分泌功能的内胚层干细胞4o也有研究表明SCCC发病与HPV感染有关。MaSUnloto等5研究发现，10例SCCC标本中HPV全阳性,其中9例HPVI8型阳性，1例HPVI6型阳性，提示HPVI8型比HPVI6型更常见。本文病例为HPV高危感染，提示HPV感
22、染确实在SCCC的发病中起到重要作用。2.2临床特征SCCe恶性程度高，疾病进展快,早期就可以发生远处转移。确诊时60%80%已经存在淋巴结转移或远处转移，其中肝、肺、脑、骨等是最常见的远处转移部位6。回顾分析本病例，考虑术前即存在左侧骼骨转移。故对于SCeC,即使早期病变，也应进行全面的检查,明确有无远处转移。本例患者治疗过程中骨转移灶增多，并出现右肺多发小结节，符合该疾病好发骨、肺等远处转移特点。SCCC主要症状为不规则阴道流血或接触性出血，与其他宫颈癌无明显差异。因较早出现远处转移，也有部分患者以转移灶引起症状为首发表现，部分病例合并有神经内分泌肿瘤的相关症状，如低血糖症、库欣综合征、肌
23、无力综合征等。2.3诊断与鉴别诊断主要手段为宫颈细胞学检查、宫颈活检、免疫组化检查等。因SCeC一般不侵犯宫颈表面上皮，而常有弥漫性宫颈间质浸润，故细胞学检查常阴性。文献报道细胞学检查准确率仅22.2%7,所以细胞学检查对发现早期病变效果不佳。本病例不规则阴道流血病史长达1年，但妇科检查宫颈无外生肿物，TCT检查未见异常，提示此种病变宫颈细胞学检查阳性率低。肿瘤以间质浸润为主，主要依靠组织病理学检查并结合免疫组化染色进行诊断和鉴别。目前确诊SeCC主要依据组织形态学检查，同时结合特异性免疫组化标志物来提高诊断准确性。SCCC组织学检查主要表现为癌细胞体积小，短梭形或圆形，大小较一致，胞质少且模
24、糊不清，核深染，无核仁或核仁不明显，染色质呈细颗粒，常伴坏死，部分病例常与鳞癌或腺癌混合存在。SCCC神经内分泌细胞相关的标志物主要有:NSE、CgA.Syn.CD56；SCCC皮性组织标志物主要有：癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白(CK).上皮膜抗原(EMA)。在SCCC中上述标志物会有不同程度阳性。目前认为神经内分泌标志物有2项阳性、上皮性组织标志物有1项阳性者即可作出诊断。2.4治疗SeCC发病率低，病例数少，目前尚无统一的治疗方案，强调采用手术、放疗和化疗相结合的综合治疗。对I期、HA期的早期患者，可行子宫广泛切除加盆腔淋巴结切除术，术后辅以化疗或放疗。对晚期病变不宜手术者，如HBIV期
25、病变，可行放射治疗。因放疗是局部治疗，而SCeC具有易出现远处转移的特点，故要辅助化疗，消灭转移灶。鉴于SCeC存在易早期转移及预后极差的特点，并对箱类为基础的化疗敏感，故建议所有分期的患者均应接受化疗8o目前SCCC的化疗仍无标准方案。因其组织形态及生物学行为与肺小细胞癌相似，故借鉴肺小细胞癌的治疗经验。常用化疗方案VAC(长春新碱、多柔比星、环磷酰胺)、EP(足叶乙或、顺的)或二者交替使用等联合方案，取得了良好的疗效。其中EP方案与VAC方案相比,毒副反应更低,因此更受青睐。ZiVanoViC等3报道11例早期SCCC术后治疗情况，结果5例未化疗患者2年内全部死亡，6例患者采用EP方案化疗
26、，仅1例出现远处转移，提示EP方案化疗有效，可明显减少远处转移的发生。2.5预后SCCC总生存率：2年、5年、10年分别为46.8%、35.7%、28.3%o有研究911认为，FlGO分期和肿瘤大小是最重要的预后因素：分期IB2期者预后更差，肿瘤直径V2cm预后明显好于直径20n者。非吸烟患者的预后明显好于吸烟患者，认为吸烟是影响预后的重要因素。此外，有研究证实，年龄小也是预后较好的因素。关于宫旁浸润、阴道断端阳性及淋巴结转移对预后的影响，文献报道结果不一，可能与早期发生远处转移对预后影响更大有关。综上所述，SCCC是一种少见的高度恶性的宫颈肿瘤，早期即可发生远处转移,预后极差。对SCeC的治疗应采用手术联合化疗及放疗的综合治疗12。本病例经手术及术后放化疗治疗，生存期已达2年2个月，目前虽有骨转移，但评价肿瘤稳定，生活质量良好，目前继续双瞬酸盐抗骨转移治疗。参考文献略。
