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1、妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位:*姓名：*现任专业技术职务:申报专业技术职务:2022年*月*曰卵巢中-低分化Sertoli-Leydig细胞瘤病例分析患者女，20岁，未婚。1年前无明显诱因出现月经不调，现停经5月余，停经后无恶心、呕吐等早孕反应，1月前出现下腹部胀痛至我院就诊。患者平素月经规律，14岁初潮,34/3037天，量少、色暗，有痛经史，夹血块。否认婚育史及性生活，未妇科查体。MRl平扫示腹腔内见一长T2、长Tl为主的囊性占位，大小约为14.3cm9.5cm12.3cm,病灶由多个大小不等囊性灶组成，其中部分囊性灶内见短Tl信号，且部分囊性灶内可见壁结节，最大壁结节位
2、于病灶中份，大小约为LOCrn0.6cm,增强扫描病灶内各囊性灶壁、壁结节强化明显。病灶致邻近肠管受压上移，子宫轻度受压。子宫直肠陷凹内见片状长T2积液。患者行右侧附件切除术+大网膜切除术，腹盆腔见草黄色腹水约600ml。术中见盆腔包块来源于右卵巢，约20CnIXI6cmX10cm,与大网膜广泛粘连，包块呈囊实性，表面多个滤泡状突起。病理：包膜完整，大小约18CmXI6cmX8cm免疫组化：Inhibin(+),Calretinin(+),PLAP(+),CD56(+),CK(+),CD99(-)o诊断:中-低分化SertOIi-Leydig细胞瘤。该患者术后规律化疗4次，术后随访1年未见确切
3、复发及转移等。i-4MRl零扫，am内见巨大分层日以r成分为主占位.登长r信号,部分上火箱始上施,色分内见超册信号5.6MlUw督及分Il可用化.总分结苗湾化：HF0讨论卵巢Sertoli-Leydig细胞瘤(Sertoli-Leydigcelltumor,SLCT),又称男性母细胞瘤或卵巢含睾丸细胞瘤，占卵巢性索-间质肿瘤的11.2%,所有卵巢原发肿瘤的0.41%。该肿瘤多发于2040岁的女性，单侧多见，双侧发生率仅占L5%。该瘤来源于原始或未分化性索间质组织，由分化程度不同的支持细胞和间质细胞构成，其肿瘤组织细胞形态与不同发育阶段的男性性腺完全类似。临床表现与肿瘤的类固醇分泌功能和肿瘤的组
4、成成分相关，约1/3患者可表现为去女性化和男性化征象，如女性体态消失、乳房萎缩、男性特征明显，包括声音低沉、阴蒂肥大、多毛、脱发、座疮等。依据组织病理学表现，SLCT可分为高、中、低分化型及网状型，后三种类型可有异源成分。由于支持-间质细胞可分泌睾丸素，故检测睾酮水平有助于诊断本病。如果睾酮值超过正常上限的2.5倍，则应考虑此病的可能性。SLeT影像学表现报道少见，其影像表现多样，主要以囊实性为主，依据肿瘤囊实性成分所占比例不同，可分为囊性为主型（囊性成分275%）、囊实性（25%W囊性成分75%）、实性为主型（囊性成分V25%）oMRl上常表现为卵巢较大的实性或囊实性肿块，边界清楚，实性部分
5、因富含间质T2WI呈中等信号，若囊性为主的病变中出现沿囊壁或分隔生长的宽基底实质区，则对于该病的诊断有特征性。本例SLCTMRl上表现为多房囊性，壁及分隔稍厚且厚薄均匀，并可见壁结节，部分囊内TlWl呈高信号，考虑出血或囊内蛋白沉积可能。卢海涛等报道1例囊性成分为主型SLCTs,约3cmX2cm,呈类椭圆形，其内可见粗大分隔及壁结节，增强后软组织结节呈中等强化，该病例术后病理证实为中-低分化Sertoli-Leydig细胞瘤，与本病例影像学表现大致相同，均以囊性成分为主，内见分隔及壁结节，囊内更多成分显示因为CT检查并不明显。本病例术前诊断为粘液性囊腺瘤恶变，最终靠病理及免疫组化确诊，若结合患
6、者停经等相应临床表现，应想到此病的可能。胎儿脐动脉栓塞期待治疗病例分析脐动脉栓塞（umbilicalarterythrombosis,UAT）是一种罕见的产科并发症，可导致胎死宫内等严重不良妊娠结局的发生。目前尚无明确的UAT临床诊疗方案。本文现将山东大学齐鲁医院（青岛）产科收治的2例UAT期待治疗病例报道如下，以供临床医师参考。1病例简介病例1,女，35岁，G2P1,2008年经阴分娩一子，既往史无特殊。平素月经规律，末次月经2018年3月4日,孕期规律产检，NT超声、唐氏筛查、OGTT无异常。2018年9月4日（孕26周）胎儿系统超声提示胎儿发育符合孕周，未发现明显畸形，胎儿脐带可见脐静脉
7、1条，脐动脉2条。2018年10月9日（孕31周）产科超声提示胎儿发育符合孕周，胎儿颈后见型脐带压迹，余未见明显异常。2018年11月13日（孕36周）产科超声提示胎儿发育符合孕周，胎儿颈后见“W”形脐带压迹；脐带横切及纵切仅见一条脐动脉；膀胱左侧仅见一条脐动脉，右侧未见明显脐动脉回声，脐动脉S/D2.3,见图Io门诊胎心监护反应型。结合患者既往产科超声结果，考虑脐动脉栓塞可能，告知患者及其家属有突发胎死宫内风险，建议住院观察及时终止妊娠，患者要求门诊随访观察。患者家中计数胎动无异常，每周门诊产检两次，NST及胎儿生物物理评分均无明显异常。2018年11月26日（孕37+6周）产科超声示脐带内
8、仍仅见一条脐动脉走形；脐带切面可见断续状条状高回声，宽约0.26cm,伴随脐带走行，其内无明显血流信号。门诊胎心监护可疑反应型。考虑存在胎儿窘迫，急症收入院行剖宫产分娩一男婴，体重2490g,Imin及5minApgar评分均为10分。术中探查见脐带纤细，长约70cm,绕颈1周，绕躯干1周，扭转30周；脐带切面可见3个血管管腔，其中一条血管管腔内可见陈旧性血凝块。脐带及胎盘常规病理提示脐带其中一动脉血管内血栓形成并栓塞，见图Io病例2,女，33岁,G2P1,2013年因骨盆出口狭窄行剖宫产分娩一子，余既往病史无特殊。平素月经规律，末次月经为2019年5月28日，孕期规律产检，NT超声、唐氏筛查
9、、OGTT无异常。孕24周胎儿系统超声提示胎儿发育符合孕周，未发现明显畸形，胎儿脐带可见脐静脉1条，脐动脉2条。孕30周产科超声提示胎儿发育符合孕周，未见明显异常。孕33+5周产科超声提示胎儿发育符合孕周，脐带横切及纵切仅见一条脐动脉，脐动脉及大脑中动脉血流监测无异常，见1C。门诊胎心监护反应型。结合患者既往产科超声结果，考虑脐动脉栓塞可能，急症收入院并行促胎肺成熟治疗。住院期间NST反应型，胎动计数无异常，住院1周复查产科超声示胎儿发育符合孕周，单脐动脉及大脑中动脉血流监测无异常。充分告知继续妊娠及终止妊娠利弊风险后患者及其家属选择出院期待观察。门诊随访观察期间患者家中计数胎动无异常，每周门
10、诊产检两次并于家中定期行远程胎心监护，期间NST均为反应型。孕361周门诊复查产科超声示脐带内仅见一条脐动脉走形，脐带中段走行迂曲，螺旋密集结构欠规则，脐动脉中段内径约2.4mm,流速增快，约95cms,余段脐动脉内径约3.9mm,流速约3143cmso门诊胎心监护反应型。因考虑单脐动脉局部狭窄伴血流速增快，结合患者孕周，于当日急症收入院行剖宫产分娩一男婴，体重2400g,Imin及5minApgar评分均为10分。术中检查见脐带长50cm,断端可见三个管腔，脐带中段水肿，水肿段脐带断端可见三管腔其一闭塞，见图1D。脐带及胎盘常规病理提示脐带其中一动脉血管内血栓形成并栓塞。图1超声及病理图片A
11、：孕36周超声提示单脐动脉；B：脐动脉血栓形成并栓塞（HEXlOO）；C：产科超声提示单脐动脉，箭头所指为闭塞的脐动脉，内见不均质高回声区；D：脐带横断面，V二脐静脉，A=脐动脉，T=栓塞的脐动脉2讨论UAT发病罕见，其发生率在分娩孕妇中约为1/1300,在围产期胎儿尸检中约为1/10000,在高危妊娠中达1/2501o与脐静脉血栓相比，UAT更为少见，但其与胎儿窘迫、胎儿生长受限、胎死宫内等不良妊娠结局关系更为密切2-4oUAT的具体发病机制尚不明确，可能与脐带过长、脐带真结、脐带扭转等解剖学异常及血管机械性损伤以及原发性或继发性的母胎血栓形成倾向有关5oUAT的产前诊断主要依靠超声扫描。超
12、声下常见的UAT脐带异常为单脐动脉，典型的超声影像学表现为“单手握橙”征，由闭塞的脐动脉及与之平行的单脐动脉及周边包绕的一条脐静脉组成6。本文报道的2例UAT未发现上述典型的超声征象，均为超声下发现单脐动脉以及回顾分析患者既往超声显示为双脐动脉而做出的产前诊断UATo因此，对于中晚孕期超声下显示为单脐动脉的患者，超声科及产科医师应考虑到UAT的可能性，及时识别UAT,避免不良妊娠结局的发生。UAT患者无特异性的症状及体征，常见临床表现为胎动及胎心监护的异常、胎儿生长受限等7o因临床罕见及研究资料有限，目前对于UAT的治疗策略尚未形成统一意见。多数产前诊断的UAT患者在确诊后选择短期内剖宫产术终
13、止妊娠。Donepudi等8报道了1例产前超声诊断UAT者，患者因RH血型不合继发胎儿贫血在孕1935周接受8次宫内输血治疗，孕25+1周第5次宫内输血治疗后超声扫描发现脐动脉血栓形成，因监测胎儿宫内状况良好，后续又完成了3次宫内输血治疗，于37周剖宫分娩一成熟男婴，无母儿并发症发生。本文报道的2例UAT患者，确诊UAT时均未足月，胎儿宫内状况良好，病例1因NST可疑反应型以及妊娠已足月，于期待观察13天后剖宫分娩，病例2因脐动脉局部狭窄及脐血流流速异常于期待观察17天后剖宫分娩,两例母儿结局均良好，无并发症发生。产前诊断UAT者选择期待观察需慎重，产科医生应将UAT的潜在风险明确告知患者及其
14、家属并获得书面知情同意。期待观察期间，结合胎动计数、胎心监护、脐血流、大脑中动脉血流、羊水量、胎儿发育指标对胎儿宫内状况进行及时准确的判读。即使胎动计数和NST正常，也应定期复查产科超声评估脐血管及大脑中动脉的血流变化，协助判断终止妊娠的时机。UAT与围产儿发病率和死亡率密切相关。产前诊断UAT主要依靠精准的超声扫描。产前超声发现脐血管数目异常者应引起临床医师的高度重视，避免遗漏UAT的诊断。对于母体和胎儿宫内状况良好者，严密监护下的期待观察具有临床可行性。帆状胎盘并前置血管病例报告1病例资料孕妇，28岁，因门诊胎儿胎心监护异常就诊，于2017年10月11日以“孕1产0、孕36+6周、左侧枕横
15、位待产”收住我科。既往无生育史，平素月经规律，初潮年龄为13岁,月经周期为28d,月经期持续34d,量中，无痛经。末次月经为2017年1月26日，预产期为2017年11月3日，停经后无明显早孕反应，孕早期否认毒物以及放射物接触史,孕4+个月自觉胎动至10月11日。孕13+6周我院门诊产检及外院DNA检测、大畸形筛查、糖尿病筛查均未见明显异常。妊娠期无胸闷、头晕、头痛、乏力、皮疹、黄疸等。孕36+6周门诊超声检查示：头位，单活胎，双顶径约87mm,股骨长约66mm。胎盘成熟度II级。胎盘下缘距宫颈内口70mm,脐带绕颈2周，羊水指数为83mm。胎儿胎心监护评分为7分，孕妇无腹胀、腹痛，无阴道流血
16、、流液等。入院后孕妇神志清楚，一般情况可，体温36.8c5C,脉搏80次min,呼吸频率20次min,血压11280mmHg(ImmHg=O.133kPa),心肺(一)。产科检查：妊娠腹型，未及宫缩，腹围93cm,宫高32cm,胎心143次min,宫口未开，头先露，先露部位在坐骨棘上3cm,胎膜未破。骨盆外测量：骼前上棘间径23cm,骼靖间径27cm,舐耻外径19cm,坐骨结节间径9cm。入院后给予血常规、凝血功能、心电图等检查，嘱左侧卧位，间断吸氧,加强母胎监测，注意胎心、胎动。入院次日出现胎动明显减弱，伴胎动次数减少50%,胎心监护为无反应，给予吸氧、左侧卧位、葡萄糖补给预防低血糖等相应处
17、理后，胎心监护仍无明显改善。结合超声检查提示脐带绕颈2周，考虑由脐带因素引起胎儿窘迫可能性大，遂急诊行剖宫产。2017年10月12日12：10在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中以左侧枕横位娩一男活胎儿，体质量为2500g,APgar评分10分。脐带长约85cm,绕颈2周，脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘，其长度约15cm,触诊可扪及胎膜上血管跨过宫颈内口位于胎先露右前方，诊断为帆状胎盘、前置血管（图1、图2）o羊水量约IOOnIL,色清，人工剥离胎盘，胎盘、胎膜自娩完整，宫缩可，予常规缝合子宫切口，查双侧附件未见明显异常，手术顺利。术后常规给予抗炎、促宫缩治疗，患者恢复
18、良好。术后4d,腹部伤口愈合II/甲，宫底脐下4指，质硬，恶露色暗红，量少。2017年10月16日母儿出院。2讨论临床上胎盘或脐带因素障碍是胎儿窘迫的重要原因之一，脐带先露或脐带脱垂、打结、扭转、缠绕、长度异常或脐带附着异常等可对胎儿造成严重危害，目前超声检查是诊断此类疾病的重要手段1。帆状胎盘、前置血管是一种发生率低的产科并发症，国内文献报道的该病发生率为20/10万50/10万2,国外报道约为60/10万100/10万3。前置血管多在妊娠中、晚期出现临床症状，表现为无痛性的阴道出血，易误诊为前置胎盘或胎盘早剥等其他产科疾病，产前未得到诊断的新生儿死亡率约60%,即便存活也有可能因缺血缺氧造成严重后遗症4。因此产科医师应重视帆状胎盘、前置血管的产前诊断。据文献报道，脐带帆状附着前及附着脐血管的走行有助于帆状胎盘的产前超声诊断及鉴别5。但本例在多次产前检查中，超声检查均未提示有帆状胎盘相关的声像信息，说明单纯的超声检查要确诊帆状胎盘、前置血管还有一定困难。另外，该病罕见，超声科医师重视不够，可能也是难以发现的原因之一。有学者认为孕中期为筛查脐带帆状附着的最佳时机5-6。鉴于上述原因，对孕中、晚期出现明显胎心监护异常的患者，应及时住院诊治，再结合超声检查有助于尽早发现帆状胎盘或前置血管，从而提高产科质量，保证母胎安全。参考文献略。
