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1、妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名:*现任专业技术职务:申报专业技术职务:2022年*月*日胎儿脐动脉栓塞期待治疗病例分析脐动脉栓塞（Umbilicalarterythrombosis,UAT）是一种罕见的产科并发症，可导致胎死宫内等严重不良妊娠结局的发生。目前尚无明确的UAT临床诊疗方案。本文现将山东大学齐鲁医院（青岛）产科收治的2例UAT期待治疗病例报道如下，以供临床医师参考。1病例简介病例1,女，35岁，G2P1,2008年经阴分娩一子，既往史无特殊。平素月经规律，末次月经2018年3月4日，孕期规律产检，NT超声、唐氏筛查、OGTT无异常。2018年9月4日（孕26
2、周）胎儿系统超声提示胎儿发育符合孕周，未发现明显畸形，胎儿脐带可见脐静脉1条，脐动脉2条。2018年10月9日（孕31周）产科超声提示胎儿发育符合孕周，胎儿颈后见型脐带压迹，余未见明显异常。2018年11月13日（孕36周）产科超声提示胎儿发育符合孕周，胎儿颈后见形脐带压迹;脐带横切及纵切仅见一条脐动脉;膀胱左侧仅见一条脐动脉，右侧未见明显脐动脉回声，脐动脉S/D2.3,见图1。门诊胎心监护反应型。结合患者既往产科超声结果，考虑脐动脉栓塞可能，告知患者及其家属有突发胎死宫内风险，建议住院观察及时终止妊娠，患者要求门诊随访观察。患者家中计数胎动无异常，每周门诊产检两次，NST及胎儿生物物理评分均
3、无明显异常。2018年11月26日（孕37+6周）产科超声示脐带内仍仅见一条脐动脉走形;脐带切面可见断续状条状高回声，宽约O.26cm,伴随脐带走行，其内无明显血流信号。门诊胎心监护可疑反应型。考虑存在胎儿窘迫，急症收入院行剖宫产分娩一男婴，体重2490g,InIin及5minApgar评分均为10分。术中探查见脐带纤细，长约70cm,绕颈1周，绕躯干1周，扭转30周；脐带切面可见3个血管管腔，其中一条血管管腔内可见陈旧性血凝块。脐带及胎盘常规病理提示脐带其中一动脉血管内血栓形成并栓塞，见图Io病例2,女，33岁，G2P1,2013年因骨盆出口狭窄行剖宫产分娩一子，余既往病史无特殊。平素月经规
4、律，末次月经为2019年5月28日，孕期规律产检,NT超声、唐氏筛查、OGTT无异常。孕24周胎儿系统超声提示胎儿发育符合孕周，未发现明显畸形，胎儿脐带可见脐静脉1条，脐动脉2条。孕30周产科超声提示胎儿发育符合孕周，未见明显异常。孕33+5周产科超声提示胎儿发育符合孕周，脐带横切及纵切仅见一条脐动脉，脐动脉及大脑中动脉血流监测无异常，见1C。门诊胎心监护反应型。结合患者既往产科超声结果,考虑脐动脉栓塞可能，急症收入院并行促胎肺成熟治疗。住院期间NST反应型，胎动计数无异常，住院1周复查产科超声示胎儿发育符合孕周，单脐动脉及大脑中动脉血流监测无异常。充分告知继续妊娠及终止妊娠利弊风险后患者及其
5、家属选择出院期待观察。门诊随访观察期间患者家中计数胎动无异常，每周门诊产检两次并于家中定期行远程胎心监护，期间NST均为反应型。孕36+1周门诊复查产科超声示脐带内仅见一条脐动脉走形，脐带中段走行迂曲，螺旋密集结构欠规则，脐动脉中段内径约2.4mm,流速增快，约95CnIs,余段脐动脉内径约3.9mm,流速约3143CnI/s。门诊胎心监护反应型。因考虑单脐动脉局部狭窄伴血流速增快，结合患者孕周，于当日急症收入院行剖宫产分娩一男婴，体重2400g,InIin及5minApgar评分均为10分。术中检查见脐带长50Cnb断端可见三个管腔，脐带中段水肿，水肿段脐带断端可见三管腔其一闭塞，见图1D。
6、脐带及胎盘常规病理提示脐带其中一动脉血管内血栓形成并栓塞。图1超声及病理图片A：孕36周超声提示单脐动脉;B：脐动脉血栓形成并栓塞(HEX100)；C：产科超声提示单脐动脉，箭头所指为闭塞的脐动脉,内见不均质高回声区;D：脐带横断面，V=脐静脉，A=脐动脉，T=栓塞的脐动脉2讨论UAT发病罕见，其发生率在分娩孕妇中约为1/1300,在围产期胎儿尸检中约为1/10000,在高危妊娠中达1/250：Ho与脐静脉血栓相比，UAT更为少见，但其与胎儿窘迫、胎儿生长受限、胎死宫内等不良妊娠结局关系更为密切24。UAT的具体发病机制尚不明确，可能与脐带过长、脐带真结、脐带扭转等解剖学异常及血管机械性损伤以
7、及原发性或继发性的母胎血栓形成倾向有关5oUAT的产前诊断主要依靠超声扫描。超声下常见的UAT脐带异常为单脐动脉，典型的超声影像学表现为“单手握橙”征，由闭塞的脐动脉及与之平行的单脐动脉及周边包绕的一条脐静脉组成6。本文报道的2例UAT未发现上述典型的超声征象，均为超声下发现单脐动脉以及回顾分析患者既往超声显示为双脐动脉而做出的产前诊断UAT。因此，对于中晚孕期超声下显示为单脐动脉的患者,超声科及产科医师应考虑到UAT的可能性，及时识别UAT,避免不良妊娠结局的发生。UAT患者无特异性的症状及体征，常见临床表现为胎动及胎心监护的异常、胎儿生长受限等7。因临床罕见及研究资料有限，目前对于UAT的
8、治疗策略尚未形成统一意见。多数产前诊断的UAT患者在确诊后选择短期内剖宫产术终止妊娠。DOnePUdi等8报道了1例产前超声诊断UAT者，患者因RH血型不合继发胎儿贫血在孕1935周接受8次宫内输血治疗，孕25+1周第5次宫内输血治疗后超声扫描发现脐动脉血栓形成，因监测胎儿宫内状况良好，后续又完成了3次宫内输血治疗，于37周剖宫分娩一成熟男婴，无母儿并发症发生。本文报道的2例UAT患者，确诊UAT时均未足月，胎儿宫内状况良好，病例1因NST可疑反应型以及妊娠已足月，于期待观察13天后剖宫分娩，病例2因脐动脉局部狭窄及脐血流流速异常于期待观察17天后剖宫分娩，两例母儿结局均良好，无并发症发生。产
9、前诊断UAT者选择期待观察需慎重，产科医生应将UAT的潜在风险明确告知患者及其家属并获得书面知情同意。期待观察期间，结合胎动计数、胎心监护、脐血流、大脑中动脉血流、羊水量、胎儿发育指标对胎儿宫内状况进行及时准确的判读。即使胎动计数和NST正常，也应定期复查产科超声评估脐血管及大脑中动脉的血流变化，协助判断终止妊娠的时机。UAT与围产儿发病率和死亡率密切相关。产前诊断UAT主要依靠精准的超声扫描。产前超声发现脐血管数目异常者应引起临床医师的高度重视，避免遗漏UAT的诊断。对于母体和胎儿宫内状况良好者，严密监护下的期待观察具有临床可行性。帆状胎盘并前置血管病例报告1病例资料孕妇,28岁,因门诊胎儿
10、胎心监护异常就诊,于2017年10月11日以“孕1产0、孕36+6周、左侧枕横位待产”收住我科。既往无生育史，平素月经规律，初潮年龄为13岁，月经周期为28d,月经期持续34d,量中，无痛经。末次月经为2017年1月26日，预产期为2017年月3日，停经后无明显早孕反应，孕早期否认毒物以及放射物接触史,孕4+个月自觉胎动至10月11日。孕13+6周我院门诊产检及外院DNA检测、大畸形筛查、糖尿病筛查均未见明显异常。妊娠期无胸闷、头晕、头痛、乏力、皮疹、黄疸等。孕36+6周门诊超声检查示：头位，单活胎，双顶径约87mm,股骨长约66mm。胎盘成熟度级。胎盘下缘距宫颈内口70un,脐带绕颈2周，羊
11、水指数为83mm。胎儿胎心监护评分为7分，孕妇无腹胀、腹痛，无阴道流血、流液等。入院后孕妇神志清楚，一般情况可，体温36.8,脉搏80次min,呼吸频率20次min,血压11280mmHg(ImmHg=O.133kPa),心肺(一)。产科检查：妊娠腹型，未及宫缩，腹围93cm,宫高32cm,胎心143次min,宫口未开，头先露，先露部位在坐骨棘上3cm,胎膜未破。骨盆外测量：骼前上棘间径23Cnb骼崎间径27Cnb能耻外径19cm,坐骨结节间径9cm。入院后给予血常规、凝血功能、心电图等检查，嘱左侧卧位，间断吸氧，加强母胎监测，注意胎心、胎动。入院次日出现胎动明显减弱，伴胎动次数减少50%,胎
12、心监护为无反应，给予吸氧、左侧卧位、葡萄糖补给预防低血糖等相应处理后，胎心监护仍无明显改善。结合超声检查提示脐带绕颈2周，考虑由脐带因素引起胎儿窘迫可能性大，遂急诊行剖宫产。2017年10月12日12：10在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中以左侧枕横位娩一男活胎儿，体质量为2500g,APgar评分10分。脐带长约85Cnb绕颈2周，脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘，其长度约15cm,触诊可扪及胎膜上血管跨过宫颈内口位于胎先露右前方，诊断为帆状胎盘、前置血管（图1、图2）。羊水量约IOOnIL,色清，人工剥离胎盘，胎盘、胎膜自娩完整，宫缩可，予常规缝合子宫切口，查双侧附
13、件未见明显异常，手术顺利。术后常规给予抗炎、促宫缩治疗，患者恢复良好。术后4d,腹部伤口愈合/甲，宫底脐下4指，质硬，恶露色暗红，量少。2017年10月16日母儿出院。2讨论临床上胎盘或脐带因素障碍是胎儿窘迫的重要原因之一，脐带先露或脐带脱垂、打结、扭转、缠绕、长度异常或脐带附着异常等可对胎儿造成严重危害，目前超声检查是诊断此类疾病的重要手段1。帆状胎盘、前置血管是一种发生率低的产科并发症，国内文献报道的该病发生率为20/10万50/10万2,国外报道约为60/10万IOO/10万3。前置血管多在妊娠中、晚期出现临床症状，表现为无痛性的阴道出血，易误诊为前置胎盘或胎盘早剥等其他产科疾病，产前未
14、得到诊断的新生儿死亡率约60%,即便存活也有可能因缺血缺氧造成严重后遗症4。因此产科医师应重视帆状胎盘、前置血管的产前诊断。据文献报道，脐带帆状附着前及附着脐血管的走行有助于帆状胎盘的产前超声诊断及鉴别5。但本例在多次产前检查中，超声检查均未提示有帆状胎盘相关的声像信息，说明单纯的超声检查要确诊帆状胎盘、前置血管还有一定困难。另外，该病罕见，超声科医师重视不够，可能也是难以发现的原因之一。有学者认为孕中期为筛查脐带帆状附着的最佳时机5-6。鉴于上述原因，对孕中、晚期出现明显胎心监护异常的患者，应及时住院诊治，再结合超声检查有助于尽早发现帆状胎盘或前置血管，从而提高产科质量，保证母胎安全。参考文
15、献略。宫颈癌病史1 .病史摘要：刘*,女，22岁。主诉：阴道接触性出血半年。患者平时月经正常，半年前同房后阴道少量出血，未到医院诊治。近期同房后阴道出血较前增多，白带中夹有血丝,但无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿。到我院就诊，妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。发病以来无发热，无恶心，呕吐，二便正常，无体重减轻。患者既往体健，否认手术及外伤史。月经规则、量中等、未婚，16岁开始性生活，有多个性伴侣，无生育史。2 .病史分析：3 1）患者为年轻女性，性生活开始较早，性伴侣较多，性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。4 2）病史特点：阴道接触性出血半年。宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。16
16、岁开始性生活，有多个性伴侣。体格检查1 .结果：T36.8,P80次/分，R18次/分，BPlOO/65mmHgo一般情况可，发育正常，营养中等，神智清楚，检查合作；皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张,甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；四肢活动正常，无畸形，无浮肿；神经系统检查无异常。妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：通畅，穹隆存在；宫颈：呈不规则菜花状，直径约4cm,触及时出血明显
17、，宫旁无增厚；宫体：如正常大小、无压痛、活动好；附件：未触及包块。2 .体格检查分析：(1)患者全身一般情况可，除妇科情况外，未发现明显异常体征，患者宫颈为不规则菜花状，触及时出血明显，宫旁无增厚，子宫及双附件未见异常，盆腔未触及包块，提示宫颈病变，高度怀疑宫颈恶性肿瘤。(2)体检特点：妇检见宫颈呈不规则菜花状，触及时出血明显。其余未发现其他异常体征。辅助检查1 .结果：(1)血常规：RBC3.3109L,Hbl05g/L,WBC4.3109/Lo(2)肝、肾功能，胸片，心电图检查结果均正常。(3)B超：子宫及双附件未见异常，宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。(4)CT：宫颈肿瘤，腹盆腔淋巴
18、结未见肿大。(5)宫颈活检：宫颈鳞状细胞癌级。2 .辅助检查分析:B超、CT提示宫颈部病变，宫颈病理活检可确诊为宫颈癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴结情况以及有无盆腔转移。诊断与鉴别诊断1 .诊断：宫颈癌(Ib期)2 .诊断依据：(1)阴道接触性出血半年。(2)22岁女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侣多。(3)妇科检查：宫颈不规则菜花状，直径约4cm,触及时出血明显，宫旁无增厚。(4)CT：宫颈肿瘤，盆腹腔淋巴结未见肿大。(5)B超：宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。(6)宫颈病理活检诊断为宫颈鳞状细胞癌。3 .鉴别诊断：(1)宫颈良性病变：宫颈糜烂、患肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈
19、结核性溃疡等，根据宫颈活检病理诊断可以鉴别。(2)宫颈良性肿瘤：宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤质地比较硬，且有一定时间的病史；可扪及蒂部从宫颈管内延伸出来；宫颈乳头状瘤与宫颈癌的表现比较相似，但宫颈表面少有溃疡和糜烂，有反复发作的倾向，且没有周围组织的浸润性生长。(3)宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移瘤，应注意原发性宫颈癌与子宫内膜癌并存的可能。应有身体其他部位肿瘤病史，宫颈组织学检查可以证实。(4)宫颈上皮内瘤样病变和宫颈原位癌：均可表现为阴道出血，但宫颈活检组织学检查可帮助诊断及鉴别。治疗1 .治疗原则：患者较年轻，尽量保留卵巢内分泌功能，故应早期手术治疗。因局部菜花较大，应选择术前放化疗为手术创造条件。2 .治疗方案：首选放疗及化疗使局部病灶缩小后再手术治疗。
