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1、抽热急诊处理与抽搐待杳病例诊治体会导语：一个很有意思的抽搐待查病例。两年前的天，接到神经外科的电话，说他们有一个病人，是抽搐起病的，由丁当地县医院诊断考虑颅内占位不能排外，所以转到他们科0但是在他们科室做了所有的检查，包括脑电图，腰穿及头颅MR1.均正常，排除了占位。但是患儿抽搐仍然频繁发作，曾给过丙戊酸钠静滴等AED药物治疗，效果欠佳，每天仍然要发作十几次，他们实在是没办法了。乂是个12岁的孩子，神内不来会诊，要求儿科会诊，所以让我去一趟.我去了之后，患儿刚好在发作。我们都知道，如果是发作类疾病，那么对发作期形式的观察是十分重要的，许多底痫的类型，就是通过对发作期的观察而诊断的，比如最典型的
2、婴儿痉挛症WeSt综合征的“点头哈腰”样发作。这个孩子发作起来可热闹1.像强直一一阵挛样的大发作，嘴巴里还发出尖叫。而孩子一发作父母就在旁边哭天抹泪。荷雎说一卜病史吧：患儿男，12岁，省市县人，因“反复抽搐3月余”入院。三个月前因被老师成骂后出现第次抽搐，表现为四肢强直伴肢体阵挛，牙关紧咬，尖叫，面色潮红，呼之不应.每次发作约5分钟-IO分钟，能自行缓解.无发热，头痛，呕吐，咳喘等表现。自第一次发作后，发作频率逐渐递增，开始每天1-2次，目前每天约15-20次，突发突止。自发作后，家属辗转多处求医，吃过很多药物，包括中草药、西药，直没什么效果。由于家庭经济较困难，所以一直没有到大医院就诊.由于
3、最近发作实在频繁.才东拼西凑借了点钱来我院医治。查体：神志消，精神好，面容略消瘦。全身皮肤无黄染及皮疹，黏膜完整无破溃，浅表淋巴结不大，咽喉微充血，心肺腹查体无特殊。神经系统查体正常，无阳性病理征。辅助检查：血常规、血生化、脑脊液全套、头颅MRI、脑电图均为正常。刚看到这个孩子发作的时候，就觉得这个孩子不对劲，发作的时候眼神是灵活的。仔细询问家应，患儿平时较为内向，少言寡语。学习成绩中等偏上。家里没有特殊的遗传代谢病史.约3分钟后，患儿抽搐停止，满头大汗。我问家属，每天一般什么时候发作较为频繁？发作后会不会入睡片刻？家属回答说，一天之中说不准，随时都会发作，尤其是每天医生查房或者有亲属来探视的
4、时候，发作更为频繁，发作后不入睡。发作时无论喊叫还是掐人中都没用,可以自行缓解.正在和家屈谈话期间,患儿又再次发作，发作的类里和刚才又稍有不同，变为突然跌倒，手舞足蹈，同时鼻腔里发出哼哼的声音。我觉得我大致有谱了，于是对神外的主管医生说，这是我们管的病，写个转科记录，转过来！我考虑此患儿为相症。施症(HVSteria)又称歇斯底里，在ICD-10和DSM-IV中称为分离性和躯体形式障碍。该症是由明显情绪因素所派发的精神障碍现象，起病甚急,主要表现为感觉、意识或运动方面的障碍，症状无器质性病变.瘙症的表现具有以下特征：(1)症状无器质性基础，无法用神经解剖学作解糅。(2)症状变化的迅速性、反匆性
5、不符合罂质性疾病的规律。(3)自我为中心，一般在引人注意的地点、时间内发作，症状夸大和具有表演性。（4）暗示性，容易受自我或周困环境的暗示而发作，亦可因暗示而加重或好转。由于患儿平时较为内向，在学校里不太引人注意，又处r春春前期，所以很容易患此类型的疾病。发作时带有夸张及表演性质，旨在引起周围人的注意，这就能解样他为什么总在医生查房、亲戚探望时发作较为频繁的缘故了。而且和施痫做鉴别诊断的话，其发作不具备刻板性，JI发作后没仃入睡，不伴有二便失禁等。为了尽快明确诊断，我准备了一瓶稀圆水，装在口袋里。在第二天隹房的时候，患儿又突然出现发作，我拿出准备好的稀氨水放到患儿鼻子旁边，浓烈的气味让患儿的发
6、作帧时缓解。所有家属都觉得很不可思议，以为我用了什么灵丹妙药。至此，患儿的痛症可以诊断明确/0然后开始暗示治疗。通过和患儿的谈话，知道由于患儿家庭困难，患儿也十分懂事，他知道这个疾病给家里带来了很大的经济损失，十分想很快康友。于是我就从这个地方为切入点，第二天，他发作的时候，我照常先用稀氨水将其缓解，然后我让护士用注射用水2M给他肌注，并告诉他说,这个病就需要这个药治疗，这个药很贵，是进口的，一次要500块，以后你发作一次就要用一次（而且注射用水肌注是很疼的）。奇迹发生了，患儿自此后再也没有发作，4天后出院。总结瘤症同属于发作类疾病，且在儿童不少见，帝见于学龄儿童，女孩多余男孩。发病率约为3.
7、5%,具备歇斯底里及表演性质，俗话说的“人来疯工不存在可以解择症状的器质性依据。有心理或情绪的诱发依据，表现在时间上与应激事件、问题或紊乱的关系有明显的联系（即使患儿否认这一点）抽搐与惊厥均属于不随意运动。抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。当肌群收缩表现为强直性（肌肉持续的收缩）和阵挛性（肌肉断续性收缩）时，称为惊厥。惊厥表现的抽搐般为全身性、对称性、伴有或不伴有意识丧失.临床上需注意与锥体外系疾病导致的不随诲运动鉴别.1.常见病因鉴别神经系统疾病（I）底痫：引起抽搐的最常见原因，可分为特发性癫痫、隐源性痛病和症状性獭痫（例如脑外伤、脑血管病、脑肿瘤、
8、M内感染、皮质发育不良等）（2）热性惊厥：儿童时期年龄依赖性的疾病，发热过程中出现抽搐发作。代谢性疾病（1）维生素缺乏：维生素D缺乏性手足搞搦症，维生素B6缺乏或依赖症：（2）酸碱平衡紊乱：碱中毒（如过度通气综合征导致的呼吸性碳中毒）；（3）电解质异常：低钙血症，低铁血症，低钠血症和高钠血症等；（4）内分泌疾病：低肌相、高血陋和甲状旁腺功能减退症等：（5）其他系统性疾病导致的代谢紊乱：如以毒症，肝性脑病等。心血管疾病：高血压脑病，急性心源性脑缺血综合征（阿-斯综合征等。呼吸系统疾病：睡眠呼吸酒停综合征等。精神相关疾病：如推症等。其他：如感染（中毒性菌痢、破伤风、狂犬病），药物过加或其他化学物质
9、中毒，高热等。2.病史采集（1）明确患者原发疾病（本次入住神经科的主要病因）。（2）抽搐发作形式以及有无诱因。（3）关注伴随症状与体征。（4）询问患者既往疾病史。（5）掌握忠者近阶段的用药情况及有无毒物接触。3 .体格检查生命体征评估，注意意识水平,重点行神经系统查体，合并内科疾病时需行相关的重点查体“4 .辅助检杳血常规、血气分析，血生化，肝肾功能，电解质，血会，血犍，脑脊液检查，心电图，头颅CT或MR1.等，根据不同情况进行选择。5 .处理原则（1）保证呼吸道通畅，防止误吸，给氧：（2）防止跌倒，撞伤以及舌咬伤；（3）建立静脉通路，纠正酸喊平衡失调和电解质素乱：（4）控制抽搐：地西泮首选，
10、亦可考虑味达嗖仑，苯巴比妥等（需结合病因）：（5）对因治疗；（6）其他对症治疗：预防抽摇狂发，如发作间期调整抗瘢病药物，纠正脑水肿，控制高热等：（7）必要时请相关科室会诊.病例参考：抽搐一、病历资料1.现病史患者，女性，74岁，因”右侧肢体活动隙碍4年余，反熨抽搐I月”到社区卫生服务中心就诊。患者于4年余前看电视时突然出现失语、右侧肢体活动不利，右手持物及站立行走不能，伴头晕，无头痛、呕吐、意识改变、抽摘、两便失禁，至某三级医院急诊，查头颅CT示-未见明显异常:第二天出现意识不清、呕吐、两便失禁，查头颅磁共振出现（MRI）示“左侧独顶叶脑梗死，双侧脑空旁及半卵圆中心多发缺血灶,左侧小脑陈旧性腔
11、梗，予甘油果糖、醒脑静、脑背肌肽、巴曲胺”等药物治疗，神志转清，言语表达障碍、口齿含糊不清，右侧肢体活动始终无改善。3年前突然出现意识不清、双眼向右上凝视、牙关紧闭、口吐白沫、两便失禁、右侧肢体不自主抽动，持续约3min,自行缓解，此后1月又有类似抽搐发作4次，赴某三级医院就诊，杳脑电图示左侧颛部可见尖慢波综合，有时不同步，散在出现“，豳诊为维发性瘢病，予丙戊酸钠0.2gbid眼，此后近2年无抽搐发作。1年余前无明显诱因下再次出现意识丧失，双眼向右上凝视，口角、四肢不自主小抽搐,症状持续34min后自行缓解,继续口服丙戊酸钠0.2gbid。近1月内有类似抽搐发作3次,每次持续约35min后自行
12、缓解。6 .既往史有高血1七史6年余，血JK最高18OmnIHgn1.ommHg,目前口服科素亚5（）mgqd,血压控制在14（）mmHg01nmHg左右.否认吸烟、饮酒史己婚，I-（三）-I,白I子，配偶及儿子均体健。7 .体格检查T36.7C,P68次min,R20次min,BP1.16mmHg70mmHg神清，体型肥胖，认知功能障碍，被动体位，平车入病房，口齿不清，查体不能合作。双侧瞳孔等大等圆，时光反射存在。双肺呼吸音粗，未阿及干湿性啰音。心界无扩大，HR68次min,律齐，各海膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋卜.未及，未扪及腹块。双下肢无水肿。右上肢肌力。级，右下肢肌力I1.级，左上、下
13、肢肌力IV级。右恻肢体肌张力增高，左侧肢体肌张力正常.右腕下垂，呈握拳状。右侧巴氏征、奥本汉姆征、戈登征、杳多克征（+）。左恻巴氏征、奥本汉姆征、戈登征、直多克征G）。8 .实验室和辅助检查血常规：WBC7.2I（W1.N75%o血融NFBG5.6mmo1.1.o肝功能：TB5.1mo1.1.,DB3.5mOI1.TP59.9g1.A1.B33.6g,1.A1.T11.7IU/1.,AST14.51U1.,ST1.T1.2,-GTI71U1.AKP701U1.a肾功能：BUN8.8mn1.1.Cr79mo!1.电解质：K+4.59mmo1.1.J4a+137mmo1.1.,CI-10611un
14、o1.1.,Ca2+2.28mmo1.1.血脂：TC3.02mmo1.1.TG2.51mmo1.1.HD1.0.96mmoI1.1.D1.1.46mmo1.1.o心电图：窦性心律（73次nin）,ST-T变化.TCD：基底动脉血流速度增快，血管痉挛：双侧椎动脉、双侧颈内动脉血流速度正常。质动脉彩超：双侧颈动脉斑块形成，双侧颈总及右侧颈内动脉流速减低。动态心电图：窦性心律（平均心率72次min）,房性早翔伴短阵房速,ST-T改变。脑电图：背景活动正常，左侧颜部可见尖慢波综合，有时不同步，散在出现。二、诊治经过初步诊断：脑梗死后遗症，血管性痴呆，批发性痛痛：高血压病3级（极高危）。诊治经过：全科医
15、生根据患者既往高血压史，4年前突发失语、偏瘫症状，3年前患者抽搐的发病情况以及3年前脑电图检查结果，初步诊断患者为脑梗死后遗症，血管性痴呆，继发性痛痛。在检隹血常规、肝肾功能、电解质、血犍及心电图无明显异常后，建议患者转诊到上级医院神经科进一步诊治。上级医院行头颅MRI示”左恻小脑、颛顶叶陈旧性脑梗死（脑软化），脑干、右IW小脑及两侧半卵网中心脑缺血，脑白质变性、脑电图示背景活动差”，未见明显（X节律，慢波大量.顶部、左侧璇部可见散在出现的尖慢综合，仍维持原诊断。调整丙戊酸钠口服剂量为02gtide考虑患者有高脂血症、双侧颈动脉斑块形成、脑梗死史，予立普妥20mgqn口服降加脂、稳定血管斑块治
16、疗。喉I月后门诊安查肝功能、肌酸激帆此后门诊随访，患者豆杳肝功能、血脂、肌酸激的正常，血压平稳，未再有抽抽发作。三、病例分析I.病史特点（1）女性，74岁，右侧肢体活动不利4年余，反豆抽摘I月。（2）4年余前在外院明确诊断“脑梗死”。3年前突然出现意识不清、双眼向右上凝视、牙关素闭、口吐白沫、两便失禁、右恻肢体不自主抽动，持续约3min,自行缓解，此后I月又有类似抽搐发作4次，赴某：.级医院就诊，查脑电图确诊为癫编，子“丙戊酸钠”0.2gbid口服po,I年余前有类似抽播发作I次。近I月内有类似抽搐发作3次，前2次约1.3min症状自行缓解，最后1次持续约3min后在外院予“安定IOmg静推后
17、Imin抽搐症状消失。（3）体格检查:BP116mmHg70mmHg.神清,体型肥胖，认知功能障碍，被动体位，平车入病房，口齿不清，隹体不能合作。双侧麻孔等大等圆，对光反射存在。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，HR68次min,律齐，各瓶膜区未问及杂音。腹软，肝脾肋下未及，木扪及腹块。双下坡无水肿。右上肢肌力。级，右下肢肌力II级，左上、下肢肌力Iv级。右侧肢体肌张力增高，左侧肢体肌张力正常。右腕下垂，呈握拳状。右例巴氏征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征（+）。（4）实验征和辅助检查：电解质:K+4.59mmo!1.,Na+137mmo1.1.,CI-106mmo1.1.Ca2+2.
18、28mmo1.1.o血脂：TC3.02mmo1.I.,TG2.5Imino1./!,HD1.0.96nw1.1.,1.DI.1.46nmo1.1.心电图：窦性心律（73次min）,ST-T变化。TCD:基底动脉血流速度增快，血管控挛：双侧椎动脉、双侧颈内动脉血流速度正常。颈动脉彩超：双侧颈动脉两块形成，双侧颈总及右侧颈内动脉流速诚低。动态心电图：窦性心律（平均心率72次min）,房性早搏伴短阵房速，ST-T改变.脑电图（3年前）：背景活动正常，左侧颛部可见尖慢波综合，有时不同步，散在出现。头顿MRI:左侧小脑、颂顶叶陈旧性脑梗死（脑软化），脑干、右侧小脑及两恻半卵网中心脑缺血，脑白质变性。脑电
19、图（夏查）：背发活动差,未见明显节律，慢波大量。顶部、左侧独部可见散布出现的尖慢综合.2.诊断和诊断依据诊断：脑梗死后遗症，血管性痴呆，继发性麻痛：高血压病3级（很高危）：高脂血症。（1）脑梗死后遗症，血管性痴呆，继发性麻痫：患者有高龄、高血压、高血腑多种心脑血管疾病的易患因素，在安静状态起病,有头早、言语障碍、右侧肢体活动不利的症状，经治疗后遗留言语含糊、右（W肢体活动不利的症状3年前突然出现意识不清、双眼向右上凝视、牙关紧闭、口吐白沫、两便失禁、右侧肢体不自主抽动，持续狗3min,自行缓解。此后I年前、近I月有多次类似抽搐发作。查体：认知功能障碍，被动体位，口齿不清，右上肢肌力O级，右下肢
20、肌力H级，右侧肢体肌张力增高,右腕下垂，呈握拳状，双下肢屈眈屈膝位。右侧脓二头肌、胧三头肌反射强于左侧。右侧巴氏征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征什）.急性期头颅MRI示左侧颁顶叶脑梗死，双恻脑室旁及半卵圆中心多发缺Ifi1.灶，左侧小脑陈旧性腔梗，3年前查脑电图示”左他颜部可见尖慢波综合，有时不同步，散在出现、近期复杳头颅MR1.示左侧小脑、颜顶叶陈旧性脑梗死（脑软化）,脑干、右侧小脑及两WI半卵圆中心脑缺血，脑白质变性。脑电图示“首比活动差，未见明显节律，慢波大员，顶部、左恻颗部可见散在出现的尖慢综合、故该诊断成立.（2）商血压病3级（很高危）：患者老年起病，发现血压升高6年余，血压最高1.
21、80mmHg1.IOnimHg.目前口服科索亚50mgqd,血压控制在140nnHg70nmHg左右。根据高血压病分缎为高血压病3级。因患者仃脑梗死史，根据高If1.IjK病的危险性分U为很高危组.(3)高脂血症：患者既往无高脂血症史，此次隹TG2.5ImmoU1.,高于正常范围，故该诊断明确。3.鉴别诊断(1)脑出血：该在多有头痛，常在活动中或情绪激动时起病，起病相对较急，头颅CT或MR1.明确有脑实质处出血，结合该患者病史、头颅CT及MRI结果，不支持此诊断。(2)短暂性脑缺血发作：该症突然发病,可有局灶性神经功能缺失表现，临床表现为一过性头晕、短暂性意识改变、言语及肢体活动障碍等，但病程
22、较短，一般24h内完全恢复，不遗留神经功能缺失，头颅CT、MR1.无异常发现，结合该患者病史、头颅MR1.结果，不支持此诊断。(3)岸:厥：通常由精神索张、精神受剌激、长时间过度疲劳、突然体位改变、闷热或者拥挤的环境和痛痛刺激等因崇诱发，亦可见丁其他情况，包括排尿(摔尿中或排尿后，原因为迷走反射)、体位性低血压(神经源性或药物所致)和心率异常。表现为持续数分钟的意识丧失、抽搐，发作前后通常伴有出冷汗、面色苍白、恶心、头重脚轻和乏力等症状。(4)症病性发作：患者的描述通常比较模糊，缺乏明确的特征，每次发作也有不同。患者主诉较多，全身抽搐样发作而意识正常的情况在假性发作中比较常见。抽抽表现为奥干的
23、屈伸运动、头部来回摇动或用力闭眼等，发作时EEG正常有助于诊断。四、处理方案及基本原则I.处理方案及理由(1)改善生活方式：戒烟、戒酒，低盐低脂饮食。(2)治疗脑梗死后遗症、血管性痴呆、继发性旅病：在全科医院行康复辅助治疗，防止患侧肢体肌肉萎缩及关节僵硬“改善脑功能(茴拉西坦)，抗微相药物的调整：在原来规则口服丙戊酸钠02gbid,近I月有类似抽搐发作，经转诊第查头颅MRI、脑电图仍维持继发性瘢病诊断后，调整丙戊酸钠剂量至02gtid.(3)治疗高血压：脑梗死进入快更期、后遗症期后，按高血压的常规治疗要求，口服病前所用的降血压药或重新调整降血压药物，使血压缓慢平稳下降，一般应使血压控制在正常范
24、围以内或可耐受的水平，以尽可能预防脑梗死再次发生。患者平时口服血管紧张素II受体抑制剂(ARB)科索亚50mgqd,血压控制平稳，继续原剂量口服。(4)调脂、稳定血管斑块治疗：患者为老年女性，有高血压病、脑帔死史，有淘脂血症，颈动脉彩超提示双侧颈动脉血管斑块，予阿托伐他汀钙片20Tngqn口服。(5)抗血小板治疗：对于非溶栓的脑梗死患者,应尽早使用阿司匹林：对不能耐受阿司匹林的患者可用氯毗格雷。2.转诊及社区随访(1)抽播患者如出现以卜情况需转诊至专科医生：抗赧痫治疗后抽播仍反更发作：抽搐呈持续状态：全科医生无法确诊抽搐病因或需进步治疗：抗舞痫药物治疗失败。(2)社区随访需注庭抽播是否再发、发
25、作频率、发作时的表现，抗痛痫药物治疗过程中注意随访血常规、肝功能、肾功能等。(3)全科医生社区随访时应注重对痴痫病人及家属的教育：避免诱发因素：如疲劳、缺乏睡眠、过珏饮酒、对光敏感者避免长期接触强光。谭慎驾车；不应该从事高空或深水作业；避免危险的运动，如深潜、跳伞、攀岩、冲浪。癫痫发作时,将病人转向一侧，防止呕吐物进入呼吸道，防止舌咬伤及摔倒。五、要点与讨论抽搐(hyperspasmia)是临床常见的症状之.指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直.强直性和阵挛性的肌肉群收缩称为惊厥，多为全身性、对称性，伴有或者不伴有意识丧失。临床上亦常见小块或功能关联的小组骨懦肌
26、短促快速地抽动，动作刻板、重更，例如面肌抽描、抽动秽语综合征及习惯性抽搐等。I.常见的可引起抽搐的病因(1)颅脑疾病，如脑血管疾病、颅内肿瘤、脑外伤。(2)全身性疾病、代谢性疾病、心血管疾病。(3)精神因素所致的抽搐，如痣症性抽搐、习惯性抽搐。2.在病史采集时应注意的一些问题(1)一个完整的病史有时需多次了解，当获得新信息时，掇痫发作类型和撷痫综合征的诊断应做改变：当获得的资料不全无法做出已列举的森痫综合征诊断时，可按照发作类型做出诊断或归于其他类型歙旃。(2)同一患者随着年龄增加以及病情变化，其综合征的诊断有时须改变“如在婴儿期主要表现为点头发作的潞儿痊挛，随病情进展到了幼儿期，其主要表现为
27、强直性发作、不典暨失神发作等，这时应诊断为1.CnnoXCastaut综合征。(3)对于病程长，抗麻痛药物治疗效果不好的患者，均应重新询问病史，以进一步明确诊断，指导治疗.3,抗痛痛药物的调整(I)AEDs对中枢神经系统的不良影响在治疗开始的最初几周明显，以后逐渐消退。减少治疗初始阶段的不良反应可以提高忠者的依从性，而使治疗能够继续。(2)治疗过程中患者如果出现剂量相关的不良反应(如头金、嗜睡、疲劳、共济失调等)可哲时停止增加剂量或酌侑减少当前用量，待不良反应消退后再继续增加量至目标剂量。(3)合理安排服药次数，既要方便治疗，提高依从性，乂要保证疗效。(4)如果AEDs治疗失败应转诊至专科医生就诊(5)单一药物治疗是抗癫痫药物治疗应遵守的基本原则。六、思考题1 .对于社区卫生服务中心接诊的初诊抽搐患者，需要行哪些检查以明踊诊断？2 .抽搐患者需要立即转诊至上级医院的指征有哪些？3 .抗娓病药物的应用指征及药物剂量调整的原则是什么？
