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1、残疾人精准康复签约服务筛直表（精神残疾）姓名性别监护人本溶护残疾证号家庭住址_乡便（街道）_村（社区）一组建档立卡贫困户。是0否是否7T7岁儿童。是。否病史时间：O1.年02年03年03年以上O不知道是否医院就诊：。是。否就珍医院：口市级医疏口区县级医院口镇街医院口不知道住院次数：O1.次02次03次03次以上O不知道诊断结果：精神分裂症躁狂抑郁性精神病口更年期精神病口偏执性精神病口各种器质性病变伴发的精神病其它口不知道服药情况：。按时持续服药C）时断时续服药O拒绝服药。其它Ij;丫b,;是否接受过专业治疗。是（O1.次02次03次03次以上）。否O不知道JA笈,i打八况治疗机构口市级治疗机构
2、口区县级治疗机构口镇街治疗机构Z）民营治疗机构治疗时间时间：1年前2年前3年前4-5年前及更早口长期治疗周期：口1个月2个月3个月4个月5个月口6个月1年2年口3年及以上治疗效果。良好。一般。较差筋查量表（BPRS）圈出最适合病人情况的分数依据口头叙述依据检测观察未测无很轻中度偏重I度极重1,关心身体健康012345672.焦虑012345673.情感交流障碍012345671.概念紊乱012345675.罪恶观念012345675.紧张012345671.装和作态012345678.夸大012345679.心境抑郁0123456710.敌对性01234567I1.猜疑0123456712.幻
3、觉0123456713.运动迟缓0123456714.不合作0123456715.不寻常思维内容0123456716.情感平淡0123456717.兴奋0123456718.定向障碍01234567XI.自知办障碍01234567X2.工作不能01234567总分备注总分:总分反映疾病的严重性，总分越高，病情越重。治疗前后总分值的变化反映疗效的好坏，差值越大疗效越好，治疗前后各症状或症状群的评定变化可反映治疗的靶症状.BPRS的结果可按单项，因子分和总分进行分析。一般情况下，总分35分为临床界限，即大于35分的被测试者被归为病人组。训练和康药需求0-17岁孤独症机构训练口重症精神病住院口精神病服药家庭医生签约康复-项目1.2.3.（同签约协议选定项目）筛查医生签字：时间：年月一日备注：凡仃轴具需求、手术需求、专业机构训练或精神病住靛、眼药前求的均报区县残联审核,组织二次评估、转介.（上报精神与U1.时一同上报本表）说昭：此表用J在。、口符合项中选取（O单选、口可多选）
