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1、职业卫生技术服务机构资质申请表（公章）申请单位:法定代表人（或主要负责人）:填表日期:填写说明1.本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的申请单位填写。2 .文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字）。3 .单位名称、注册地址等项目要填写全称（应与营业执照或法人证书等一致），勿用简称。4 .“单位类型”一栏填写企业（国有、集体、私营、股份、联营、中外合资、外商独资）、事业单位和其他法人组织。5 .口对应的项目，如有则标力，没有则留空。职业卫生技术服务机构资质申请表单位名称注册地址蜕一社会信用代科（或组织机构代码）法定代表人（或主要负贡人
2、）实验室地址单位类型联系人职务联系电话传真通讯地址邮政编码申请资质业务范围笫一类业务范围采矿业化工、石化及医药冶金、建材机械制造、电力、纺织、隧筑和交通运输等行业领域第二类业务范圉核设施核技术工业应用应提交材料 1.申请单位法定代表人或主要负责人承诺书；口2.营业执照或其他法人资格证明（复印件）： 3.工作场所产权证明或者租赁合同（复印件）； 4.专业技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其技术职称证书、劳动关系证明（复印件）： 5.仪器设备清单、工作场所布局与面积示意图： 6.在申请职业卫生技术及务业务范围内,能够证明具有相应业务能力的其他材料。法定代表人（或主要负责人）：（签字）
3、年月日申请单位:（公章）年月日申请单位法定代表人或主要负责人承诺书本人是（单位名称）法定代表人（或主要负责人），现代表我单位承诺如下：一、我单位自愿申请职业卫生技术服务机构资质。本人已经认真学习、了解并掌握职业病防治法行政许可法行政处罚法及职业卫生技术服务机构管理办法等法律法规的相关规定，知悉开展职业卫生技术服务工作的法律责任、义务、权利和风险。二、本人承诺（单位名称）满足职业卫生技术服务机构管理办法职业卫生技术服务机构资质认可技术评审准则所规定的资质条件要求，本人及单位五年内无严重违法失信行为，申请资质所提交的材料真实、合法、有效，并对其真实性、合法性承担相应法律责任，接受并配合有关部门对本
4、单位开展的专业能力审查。三、如能获准资质，本单位将严格按照法律、法规和标准规范的要求开展职业卫生技术服务活动，遵守执业准则和职业道德，并对作出的职业卫生技术服务报告结果和结论承担法律责任，自觉接受卫生健康主管部门的监督检查。以上承诺，请予以监督。法定代表人（或主要负责人）：年月日申请材料的具体要求一、总体要求（一）申请材料应合法、完整、规范、真实、有效。（二）要求提交材料为交印件或影印件的，均应在复印件上写明与原件一致”，并加盖单位公章。二、具体要求（一）申请表.申请单位应按照申请表（附录1、附录10、附录12、附录13）的填表要求逐项规范填写，经法定代表人（或主要负责人）签字确认，并加盖申请
5、单位公章。（二）中请单位法定代表人或主要负责人承诺书。申请单位法定代表人（或主要负责人）应按照“申请单位法定代表人或主要负责人承诺书”样式（附录2）要求，出具是否知悉承担职业卫生技术服务的法律责任、义务、权利和风险的承诺书。（三）管史执照或其他法人资格证明材料（复印件）.申请单位应提交企业法人营业执照（企业法人）或事业单位法人证书（事业法人）等证明材料。（四）工作场所产权证明或者租赁合同.提交工作场所产权证明或者租赁合同的复印件。（五）专业技术人员资料。1 .提交专业技术人员名单（表D,包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、职务/职称、岗位、工作年限等。表1.专业技术人员名单上*II身份K
6、对I出生54所学职务/II工作I培训社保（公粗力序号姓8江号上赳.学历7侬秫*/用中兄金）号e注：“岗位”包括：法定代表人（或主要负责人）,技术负责人、质量控制负责人、授权签字人、职业卫生工程技术人员、公共卫生专业人员、卫生检验人员、职业卫生检测与评价人员和放射卫生检测与评价人员等；“工作年限”指从事职业卫生相关工作的时间；“培训情况”填自行培训或委托培训；技术负责人和质量控制负责人还应同时提供从事职业卫生技术服务工作相关工作经历证明材料。2 .提交申请业务范围所对应的行业工程技术人员和技术服务报告情况表（表2）。表2.行业工程技术人员和技术服务报告情况表注：“所学专业”指毕业证书或学位证书的
7、专业；“培训情况”同上表。3 .专业技术人员的社保或住房公积金缴存证明材料（雷相关管理部门盖章）复印件。4 .专业技术人员的技术职称证书和劳动关系证明（劳动合同或其他在职证明等）复印件。（六）仪博设备资料.提交相关仪器设备清单（表3）和仪器设备配置对比表（表4）.表3.仪器设备详细清单序号仪8设各名：SI号生产厂家的买E）期用迨t状态注：列出所有职业卫生技术服务相关仪器设备。表4.仪器设备配置对比表呼号仪器设ftSttf要求(fr)实际纪黄ft*（/件）是否为机构分配设各购置凭证是否计量修定或女选并在有效期内使用状态.口有口无口是口舌不需委口在用口停用注：请按照本文件职业卫生技术服务机构资质认
8、可技术评审准则的附录3列出仪器设备配置清单。（七）工作场所布局与面积示意图.提供工作场所平面布局图受印件，包括办公、检测、评价、档案室等工作场所的布局和面积说明。（八）能够证明具有相应业务能力的其他材料.1 .提交申请检测项目清单（表5,表6）。表5.职业病危害因素检测项目申请表字号怆测项目检测标准（方法）名称.编号（合隼号及条款号限削方法验证.确认成论证是否通过CMA或RAS位飘历用报告一化学内者因*I工作场所空气有*徐政测定第66卸分：如舔注项目共中请项.标注项目共申请孔城削选.电力.昉织.速筑和文建运输等行业钳城：攻：标注项目共申谱项，标注项目共申请注：“检测项目”请按照职业卫生技术服务
9、机构资质认可技术评审准则附录4的内容填写具体申请的检测项目；“限制说明”应如实对申请的检测项目有关受限参数、范围、条件等进行具体说明；“方法骁证、确认或论证”根据实际开展检测方法建立情况填写；出具了检测应用报告的填写检测报告编号。表6.放射性职业病危害因素检测项目申请表用号性SI取目检治标准（方法）名体.编弓（台年号）及条款号聚制说明方法改正.a认或论证是否地过。U或CXAS检测应用报告1伴生放射性放射防护蛤测口是否冷2.极谀角线技术工业应用方在“项目共申请项.标诬项目共申请标注“*5目共中请瞅.标注双目共申请注：“检测项目”请按照职业卫生技术服务机构资质认可技术评审准则附录5的内容填写具体申
10、请的检测项目；“限制说明”应如实对申请的检测项目有关受限参数、范围、条件等进行具体说明；“方法骁证、确认或论证”根据实际开展检测方法建立情况填写；出具了检测应用报告的填写检测报告编号。2 .提交近年来参加实验室间比对、盲样考核或能力验证等的结果（如果参加请提供）。3 .提交技术服务报告清单（表7）。表7.技术服务报告清单序号IJfi一名称I告编号I枝木服齐一年份I。职业病危害日索检测口职业病点香评价注：申请资质延续时，应提供过去5年实际开展的技术服务报告清单。4 .取得检骁检测机构资质认定（CMA）证书的，请提供资质认定证书及附表（复印件）。5 .取得实脏室认可（CNAS）证书的，请提供认可证
11、书及附件（复印件）。职业卫生技术服务机构资质认可申请受理单（）卫职技申字（）第号（申请人名称）：你单位提出的职业卫生技术服务机构资质口认可、口变更、口增加业务范围、口延续申请，本机关根据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一款第（五）项的规定，决定予以受理，并在受理之日起20个工作日内作出行政许可决定。根据有关规定，该行政许可实行先技术评审再审批。技术评审包括申请材料的技术审查和现场技术考核（按照程序要求开展现场技术考核时间一般不超过10个工作日，且现场技术考核时间不计入许可办理时限。因特殊原因需要延长期限的，另行告知。申请人：通讯地址：联系电话:联系电话:查询方式:联系人：受理人：收费标准：
12、不收费受理机构：特此通知。年一月0职业卫生技术服务机构资质认可申请材料补正通知单（）卫职技补正字（）第号（申请人名称）：你单位于年一月一日提出的职业卫生技术服务机构资质口认可、口变更、口增加业务范围、延续申请材料收悉。经审查，申请材料不齐全或者不符合法定形式。根据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一款第（四）项的规定，请你单位补齐补正以下内容：特此通知。职业卫生技术服务机构资质认可申请不予受理单（）卫职技不受字（）第号（申请人名称）：你单位于年一月一日提出的职业卫生技术服务机构资质口认可、变更、口增加业务范围、延续申请，因存在下列情形，本机关决定不予受理： 1.该事项依法不属于本行政机关职权
13、范围。 2.申请单位的申请材料经补齐补正后，仍不符合要求。 3.其他原因：o如不服本决定，你单位可自收到本决定书之日起60日内向我委申请行政熨议，或在6个月内向人民法院提起行政诉讼。一年一月一日申请材料技术审查意见表单位名称申请业务范围第一类业务范围：口采矿业；化工、石化及医药；口冶金、建材；口机械制造、电力、纺织、建筑和交通运输等行业银域。笫二类业务范围：口核设施：口核技术工业应用。申请类型资质认可口增加业务范围口资康变更资质延妓序号审查内容审查结果备注1法定代表人（或主要负责人）签署的申请表填写是否符合要求。是口否2法定代表人或主要负责人是否出具知悉承担职业卫生技术服务的法律责任、义务、权
14、利和风险的承诺书.口是否3提交的申谓材料是否规范、完整。口是口否4是否能够独立承担民事贲任。口是口否5质量控制负责人的技术职称、工作经历是否符合要求。口是口否6技术负责人的技术职称、工作经历是否符合要求。口是口否7专业技术人员的数量、技术职称等条件是否符合要求。口是口否8是否具有工作场所产权证明或者租赁合同。口是口否9申请资质、业务范围要求的必配仪器设备的种类和数量是否符合要求。口是否10申请资质、业务范围要求的检测能力是否符合要求。口是否11截至申请之日五年内是否有严重违法失信记录。是否备注兖质认可：需审查111项：资质延续：需审查1-11项；增加业务范围：监审查1、3、7、9、10、11项
15、：资质变更：根据申请变更情况，审查相应材料。审查意见 1.经审查，该单位提交的申请材料符合要求，建议组织现场技术考核：援议资质变更：口在议增加业务范围。 2.经审交.该单位提交的申请材料不符合要求，口建议不予组织现场技术考核；口建议不予资质变更；口建议不予增加业务范围。不符合要求的具体情况如下：审查人笠名：年月日资质认可机关意见申请材料技术审查结论为“通过申请材料技术审查结论为“不通过”。盖章：年月E1.职业卫生技术服务机构资质证书样式（正本，推荐A4大小）职业卫生技术服务机构资质证书（）卫取技字（.）第号单位名称：法定代表人（或主要负责人）：注册地址：实验宣地址：业务范围：有效期至：年月日职
16、业卫生技术服务机构资质证书样式（副本，推荐B5大小）职业卫生技术服务机构资质证书（副本）使用说明一、本证未经费质认可机关叠章无效.二、本证禁止涂改、倒卖、出租、出借.三、持证单位变更费质证书的，应向原贷质认可机关提出申请.四、本证应妥善保管，防止丢失、损坏.因故丢失、损坏的，应当及时到原亮及认可机关报失并申请补发.费质变更记录交更*项交更后内容批准日期(#)年月日年月日年月日第3页-第6页职业卫生技术服务机构资质证书（）卫职技字（）第号单位名爵：法定代裹人（或主要负责人）：注卅地址：实验室地址：业务范围：有效期至：年月日增加业务范围记录增加的业务范图批准日期（拄章）年月日年月日年月日年月日年月
17、日年月日笫8页增加业务范圉记录增加的业务范B1.批准日期(M*)年月日年月日年月日年月日年月日年月日第7页职业卫生技术服务机构资质变更申请表申请单位：（公章）法定代表人（或主要负责人）：填表日期：1 .本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质变更的申请单位填写。2 .文字要简练，不得涂改，空格处以无字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字3 .单位名称、注册地址等项目要填写全称（应与营业执照或法人证书等一致），勿用简称。4 .口对应的项目，如有则标G3,没有则留空。落实新发布检测标准相关要求的承诺书（样式）（职业卫生技术服务机构名称）针对下列检测项目：新发布的（给出标准的名
18、称及编号（含年号）标准做出如下承诺：1 .本机构已按要求完成该新发布标准相关检测方法验证工作；2 .本机构的检测条件及能力继续符合该新发布标准的要求；3 .本机构保证按该新发布的标准进行检测，客观、真实出具检测数据;4 .本机构愿意承担虚假承诺、承诺内容不实所引发相关法律责任。承诺人（法定代表人）签字:（承诺单位盖章）1 .本申请表由申请增加职业卫生技术服务机构资质业务范围的申请单位填写。2 .文字要简练，不得涂改，空格处以无字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字3 .单位名称、注册地址等项目要填写全称（应与营业执照或法人证书等一致），勿用简称。4 .口对应的项目，如有
19、则标G3,没有则留空。职业卫生技术服务机构增加检测能力范围申请表申请单位：（公章）法定代表人（或主要负责人）：填表日期：1 .本申请表由申请增加职业卫生技术服务机构检测能力范围的申请单位填写。2 .文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用4纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字3 .单位名称、注册地址等项目要填写全称（应与营业执照或法人证书等一致），勿用简称。4 .口对应的项目，如有则标E1.,没有则留空。职业卫生技术服务机构增加检测能力范围申请表单位名称注册地址统一社会信用代码（或组织机构代码）法定代表人（或主要负贡人）实验室地址资痂证书编号有效期至年月日联系人职务联系电话电
20、子邮箱通讯地址邮政编码提交材料： 1.职业卫生技术服务机构资质证书正、副本（复印件）； 2.申请增加检测能力范围所涉及技术人员名单（附表I）及其劳动关系证明（复印件）： 3.申请漕加检测能力范围所涉及的仪器设备清单（附表2）及其购置凭证（复印件）： 4.申请增加检测能力范围所涉及的检测项目清单（附表3、4）.法定代表人（或主要负责人）：（签字）年月日申请单位：（公章）年月日吴崇项目评审内惠评审方法及要求判断依据备注符合冬本符合不符合1 .应制定年度内审计划,按照计划实踞内审,详细记录内审过程和内审发现，出具内审报告：2 .应对质量管理体系检测和评价相关要素进行全台内审；3 .对内审不符合项迸行
21、有效整改：，1.内审相关文件、记录应进行归档.保存。符合要求。上基本铮合要求，其余项均符合要求。上不符合要求.80管理评审全面、有效.亥查年,变管理评审实施记录及管理评审投告.要求：1.应制定定期管理评审计划，按照计划实他评审，详细记录评事迎程和讦审发现,出具管理评审投告：2,后置体系外部文件变化情况、内审发现问题及整改措施、日常质量管理发现问题、质量管理球索运行情况、投诉处理等情况应有效精入管理评审；3.管理评审相关文件、记录应进行归裆、保存。各项均符合要求。有一项以上基本符合要求.其余项均符合要求.有一项以上不籽合要求。81纠正和慎防措施可行、落实有效.核查纠正和预防指底记录，要求：1 .
22、纠正和预防指翦理羞内审、管理评审和日常质量控制活动等体系运行过程所发现的不符合情况：2 .纠正和预防指题的制定与实趟记录完整。实舱室发现存在潜在不符合的原因时应详细记录并采取有效慎防措施：3 .纠正和预防措施原因分桁准确、实施效果有跟琮验证.各项均符合要求.有一项以上基本符合要求.其余项均符合要求。有一项以上不符合要求.注；标注”的为否决项.57-112错及其化合物（按Zr计）113镉反箕化合物（按Cd计）111汞-金属汞（骞气）115汞-有机汞化合物（按Hg计）116苗反其化合物（按CO计）117过弱化茶甲品118过氧化甲乙洞119过氧化氮120环己胶121环己碑122环己123环己烧121
23、环三次甲基三硝胺（黑素金）125环氧丙烷126环氧氯丙烷127环氧乙烷128黄磷129邻-茴杏枝对-菌香酸130己二碑1311,6-己二异最酸i*132己内酰胀1332-己原（甲基正丁基甲酮131一甲胺135甲林嶙136甲茶137N-甲茉胺。-甲笨胺138甲薛139甲吩（全部异构体140甲基丙语脑111甲基丙语酸112甲基丙请改甲的143甲茶丙端酸缩水甘油的111甲基腾145甲叁内吸勇14618-甲基块诺酮（烘诺孕第）147中基叔丁基1?118甲破呼119甲修150甲酸151甲乙用2-T）1522-甲氧基乙醇195氯化汞（升汞）196氯化苦197氯化氢及拄酸198就化氯199机化锌烟200氯甲
24、麟201氯甲烷202辄联军（54%M）203氯泰204氯乙尊205氯乙85206执乙酸207金.乙福20a-氯乙酰藻209氯乙酰氯210马拉砒十211马来破好212吗瑕213煤焦油渐青挥发物（按遂溶物计214集及其无机化合物（MnOt）215铝及其化合物（按Mo计）铝，不溶性化合物铝.工溶性化合物216内吸磷217恭2182-蒙酚219恭烷220尿走221镇及其无机化合物（按Ni计）金属块与难溶性银化合物可溶性镁化合物222钺及其化合物（按Be计）223假二甲基腓221将及其无机化合物（按Pb计）、伯尘、铅烟225氧化锂226227氮氧化钾228氮氧化钠229氮氧化艳230备、氨化钙231机化
25、氨（按CN计）232氯化物(ftCNif)233刻成殖西231全氟异丁语235壬烷236溶剂汽油237孔竣正丁西238三班化氯239三朝化珊240三氟甲基次氧化物241三甲羊磷酸茹（全部异构体242三甲基氯化锦*2431,2,3-三氯丙烷244三氯化磷245三氯甲境（氯仿）246三氤破磷247三氯氮跋24三执氮4219三瓶.乙醛2501.1.1-三氯乙烷251三氯乙请252三硝基甲苯253三澳甲烷254三氧化格、格酸按、垂格酸盐（按Cr计）255三乙基氯化保256杀蟆松257杀鼠灵（3-（卜丙的爹羊每）7-轻赤香豆米：华法林）258种化氢（肿）259珅及其无机化合物（按AS计）260石蜡烟26
26、1十澳联笨S?262石油沥青烟（按羊落物计）263双（就基乙酸）二辛基蜴264双酚R265双硫程266双氯Bf髅267四敏化磷268四敏乙绪269四氢映喃270四氯化硅271四氧化转272四澳化城273四乙基铅（按Pb计）274松节油275花及其可溶性化合物（按TI计）276锂及箕氨化物按Ta计）277碳酸钠278碳H（光气）279锻基班280泉基镁（按Ni计）281佛反其化合物（核Sb计）282铜（按CU计铜尘铜烟283格及其不溶性化合物（核W计）284五鼠一氯乙烷285五破化二破286五就的及其她就287五族基铁（按FC计）*288五氧化二磷289皮碑290戊烷（全部异构体291精化氢按S
27、e计）292嵇及其化合物按S。计）（不包括六星化地、硒化氢）293钎维素294硝化甘油295硝基苯296I-硝基丙烷2972-硝基丙烷298硝基甲笨（全部异构体299硝基甲烷300硝基乙烷301辛烷302漠303澳化氢304I-澳丙烷305漠甲烷306澳#.第宛307澳鼠灵308氧化朽309氧化铁烟310氧化锌311氧乐果312液化石油气313一羽化琰314乙胺315乙笨316乙静胺317乙二胺318乙二尊319乙二弹二硝酸死320乙肝321N-乙基吗咻322乙基戊套甲的323乙脆324乙碳整325乙酸326乙健327乙酸328乙酸丙的329乙酸丁南330乙酸甲茹331乙酸戊婚（全部异构体）3
28、32乙酸乙玲绻333乙酸乙曲334乙烯用335乙酰氏胺磷336乙酰求杨酸（阿司匹林）3372-乙氨基乙醉3382-乙氨基乙基乙酸酶339钮及其化合物（按Y计）340异丙胺311异再醉342种异丙基笨版343异稻瘟净344异佛尔洞315异佛尔铜二异鼠酸除346异氨酸甲维347异出丙芳丙蚂348德及其化合物（按In计）349第350葬去津3S1正丙鹿352正丁胺353正丁醇354正丁基疏8355正丁基缩水甘油配356正丁姓357正庚烷358正己烷359总粉尘360呼吸性除尘361物尘中能高二氯化硅362粉尘分散度363石棉钎堆364超细颗粒和削颖粒物理因素365噪声366高温367紫外辐射368手
29、传振动369湫波辐射370IHZ100kHZ电场371高频电隹场372超高频辐用373激光辐射风工程374风遑375风压376风B工作环境卫生条件377照度378遏度379湿度380气压五生物度测指标381尿中茶茏基尿酸382尿中反-反式粘稳酸383尿中茶乙辞酸加藻乙醍酸384尿中丙附385展中节甘脏386展中1.2-双先基-4-(N-乙酰半胱核枝)丁烷387尿中甲.基马尿酸388血中N-甲基敏甲战也红蛋白加合物(NMHb)389尿中N-甲基乙院帙390尿中二氯甲烷391尿中2-破代宽哩烷7-段酸392尿中总的393尿中最394尿中锦395血中锅396尿中息汞397尿中马尿酸398终末平出气甲
30、茶399尿中甲笨二胺JOO尿中总格IOIJt中物102尿中三藻乙酸103Ii1.中4-氨基-2,6-二硝基甲军-由红缶白加合物401Ib中四氯乙垮405尿中睇106尿中总五氯酚107尿中I-赛丙垸108Ii1.中碳氨IiI红发白109全I1.胆战西百活性校正值I1.O尿中2,5-己二第注：1.标注为重点检测项目，标注为一般检测项目，标注为可选检测项目。2 .申请“采甲业”或“冶金、建材”业务范围的,应具有不少于28项标注项目的核测能力；中清“化工、石化及医药”或“机械制迨、电力、坊纨、窿筑和交通运情等行业领域”业务范图的,应具有不少于48项标注“”项目的检测能力.3 .申请“果矿业”或“冶金、建材”业务范国的，标注和项目的检测能力合计应不少于40项：中请“化工、石化及医药或机俅制造、电力.鲂织.Jt筑和交道运输等行业领域”业务范围的.标注和项目的检测能力合计应不少于100项.4 .相关检测能力须经专家现场考核认定
