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1、一例马耳他布鲁菌感染性脊柱炎病例分析专题报告临床资料患者,女,55岁,因腰痛1月余于2014年4月2日入院。患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛,无明显双下肢的放射痛及麻木感,经休息后症状未明显好转。遂至当地医院就诊,行CT检查示:腰椎间盘突出症。当地医院给予物理治疗后症状未明显好转,遂来我院就诊。入院症见:腰部疼痛,活动受限。体格检查:体温38.6,呼吸20次/min,血压139/62mHg,心率100次min,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛。脊柱专科检查:1.4,5棘突及椎旁肌肉压痛阳性、叩击痛阳性,棘突旁按压不诱发双下肢的放射痛及麻木感,腰椎屈伸、侧屈、旋转活动明显受限。双下肢直腿抬高试验
2、阴性,加强试验阴性,双下肢肌力、感觉可,生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查示:血液分析:白细胞总数7.611091.,淋巴细胞总数1.1.1.1091.,红细胞总数3.51X1012/1.,血小板262X109/1.;降钙素原0.35ngm1.;血沉75mm/h;CRP53.5mg1.;细菌培养提示马耳他布鲁氏菌感染;MR1.检查提示:1.4,5椎体及椎间隙T1.像为低信号,T2像为高信号,考虑感染可能(图1.a,1.b)o患者住院期间体温监测呈现典型的波状热表现,且多在下午3点至夜晚11点发热,体温最高达4(TC,并诉有多汗,乏力,腰椎及膝关节疼痛表现。结合实验室、影像学检查及患者的临床
3、表现,可明确诊断为马耳他布鲁氏菌感染性脊柱炎。治疗给予床边隔离,左氧氟沙星氯化钠注射液300mg,静脉滴注,2次/d;注射用头抱曲松钠2g,静脉滴注,2次/d;利福平胶囊”利福平胶囊3粒,口服,1次/d;盐酸多西环素O.1g,口服,2次/d。治疗IOd后,患者体温逐渐恢复正常,腰部疼痛症状明显好转,病情稳定出院,嘱其出院后定期门诊复查。2014年6月7日,患者门诊复查,自诉腰部无明显疼痛,无发热,但MR1.提示1.4,5椎体及相应椎间盘异常信号范围较前增大,T1.W1.呈低信号,T2W1呈高信号,压脂呈高信号,考虑1.4,5感染性病变较前增大,遂收入院治疗(图1c,Id)oaCE*时MU.IK
4、I!tM.BjAMTHIBI*.9M*a*x,nVIfE1.,号!,it4eft4fUM11a&7(M入院后复查血液分析示:白细胞总数6.03109/1.,淋巴细胞总数1.101091.,红细胞总数3.75X1012/1.,血小板总数2831091.;降钙素原VO.05ngm1.;血沉59mm/h;CRP4.98mg1.;细菌培养未发现细菌。遂行腰椎穿刺活检术(图Ie),病理检查未发现细菌(图If),但布鲁氏菌血清凝集实验1:200,结合影像学检查,仍考虑为布鲁氏菌感染,治疗方案同第1次住院用药,治疗1周后患者病情稳定出院。出院后定期门诊复查,无发热、腰痛表现。讨论布鲁氏菌病是由布鲁氏菌属引起
5、的一种人畜共患的急、慢性变态反应性传染病,又称马耳他热或波状热。当布鲁氏菌侵袭椎间盘引发椎间隙感染时称为布鲁杆菌性脊柱炎。在我国本病多发于西北和东北的牧区和半农半牧区,而处在非疫区的广州则很少见,临床医生对于本病的诊断多缺乏足够的经验,容易误诊和漏诊而耽误患者治疗,造成严重的后果。因此对于本病,明确诊断尤为重要。临床医生可通过以下几方面认识本病。流行病学:本病多发于农牧地区,人通过皮肤直接接触或吸入被该菌感染的牛、羊等动物的分泌物或皮毛,生食携菌的乳肉制品等感染。本例患者无典型的流行病学接触史,自诉发病前曾在家烹饪羊肉,可能与本病的发生有一定的关系。临床表现:本病典型的临床表现为:(1)发热。
6、多为典型的波状热表现,常伴有寒战、头痛,多在午后和夜间发热。(2)乏力。患者常自觉疲乏。(3)多汗。汗多且黏稠。(4)腰痛。患者腰背部多疼痛剧烈,影响活动。Bozgeyik等报道22例布鲁氏菌性脊柱炎患者中,21例出现发热(95.4%),20例有腰背痛表现(90.9%),16例出现关节痛(72.7%),19例有出汗症状(90.9%)o本病的临床表现和脊柱结核相似,二者均有发热、汗出表现,临床极易误诊。但布鲁氏菌患者多表现为典型的波状热,而脊柱结核患者多在午后发热(37.538.5C多见),并无典型的波状热表现。此外布鲁氏菌患者汗多且黏稠,而脊柱结核患者多表现为盗汗。这些临床症状的不同可为二者的
7、鉴别提供一定的帮助。影像学检查:NaS等认为对于本病的诊断尽管X线片和CT能提供一定的信息,但主要依赖于MRI。Bozgeyik等研究发现布鲁氏菌脊柱炎在急性期受累椎体、终板、椎间盘MR1.检查T1.加权像上表现为低信号,T2加权像上表现为高信号;而在亚急性期和慢性期,受累椎体和椎间盘在T1.和T2加权图像上表现为不均一信号,信号强度和急性期T1.信号相比稍增强。本例患者MRI检查T1.加权像上表现为低信号,T2加权像上表现为高信号,这和Bozgeyik的研究一致。也有学者认为对于布鲁氏菌的诊断PET/CT也能提供一定的帮助,能够准确定位病变的位置。实验室检查:对于本病目前通用的实验室诊断标准
8、是布鲁氏杆菌血清凝集实验1:160,或者血液培养能够发现布鲁氏杆菌。虽然血培养结果阳性是诊断本病的金标准,但布鲁氏菌分离培养条件要求较高且阳性率较低,通常阳性率只有50%70%o本例患者虽然血培养结果为阳性,但是通过反复多次培养后才发现布鲁氏菌。目前常用的血清学检查方法多达16种,每种方法其敏感性和特异性均存在不足之处。Co1.menero等提出采用多样实时PCR法诊断此病比常规检验方法更加敏感,且能在4h内得出结果。也有学者认为对于此类患者进行骨髓培养,其敏感度比血培养高,且检测时间短。本例患者细菌培养发现马耳他布鲁氏菌,且布鲁氏杆菌血清凝集实验1:200,可明确诊为布鲁氏菌感染。治疗:对于
9、本病的治疗,卫生部2012年布鲁氏菌诊疗指南(试行)推荐:急性期患者一线药物为多西环素合用利福平或链霉素;二线药物为多西环素合用复方新诺明或妥布霉素,必要时可给予外科治疗。章鹏等认为对于经药物治疗无明显效果以及椎体破坏较严重、脊髓神经受压明显,或伴有较大脓肿的的患者可采取手术治疗,常采取的手术方式为病灶清除植骨融合术。布鲁氏脊柱炎的临床表现缺乏特征性,多表现为发热、腰背部疼痛,血液和生化检查多有感染征象,影像学检查也多提示为脊柱感染性疾病,易和脊柱结核等感染性疾病混淆。因此在临床工作中,对于类似病例,不能拘泥于常规思维,经抗感染、抗结核等治疗症状无明显改善者,应仔细询问患者病史,如有与牛羊等动物接触史或食用牛羊肉制品者,应高度怀疑布鲁氏菌感染。可疑病例应及时送检,血清凝集实验和血液培养结果如为阴性,应反复进行多次检测和培养,必要时可行穿刺活检术,取病变节段组织送病理检查,依据病理结果进行综合分析。布鲁氏脊柱炎的临床诊断较为困难,对于本病的诊断是一个综合分析的过程,绝不能单凭某一项检查结果或临床症状就妄下诊断,否则极易造成误诊误治。临床医生应提高对于本病的认识,正确诊断及早治疗。