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1、妇科子宫颈上皮内瘤变诊疗常规【概述】子宫颈上皮内瘤变(cervica1.intraepithe1.ia1.neop1.asia,C1.N)根据子宫颈上皮异型程度的不同可分为以下几级：CIN1：异型细胞累及子宫颈上皮层的下1/3。CIN2：异型细胞累及子宫颈上皮层的下2/3。CIN3：异型细胞，累及子宫颈上皮全层，但未突破基底膜。原位癌归入CIN3oC1.N2和CIN3为宫颈癌前病变。BeIheSda分类系统(2003年)【诊断】通常按照“三阶梯”原则对病变进行准确的诊断：即先进行宫颈细胞学检查和/或HPVDNA分型检测；若有异常则行阴道镜检查和多点活检；根据病变级别决定是否进行宫颈锥切术。但对
2、于肉眼可见高度可疑病变，可予直接行宫颈活检。一、临床表现：可以有阴道异常排液，也可无特异症状。妇科检查：肉眼可表现为各种不同程度的宫颈糜烂，也可无特殊改变。三合诊：无特殊改变。二、辅助检查：宫颈刮片细胞学检查：是CIN的重要筛查手段。包括传统宫颈刮片(PaPsmear)和液基薄层细胞涂片(1.iqUid-basedthinpreparationPapsmear)两种。筛查对象：自开始性生活半年起即可行宫颈细胞学检查。筛查频率：21-29岁：每两年查一次(1.eve1.A)；230岁：如单查宫颈细胞学，连续3年阴性：或宫颈细胞学与HPV检测结果均阴性，且没有CIN2或CIN3的病史，排除H1.V
3、感染，没有免疫抑制的情况，也可以每三年复查一次(1.eve1.A)。对于有C1.N2、C1.N3或宫颈癌治疗后的妇女，应每年一次筛查，至少持续20年(1.eVe1.B)o碘试验：有助于提高活检阳性率。阴道镜检查。宫颈活组织检查：是确诊C1.N的方法之一。宫颈管搔刮术（EndoCerViCa1.CUrettage,ECO：适于阴道镜检查不满意者（未见整个SCJ）；或宫颈活检阴性，而宫颈细胞学检查异常者，有助于确诊宫颈管病变。诊断性宫颈锥形切除术：包括宫颈环行电切术（IOOPe1.ectro-surgica1.excisionprocedure,1.EEP）与宫颈冷刀锥切术（COIdknifeco
4、nization,CKC）O其适应症为：宫颈细胞学多次阳性，阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性，ECC阴性。宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检更严重。CIN2、CIN3或ECC阳性。宫颈细胞学提示腺上皮异常。阴道镜检查或活检怀疑早期浸润癌或宫颈原位腺癌。HPVDNA检测：敏感性高，但特异性低。【鉴别诊断】需与宫颈炎、宫颈癌等鉴别。【治疗】一、CIN1的处理：大多数情况下，其组织学为1.SI1.,可观察随访，或行物理治疗。如组织学为HSI1.或更严重病变，则需行诊断性宫颈锥切术，并定期随访宫颈细胞学与HPVDNA检测。二、CIN2的处理：阴道镜检查满意的C1.N2,可行宫颈锥切术或物理治疗，但之前必
5、须行ECC。术后定期（间隔3-6个月左右）随访宫颈细胞学。三、CIN3（包括原位癌）的处理：应予宫颈锥切术，术后定期（间隔3-6个月左右）随访宫颈细胞学与HPVDNA检测，如有异常发现，予阴道镜检查。连续3次正常以后，可选择每年1-2次细胞学与HPV-DNA的检测。特定情形下可行全子宫切除术，如：1）无生育要求的中老年C1.N3者；2）无生育要求的CIN3同时合并子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫脱垂等良性病变者；3）已完成生育的CIN3,锥切切缘阳性者；4）宫颈原位腺癌；CIN2或CIN3切缘阳性的处理：可于第6个月重复细胞学检查，可加ECC。如疑有浸润病变时应行再次切除术。宫颈锥切术排除了宫颈浸润
6、癌，经充分告知病情后可行全子宫切除。特殊情况的处理：对于不满意的细胞学检查，如“细胞数太少”，需6周内复查。如有宫颈炎症者，应予以相应治疗后复查。单纯HPV（+）:如宫颈细胞学无异常，可于第12个月复查宫颈细胞学与HPVDNA检测。如持续HPV（+）而细胞学阴性，则应予以阴道镜检查。ASC-US的处理：应行HPVDNA检测，如HPV阳性，行阴道镜检查：HPV阴性，则予以6T2个月后复查细胞学。ASC-H.1.S1.1.与HS1.1.的处理：应予阴道镜检查与宫颈活检。AGC的处理：应予HPVDNA检测、阴道镜、ECC,必要时予以子宫内膜活检。对于35岁以上，或有子宫内膜癌高危因素、或有异常子宫出血者，应予阴超监测子宫内膜厚度，必要时予以分段诊刮。AIS的处理：须先行宫颈锥切术，如排除了浸润性腺癌，又无生育要求者，可行全子宫切除术。对于切缘阴性而要求保留生育者，经充分告知病情后，可予以每6个月复查细胞学ECC,直至完成生育后行全子宫切除术。妊娠妇女宫颈病变的筛查与处理：1）如行阴道镜检查，需有经验医生进行；2）妊娠期不做ECC；3）CIN的治疗一般可推迟到产后；4）对1.SI1.与ASC-US的阴道镜与细胞学检查需推迟到产后6周进行；5）仅对疑为高级别病变或浸润癌者行阴道镜与宫颈活检；6）妊娠期行宫颈细胞刷检查是安全的。容依细用学楼膏
